Area Cardiovascolare [Numero 2 - Articolo 5. Maggio 2006] ACE inibitori in pazienti con malattia coronarica e assenza di scompenso cardiaco o di disfunzione sistolica ventricolare sinistra. Una revisione di trial randomizzati controllati a lungo termine. |  |
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Sintesi dello Studio Rilevanza per la pratica quotidiana e conclusioni del revisore Conclusioni del revisore
Sintesi dello Studio
Razionale: Gli ACE inibitori sono farmaci di efficacia dimostrata nei soggetti con scompenso cardiaco o cardiopatia coronarica e concomitante disfunzione ventricolare sinistra; nei pazienti con cardiopatia coronarica senza scompenso cardiaco o disfunzione ventricolare sinistra, invece, i dati riferiti alla loro efficacia sono controversi. Per questo motivo è stata realizzata una meta-analisi rivolta a valutare lefficacia della terapia con ACE inibitori in questa ultima categoria di pazienti valutando la mortalità totale, la mortalità cardiovascolare, linsorgenza di IMA e stroke, e altri end points di secondo livello, quali la rivascolarizzazione miocardica, lospedalizzazione per angina o scompenso cardiaco, e lo sviluppo di diabete mellito.
Metodi: sono stati esaminati RCT con un follow up di almeno di 2 anni focalizzati su pazienti portatori di cardiopatia coronarica senza segni o sintomi di scompenso cardiaco o senza disfunzione ventricolare sinistra documentata. Tutti questi trials avevano lobiettivo di determinare se gli ACE inibitori possono interferire con linsorgenza e levoluzione della malattia aterosclerotica. Sono stati identificati 5 trials che avevano arruolato solo pazienti con cardiopatia coronarica documentata, un trial che aveva arruolato pazienti con cardiopatia coronarica (80%) o pazienti con diabete mellito e almeno un altro fattore di rischio CV, e un ultimo trial che aveva arruolato pazienti con cardiopatia coronarica (68%), claudicatio intermittens o pregressi TIA. I 7 trials selezionati includevano 33960 pazienti osservati in follow up per un periodo medio di 4,4 anni.
Risultati: nel gruppo di pazienti si è riscontrata una riduzione statisticamente rilevante della mortalità totale, della mortalità CV, dellinfarto miocardico e dello stroke, così come è risultata ridotta lincidenza di altri end points: arresto cardiaco, rivascolarizzazione coronarica, ospedalizzazione per angina e scompenso cardiaco, e insorgenza di diabete mellito.
La patologia coronarica è una delle principali cause di morte e di invalidità, che ogni anni provoca migliaia di eventi fatali e non fatali in Italia. La gestione di questa patologia è in larga parte affidata al medico di MG. I dati a nostra disposizione mostrano come sia possibile migliorare la prognosi dei pazienti affetti da patologia coronarica, ottimizzando le misure non farmacologiche e farmacologiche.
Dimensioni del problema: E noto che le malattie cardiovascolari nei paesi occidentali rappresentano la prima causa di morte, e che la coronaropatia è la malattia cardiovascolare più frequente, con una prevalenza del 5-8% nei soggetti adulti. Sappiamo anche che lincidenza dei decessi aumenta con letà ed è più elevata negli uomini fino a 55 anni, mentre successivamente si assiste ad un incremento del tasso di mortalità nelle donne che dalletà di 70-75 presentano una probabilità di eventi fatali superiore a quella degli uomini di pari età. Per ciò che riguarda gli eventi non fatali, la grave disabilità che ne risulta e le notevoli spese assistenziali e previdenziali, pongono la malattia coronarica in una posizione di notevole importanza che richiede un notevole impegno e competenza da parte dei medici, e una adeguata allocazione di risorse da parte di istituzioni ed enti preposti.
Il ruolo del MMG: Il MMG riveste un ruolo centrale nella diagnosi di malattia coronarica e nella sua gestione che può essere riassunto nei seguenti compiti specifici e non demandabili:
- stratificazione del rischio
- interventi sui FR modificabili con counselling atto a modificare gli stili di vita e con adeguato utilizzo di farmaci
- impostazione della terapia delle complicanze e dei danni dorgano, da solo o in integrazione con lo specialista.
Il MMG ha un ruolo importante nella prevenzione secondaria della patologia coronarica, per cui i risultati di questo studio possono essere un utile complemento alle conoscenze specifiche.
I pazienti esaminati negli studi hanno caratteristiche analoghe a quelle dei nostri pazienti, per cui i risultati sono generalizzabili alla nostra pratica.
I risultati sostengono la raccomandazione, già presente in varie LG, riutilizzare gli ACE-inibitori nella prevenzione secondaria post infarto.
Il MMG è in grado di implementare questa raccomandazione nei soggetti con infarto (utilizzando preferenzialmente ACE inibitori) ipertesi e non ipertesi ed ha le competenze per la gestione corretta di questi farmaci (monitoraggio PA, K, funzione renale, ecc.)
Conclusioni del revisore
Lo studio deve considerarsi valido e i suoi risultati possono essere applicati alla pratica clinica. Contiene un indicazione terapeutica precisa in una popolazione di pazienti ben individuabile. Nellattività clinica quotidiana, si presuppone ovviamente di rivedere i pazienti infartuati (cosa fattibile per lesiguo numero nella popolazione di assistiti di ogni MMG), e di valutare luso di ACE inibitori in questi soggetti. In caso di problemi riguardanti dosaggi, sicurezza e monitoraggio è possibile consultare lapposito documento nella pagina dei supporti professionali del sito www.simg.it/areacv
