[DIABETE] Un caso da Oscar: Il mio piede … destro (2008)

Domanda
Come categorizzare il rischio di lesioni al piede del nostro paziente e cosa fare dal punto di vista della prevenzione?

Risposta
Utilizzando i criteri della Tabella I è possibile stabilire che MD presenta piede ad alto rischio di ulcerazione per la presenza di arteriopatia e polineuropatia periferica. MD deve essere inserito in un programma strutturato che preveda il monitoraggio e l’educazione alla prevenzione delle lesioni. Numerosi studi hanno infatti dimostrato che i programmi sulla cura del piede che comprendono l’educazione e la categorizzazione del rischio possono ridurre l’insorgenza delle lesioni del piede del 50% ¹.
I capisaldi di questo programma sono:

1. regolare ispezione ed esame del piede e della calzatura;

2. identificazione del paziente ad alto rischio;
3. educazione del paziente, della famiglia e degli operatori sanitari;
4. adozione di calzature appropriate;
5. trattamento della patologia non ulcerativa.

A tutti i pazienti diabetici dovrebbe essere garantita l’ispezione del piede almeno 1 volta all’anno e, se il rischio è maggiore, ogni 6 mesi; le calze e le calzature in uso dovrebbero essere valutate periodicamente. Dovrebbe essere raccolta l’anamnesi su pregresse lesioni, eventuali comportamenti scorretti del paziente e presenza di neuropatia e/o vasculopatia. La perdita del la sensibilità può essere effettuata tramite vari strumenti (diapason, monofilamento 10 g, puntura, ovatta, riflessi). La perdita della sensibilità tattile, valutata mediante monofilamento, è la più semplice da testare e rappresenta il miglior predittore dell’ulcera.

2° step
MD, che non si presenta al successivo controllo ambulatoriale, giunge nuovamente alla nostra attenzione il 20 marzo 2008 per la presenza, da circa 10 giorni, di ulcera laterale al piede destro; la lesione ha dimensioni di circa 1 cm x 4 cm x 1 cm di profondità senza esposizione ossea (Wagner stadio 2), fondo sanioso e flogosi perilesionale < 2 cm; viene impostata terapia antibiotica con levofloxacina 500 mg e amoxicillina/acido clavulanico 1 g x 2, terapia locale con antisettico e garza paraffinata; viene consigliato lo scarico della lesione e vengono predisposti gli accertamenti necessari per una precisa definizione diagnostica della lesione. Al successivo controllo, dopo sei giorni, oltre a una nuova lesione in sede plantare destra comunicante con quella laterale, sono presenti, da circa 48 ore, edema e arrossamento estesi alla gamba, gemizio purulento e maleodorante, iperpiressia e scompenso metabolico. Viene pertanto disposto il ricovero in divisione medica. Vengono eseguiti esami urgenti che evidenziano leucocitosi neutrofila (globuli bianchi 14.800, neutrofili 75%), aumento di VES (36), PCR (110,4) e fibrinogeno (647), aumento delle gamma globuline, creatininemia 1,2 mg/dl. Vengono eseguiti i seguenti accertamenti: tampone della lesione: positivo per Citrobacter freundii ed Enterobacter cloacae; ECD arterioso arti inferiori: a destra, aneurisma fusiforme con trombosi endoluminale incompleta dell’arteria poplitea retro-articolare, stenosi serrata a valle, vasi tibiali con flusso demodulato e non esplorabili in maniera adeguata; radiografia del piede destro: non lesioni ossee focali; ENG: rilevanti segni di polineuropatia distale sensitivo-motoria; fondo oculare: retinopatia diabetica. Durante il ricovero il paziente viene sottoposto a terapia antibiotica per via parenterale con imipenem + cilastina 500 mg x 3, debridement della necrosi, drenaggio della raccolta purulenta, medicazioni quotidiane e scarico della lesione (allettamento, sedia a rotelle). MD rifiuta l’esecuzione di esame arteriografico e di fluorangiografia; viene richiesta una valutazione psichiatrica che conferma la terapia in atto. Visto il progressivo miglioramento sistemico e locale, degli indici di flogosi e del controllo metabolico il paziente, anche per il suo rifiuto a eseguire ulteriori accertamenti, viene dimesso il 15 aprile con il consiglio di proseguire controlli ambulatoriali presso il nostro ambulatorio del piede diabetico.

Domanda
Perché non è stata posta indicazione al ricovero alla prima valutazione?

