Risultati delle ricerche biblografiche sullo Stroke

STROKE GUIDELINES – RICERCA BIBLIOGRAFICA
ACCESSO 6 LUGLIO 2008

By Alessandro Battaggia & Saffi Ettore Giustini
Comitato Nazionale Clinical Governance SIMG

Abbiamo consultato sei importanti database di Linee Guida utilizzando la parola chiave ‘stroke’ in free-text.
Le linee guida dovevano:

• Riguardare il management dei pazienti affetti da stroke
• Essere pubblicate tra il 2000 e il 2008
• Essere recuperabili ‘free’
• Essere recuperabili in full text

I risultati della ricerca sono illustrati nella tabella 2.

Abbiamo successivamente operato una prima scrematura dei documenti reperiti attraverso un filtro rapido che analizza in modo quantitativo il soddisfacimento di tre item di qualità per una linea guida EBM (Caratteristiche del gruppo di progetto, caratteristiche della ricerca bibliografica, Grading) [1, 2]. Il range di tutti i possibili punteggi va da 0 a 9 per ciascuna linea guida (in quanto può essere compreso da 0 a 3 per ogni item) . Per ciascuno degli item a cui è stato attribuito il punteggio massimo (3) può inoltre essere attribuito il segno + se soddisfa anche un plusvalore di qualità. La tabella 2 illustra per ogni item e per ciascuna linea guida la media dei punteggi attribuiti da due revis0ori e la somma dei segni + eventualmente attribuiti da ciascun revisore

La Linea Guida che ha ottenuto il maggior punteggio (7,5+) è la numero 1. Abbiamo per completezza eseguito una ulteriore valutazione di qualità su questo documento utilizzando il filtro Agree [3] (vedi oltre) Bibliografia
[1] Grilli, R., N. Magrini, et al. (2000). “Practice guidelines developed by specialty societies: the need for a critical appraisal.” Lancet 355(9198): 103-6.
[2] Battaggia, A et al (gruppo EQM) Capitolo <Linee Guida per la prevenzione cardiovascolare> nel libro <Prevenzione Cardiovascolare in Medicina Generale> Hippocrates - Milano- 2005 ISBN 88-89297-14-X
[3] AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation - AGREE instrument EU BIOMED 2 Programme –Sept. 2001

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MANAGEMENT OF PATIENTS WITH STROKE 2002
(revisione: 2006)

Scottish Intercollegiate Guideline Network
http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_bp/index.htm

Critical Appraisal

By Alessandro Battaggia & Saffi Ettore Giustini
Comitato Nazionale Clinical Governance SIMG

