Aspirina in prevenzione primaria nei pazienti diabetici

2. Come si possono conciliare i risultati dei diversi trials di prevenzione primaria
A tale scopo si sono considerate le metanalisi esistenti e con i dati aggiornati si sono preparate nuove metanalisi. L’Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration (10) ha pubblicato una matenalisi di 6 studi che hanno arruolato 95.000 pazienti di cui 4.000 diabetici in cui l’aspirina ha ridotto il rischio di eventi cardiovascolari del 12% (RR 0.88, 95% CI 0.82 to 0.94) con una riduzione più marcata per l’infarto del miocardio (RR 0.77, 95% CI 0.67 to 0.89); tali effetti erano presenti solo nei maschi (RR 0.77, 95% CI 0.67 a 0.89). Per lo stroke la metanalisi condotta dal gruppo di ricerca dell’ ADA ,AHA e ACC ha dimostrato una riduzione del rischio del 15% (RR 0.85, 95% CI 0.66 a 1.11) che non ha raggiunto la significatività statistica; gli stessi risultati sono stati ottenuti dalla metanalisi di De Berardis (11) e da quella di Zhang (12). In conclusione l’aspirina pare ridurre lievemente sia l’IMA sia lo stroke nei pazienti diabetici ma questi risultati non possono essere considerati definitivi sia per il basso numero di eventi che si sono verificati sia perché la maggior parte dei dati provengono da studi condotti sulla popolazione generale. La differenza di eventi osservata nei diversi sessi richiede ulteriori conferme

3. Quali sono i rischi legati all’uso dell’aspirina: sono diversi nei diabetici ?
Il rischio principale dell’aspirina è rappresentato dalle emorragie sia intra sia extracraniche in particolare digestive; considerando i dati di prevenzione primaria e secondaria il rischio di uno stroke emorragico nei pazienti che assumono basse dosi di aspirina, è di 1/10.000 pazienti/anno. Il rischio di emorragie digestive è invece aumentato del 55% nei diabetici (RR 1.55, 95% CI 1.13 a 2.14) (10) in particolare i pazienti più anziani sono a rischio maggiore con una frequenza variabile da 1 a 10/1.000 (13); anche se l’uso dei PPI riduce il rischio di sanguinamenti digestivi non è ancora chiaro se essi risultino vantaggiosi da un punto di vista del rapporto costo/efficacia e quindi se ne possa consigliare il loro uso routinariamente

4. Cosa si sa sui dosaggi raccomandati e sui loro range
I dosaggi ottimali non sono stati chiaramente accertati; le dosi usate variavano da 50 a 650 mg ma pare che i vantaggi ottenuti con le dosi più basse (75-162 mg/die) siano uguali a quelli ottenuti con le dosi maggiori e maggiori di quelli ottenuti con le dosi minori (10); anche se è stata dimostrata una maggiore resistenza all’aspirina nei diabetici questa al momento non è considerata un motivo sufficiente per raccomandare dosi maggiori (14)

5. Come possono essere valutati i rischi e i benefici del suo uso nei diabetici
Sulla base dei dati attualmente disponibili la riduzione del rischio è modesta circa 10% mentre il rischio di emorragia può essere anche maggiore di 1-5/1.000; nei pazienti con rischio cardiovascolare > dell’1% annuo il numero di eventi cardiovascolari evitati è = a quello dei sanguinamenti indotti. Gli effetti dell’aspirina sulla prevenzione primaria di eventi cv nei diabetici non è chiaro, in genere il suo effetto è modesto.

6. Quali prospettive per il futuro
Due studi sono in corso specificatamente su pazienti diabetici; uno studio Italiano (Aspirin and Simvastatin Combination for Cardiovascular Events Prevention Trial in Diabetes (ACCEPT-D) (15) che arruolerà 5.170 diabetici di età > 50 anni che assumono anche simvastatina ed un secondo inglese (A Study of Cardiovascular Events in Diabetes (ASCEND) (16) si tratta di uno studio controllato in doppio cieco vs placebo con un disegno fattoriale 2×2 su pazienti diabetici di tipo 1 e 2 di età <40 anni che prevede anche la somministrazione di acidi grassi omega 3. E’ possibile che malgrado questi nuovi studi le evidenze sull’utilità dell’aspirina non siano ancora conclusive in particolare per alcuni sottogruppi (chi assume statine, le donne, i diabetici di tipo 1). Inoltre potrebbe essere utile definire test per valutare la reattività delle piastrine e quindi la risposta alla terapia antipiastrinica permettendo una più precisa definizione della dose utile.

Bibliografia

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