Risposta
In base alla classificazione IDSA (Infectious Diseases Society of America) (Tab. II) MD presentava una lesione con infezione lieve che poteva essere trattata e inquadrata ambulatorialmente in una struttura di 2° livello ². L’organizzazione del-l’assistenza ai pazienti con una lesione al piede dovrebbe essere strutturata su tre livelli ³:

1. livello (screening e diagnosi);

2. livello (medicazioni, piccola chirurgia, scarico delle lesioni neuropatiche plantari);

3. livello (procedure di rivascolarizzazione distali, chirurgiche ed endoluminali, interventi di chirurgia ortopedica sia d’urgenza che di elezione).

È indicato il ricorso al ricovero ospedaliero urgente in tutti i pazienti che presentino uno dei seguenti quadri clinici:

• ischemia critica;

• infezione grave.

Al secondo accesso MD presentava un quadro clinico di sospetta infezione severa e per tale motivo è stato ricoverato.

Domanda
Cosa fare durante il ricovero?

Risposta
Entro 24 ore dall’evidenza di ulcera o infezione a carico del piede è utile richiedere la consulenza di un team multidisciplinare esperto nella cura del piede, al fine di mettere in atto le seguenti azioni ³:

• trattamento in urgenza delle infezioni severe (flemmone, gangrena, fascite necrotizzante);

• appropriata gestione dell’ulcera, sbrigliamento, trattamento chirurgico dell’osteomielite, medicazione;
• avvio della terapia antibiotica sistemica (spesso di lunga durata) per le celluliti o le infezioni ossee;
• scarico delle lesioni;
• studio e trattamento dell’insufficienza arteriosa;
• studio radiologico (tradizionale e RMN), eventuale biopsia ossea in caso di sospetta osteomielite,
• ottimizzazione del compenso glicemico.

3° step
MD riprende i controlli ambulatoriali due giorni dopo la dimissione, prosegue con la terapia in atto al momento del ricovero e con terapia antibiotica per via orale levofloxacina 500 mg/die. Viene programmata una valutazione per eseguire esame angiografico ed eventuale rivascolarizzazione endovascolare; MD viene inviato dal tecnico ortopedico per il confezionamento di un gambaletto removibile per lo scarico del piede. Agli inizi di maggio MD viene ricoverato per eseguire angiografia dell’arto inferiore destro che evidenzia un aneurisma trombizzato a livello dell’arteria poplitea associata a stenosi sub-occlusiva dell’arteria poplitea e peroniera nonché dell’arteria tibiale posteriore ed estesa occlusione dell’arteria tibiale anteriore. Vengono eseguite trombolisi regionale della lesione trombotica e successivamente rivascolarizzazione mediante angioplastica delle lesioni stenosanti delle arterie poplitea-peroniera e tibiale posteriore. Dopo circa una settimana MD ha in uso il gambaletto per lo scarico; le lesioni sono ancora profonde, ma deterse e sanguinanti. A metà giugno la lesione laterale è guarita, mentre la plantare appare in progressivo miglioramento, detersa e superficiale; gli indici di flogosi si sono normalizzati e per tale motivo si sospende la terapia antibiotica. La completa guarigione e l’inizio del follow-up avvengono a metà agosto, dopo circa 5 mesi dal primo controllo. All’ultimo controllo di follow-up circa un mese fa non vi è comparsa di lesioni né ulcerative, né preulcerative.

Domanda
Quando dobbiamo dare l’indicazione alla rivascolarizzazione periferica e come effettuare lo scarico della lesione?

Risposta
Il paziente vasculopatico con ulcera deve essere indirizzato a procedure di rivascolarizzazione distali chirurgiche ed endoluminali, sia di urgenza, sia di elezione ¹. Nel trattamento dell’ulcera neuropatica plantare, in assenza di ischemia (TcPO2 > 30 mmHg), è indicato l’uso di un apparecchio deambulatorio di scarico in gesso o fibra di vetro.

Rivascolarizzazione
La ricostruzione delle arterie può essere realizzata attraverso tecniche chirurgiche quali il by-pass o, più raramente, la trombo- endoarterectomia o con una metodica endovascolare, tipicamente la dilatazione di un palloncino: l’angioplastica percutanea transluminale ¹. La vasculopatia periferica nel paziente diabetico, responsabile dell’ischemia critica e dell’ulcera ischemica, è caratterizzata da lesioni aterosclerotiche sottopoplitee, diffuse, occlusive, di lunghezza frequentemente > 10 cm e da depressione dello sviluppo e formazione dei collaterali che richiede, nella maggior parte dei casi, il ristabilimento di flusso diretto al piede. I risultati del trattamento mediante angioplastica in diabetici portatori di ischemia critica e lesioni ulcerative hanno dimostrato che il salvataggio d’arto a 5 anni è dell’88%, con un’incidenza di amputazione maggiore che varia dall’1,6 al 4% ⁴. Il processo decisionale circa la rivascolarizzazione del piede diabetico ischemico assume particolare importanza alla luce di risultati clinici sull’uso dell’angioplastica, allo scopo di evitare la perdita degli arti. L’angioplastica, rispetto al by pass distale, si dimostra più applicabile (in circa il 90% dei soggetti selezionati solo su base clinica), è molto meno invasiva, ha un’incidenza di complicazioni gravi molto bassa, è ripetibile in caso di insuccesso o recidiva e lascia quasi sempre intatte le possibilità di eseguire una successiva rivascolarizzazione chirurgica in caso di insuccesso ⁴.