Obiettivo preciso della linea guida è assistere singoli medici e/o teams di cure primarie e/o dipartimenti ospedalieri nell’ ottimizzare gli interventi connessi al management dei pazienti colpiti da stroke (riassunti in: interventi pertinenti aspetti generali , interventi connessi a programmi di riabilitazione, modalità di gestione delle complicanze della malattia, organizzazione di dimissioni protette) . Particolare attenzione è stata riposta dagli autori agli scenari potenzialmente emergenti entro i primi 12 mesi dall’ evento vascolare. Il team che ha prodotto la linea guida è multidisciplinare e comprende medici geriatri, figure laiche come rappresentanti di associazioni di pazienti, specialisti cardiologi, specialisti neurologi, infermieri, rappresentanti dei care givers, assistenti sociali, metodologi, fisiatri, fisioterapisti, logopedisti, medici di medicina generale, psicologi. Il team non comprende peraltro amministratori ed economisti. La linea guida ha molto valorizzato il punto di vista del paziente in quanto dedica un capitolo intero agli argomenti che dovranno essere discussi dagli operatori sanitari con i pazienti per condividere strategie comuni. Nella sezione 7.5 la linea guida fornisce anche un elenco delle organizzazioni che possono fornire supporto e informazioni ai pazienti e ai loro care givers. La ricerca bibliografica delle evidenze a sostegno delle singole raccomandazioni è stata condotta solo sui database della Cochrane Collaboration , con particolare attenzione alle revisioni sistematiche prodotte direttamente dagli esperti Cochrane e ai trial randomizzati e controllati reperibili negli archivi del Cochrane Stroke Group. Questa scelta ha sicuramente premiato la qualità dele evidenze utilizzate per assemblare la Linea Guida ma non ha tenuto conto dell’ esistenza di pubblicazioni originali potenzialmente non recensite dalla Cochrane Collaboration e/o di revisioni sistematiche prodotte da esperti non-Cochrane: in questo senso la sistematicità della ricerca delle evidenze non può considerarsi esaustiva. Gli autori non descrivono i metodi utilizzati per estrarre il consenso entro il pool né i metodi utilizzati per consultare gli esperti esterni. In ogni caso il documento, dopo una prima stesura in draft pubblicata anche sul sito web della SIGN, è stato emendato in seguito a un meeting che si è svolto il 14 maggio 2001 e che ha coinvolto 180 rappresentanti delle discipline maggiormente coinvolte nella gestione di questi pazienti. La linea guida fornisce un elenco degli specialisti che hanno collaborato alle revisioni del documento iniziale (sezione 9.4.2). Il controllo finale della qualità della linee guida è stato effettuato dal gruppo editoriale SING, i cui componenti vengono elencati nel paragrafo 9.4.3. Il sistema di grading adottato dagli autori prevede la definizione di livelli di evidenza della letteratura a sostegno (in ordine decrescente da 1 ++ a 4) e di un livello di forza delle singole raccomandazioni basato essenzialmente sul livello di evidenza della letteratura ma che ha anche valorizzato la consistenza dei risultati pubblicati e la loro trasferibilità ai setting di normale operatività. La linea guida, prodotta nel 2002, aveva previsto un aggiornamento nel 2006 , di fatto effettuato e disponibile sul sito SIGN . Gli autori si erano proposti di pubblicare con tempestività ogni novità emersa in seguito all’ aggiornamento delle evidenze disponibili. Il documento è diviso in 5 sezioni principali (Modalità organizzative dei Servizi, Principi generali della riabilitazione, Management di specifiche condizioni e strategie preventive, Dimissioni protette, Ruolo dei team multidisciplinari. Scopo fondamentale (pagina 2) è fornire indirizzi di coordinamento alle varie Strutture implicate nella gestione del paziente colpito da stroke. Ciascuna sezione è divisa in capitoli e per ciascun capitolo esiste una serie di raccomandazioni. Ogni raccomandazione è preceduta da un razionale, con i rispettivi riferimenti bibliografici; è accompagnata dal proprio livello di forza ed è commentata attraverso un’ analisi della letteratura a sostegno, per la quale vengono indicati i livelli di evidenza. Le raccomandazioni sono specifiche, senza rischio di ambiguità, e a volte sono accompagnate da una valutazione quantitativa della efficacia degli interventi (attraverso i loro NNT). Il documento non identifica in modo esplicito le raccomandazioni chiave, ma il lettore è ugualmente aiutato dalla divisione delle singole sezioni in capitoli (ciascun capitolo affronta singoil problemi più o meno rilevanti nel management del paziente affetto da stroke, e la linea guida può essere pertanto consultata con precisione e rapidità). Il documento è ampiamente corredato di materiale utile alla implementazione delle raccomandazioni; un capitolo apposito (il numero 8) è dedicato all’ implementazione e all’audit e altri ausili sono disponibili nelle appendici 1 e 2. Nel capitolo 8 gli autori hanno proposto alcuni indicatori utilizzabili per verificare la implementazione delle raccomandazioni al setting operativo.

Conclusioni
Le linee guida SIGN è un documento agile da consultare perché caratterizzato da un formato impeccabile. Il lettore può identificare con facilità gli argomenti di proprio interesse attraverso i titoli dei capitoli in cui sono state divise le varie sezioni, elencati in modo molto utile alla pratica consultazione. Ogni raccomandazione è accompagnata da un razionale e da precisi riferimenti bibliografici, che vengono sempre commentati in modo esaustivo. Il sistema di grading utilizzato dalla SIGN esplicita con chiarezza il livello di forza delle singole raccomandazioni e la qualità della letteratura a sostegno. Nonostante questi pregi la linea guida non è frutto di una revisione sistematica della letteratura ma piuttosto di una sintesi di evidenze già selezionate dalla Cochrane Collaboration. Pertanto il documento può non aver tenuto conto di dati non recuperabili attraverso gli archivi della Cochrane Library. Nonostante questo limite, che riteniamo metodologicamente importante, raccomandiamo l’ adozione di questa linea guida se non altro per la garanzia di qualità del materiale Cochrane su cui essenzialmente si basa.