Riduzione del carico
Una volta formatasi un’ulcera, questa non potrà guarire (anche se l’apporto circolatorio è adeguato) fintanto che non viene rimosso il carico meccanico. Ai pazienti che presentano un’ulcera del piede non dovrebbe essere concesso di camminare senza che si intervenga per alleviare il carico. L’approccio per ridurre il carico consiste nel riposo a letto (nei casi più gravi), nell’utilizzo di stampelle o di una sedia a rotelle.
La riduzione del carico pressorio sulle lesioni plantari può essere effettuato anche con ¹:

• calzature curative;

• plantari/ortesi;
• gessi a contatto totale/stivaletti in resine polimeriche.

Speciali apparecchi come gambaletti gessati a contatto totale, stivaletti in resine polimeriche, stivaletti pneumatici sono estremamente efficaci e permettono una buona deambulazione. Tuttavia, questi apparecchi devono essere impiegati con precauzione da uno staff esperto a causa del rischio di provocare nuove lesioni ulcerative. Le lesioni della parte anteriore del piede possono essere sottoposte a scarico grazie alla confezione di apparecchi, come per esempio le “mezze scarpe o talus” o i “sandali con tacco”, che consentono di camminare solo sulla parte posteriore del piede.

Conclusioni
Il piede diabetico rappresenta la prima causa di amputazione non traumatica degli arti ed è un frequente motivo di ricovero in ospedale per il paziente diabetico ¹. Le evidenze scientifiche hanno dimostrato che lo screening per il piede diabetico è in grado di ridurre il rischio di amputazioni maggiori ^{1 5 6}. Sono fattori di rischio per il piede diabetico le complicanze micro e macroangiopatiche, le deformità, la perdita delle sensibilità, le alterazioni cutanee, le pregresse ulcere o amputazioni ^{1 6-8}, lo status sociale, l’età, il ridotto visus.
L’educazione, parte integrante della prevenzione, dovrebbe essere semplice e ripetitiva, mirata sia al personale sanitario che ai pazienti e dovrebbe far parte di un programma globale di cura del piede ed essere un lavoro di gruppo, sia sul territorio che in ambiente ospedaliero. Idealmente questo gruppo dovrebbe comprendere sia l’assistenza di base che quella specialistica ospedaliera. Se l’organizzazione ospedaliera è indispensabile nelle fasi acute, altrettanto importante appare la costituzione di una rete di collaborazione (gestione integrata) con il territorio (Medico di Medicina Generale, assistenza domiciliare, associazioni di volontariato) per seguire nel tempo il paziente, sorvegliare l’evoluzione delle complicanze e prevenire possibili recidive.
In conclusione le strutture dedicate dovrebbero provvedere a ¹:

• educazione del paziente, dei medici curanti e dei componenti dello staff, sia in ospedale che ambulatorialmente;

• individuazione dei soggetti a rischio, utilizzando semplici metodiche metodiche cliniche che consentano la quantificazione del rischio stesso;

• utilizzo di un trattamento podologico adeguato, calzature idonee e interventi vascolari e ortopedici;

• trattamento sollecito ed efficace dei problemi acuti.

Bibliografia

1. Gruppo di studio Inter-associativo “Piede Diabetico” della Società Italiana di Diabetologia e della Associazione Medici Diabetologi. Documento di consenso internazionale sul piede diabetico. Seconda edizione italiana, 2005.
2. Lavery LA, Armstrong DG, Murdoch DP, Peters EJ, Lipsky BA. Validation of the Infectious Diseases Society of America’s diabetic foot infection classification system. Clin Infect Dis 2007;44:562-5.
3. ADM-SID. Diabete Italia standard italiani per la cura del diabete mellito. Linee-guida e raccomandazioni 2007.
4. Graziani L. Angioplastica nel paziente diabetico. G It Diabetol Metab 2008;28:147-53.
5. American Diabetes Association. Consensus development conference on diabetic foot wound care. Diabetes Care 1999;22:1354-60.
6. Canadian Diabetes Association. Clinical practice cuidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2003;27(Suppl 2):S21-3.
7. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2006;29(Suppl 1):S4-42.
8. Global guideline for type 2 diabetes: recommendations for standard, comprehensive, and minimal care. IDF: Clinical Guidelines Task Force. Guidelines Diabet Med 2006;23:579-93.