Area Dolore – Cure Palliative [Numero 39 - Articolo 2, Luglio 2009] Efficacia delle associazioni Ossicodone/Paracetamolo e Codeina/Paracetamolo confrontate con terapie convenzionali nelle donne anziane con dolore persistente moderato/severo correlato ad osteoartrosi |  |
Titolo originale: Efficacy of oxycodone/acetaminophen and codeine/acetaminophen vs. conventional therapy in elderly women with persistent, moderate to severe osteoarthritis-related pain
Autori: Laura Corsinovi, Elisa Martinelli, Gianfranco Fonte, Marco Astengo, Alessandro Sona, Antonia Gatti, Massimiliano Massaia, Mario Bo, Mauro Zanocchi, Giuliana Michelis, Gianluca Isaia, Mario Molaschi.
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Archives of Gerontology and Geriatrics - 19 January 2009 (10.1016/j.archger.2008.12.003)
Recensione a cura di: Renato Seller
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Parole chiave: artrosi, codeina/paracetamolo, dolore non oncologico, oppioidi, ossiicodone/paracetamolo
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Introduzione
Il dolore è una situazione molto frequente nei pazienti anziani; secondo alcuni studi è presente in forma persistente tra il 50% e l80% degli individui di età avanzata. La malattia artrosica risulta essere una delle cause più comuni di dolore e di limitazioni funzionali in questi pazienti. I farmaci più utilizzati nella terapia del dolore cronico non oncologico, che comprende il dolore osteoarticolare, sono gli antinfiammatori non steroidei (FANS) notoriamente associati ad alto rischio di effetti avversi, particolarmente frequenti nei pazienti anziani e pertanto non raccomandati per terapie di lunga durata. Inoltre recenti osservazioni inerenti effetti avversi sullapparato cardiovascolare dei FANS anche COX 2 selettivi riducono le condizioni nelle quali un loro uso prolungato può essere considerato appropriato. Limpiego di oppioidi nel trattamento del dolore oncologico è largamente accettato mentre in nel dolore cronico non oncologico è ancora dibattuto. Numerosi recenti studi hanno dimostrato che limpiego di ossicodone e di codeina è risultato efficace nella riduzione del dolore da osteoartrosi nei pazienti adulti. Molte attuali linee-guida raccomandano limpiego di oppioidi nel dolore cronico non oncologico quando le terapie convenzionali non risultano efficaci ed in assenza di controindicazioni. Inoltre lAmerican College of Reumatology consiglia la terapia con oppioidi quando altre terapie sono risultate inadeguate nel loro effetto antalgico. Sebbene il dolore cronico non oncologico sia estremamente frequente nei pazienti più anziani, questi risultano molto poco rappresentati negli studi inerenti limpiego di oppioidi. Questo studio indaga su sicurezza ed efficacia di due associazioni terapeutiche contenenti oppioidi rispetto a terapie convenzionali non oppioidi in donne anziane affette da dolore cronico da osteoartrosi da moderato a severo in cui precedenti trattamenti risultavano non soddisfacenti.
Metodologia e caratteristiche dei pazienti
Lo studio, della durata di 6 settimane, è stato condotto presso tre strutture assistenziali per anziani di Torino tra il gennaio ed il giugno 2007. Le pazienti reclutate nello studio erano tutte di sesso femminile di età dai 65 anni in poi, affette da osteoartrosi associata a dolore persistente di moderata o severa entità (punteggio superiore a 4 nella scala numerica NRS) nonostante lassunzione di terapie convenzionali con farmaci non oppioidi; criteri di esclusione furono la presenza di neoplasie, l insufficienza respiratoria, cardiaca, epatica, renale (clearance della creatinina < 30 ml/min), allergie ai farmaci impiegati nello studio, utilizzo di oppioidi, alterazioni cognitive (MMSE < 24), ulcera gastrica o duodenale attiva, malattie infiammatorie intestinali e disordini della coagulazione. In occasione della visita iniziale, prima della randomizzazione, venne raccolta una completa anamnesi anche farmacologica, venne eseguito un accurato esame obiettivo ed un controllo della saturazione dellossigeno. Dopo un periodo di 2 settimane di wash-out furono valutati i valori di partenza delle seguenti variabili: intensità media del dolore nellultima settimana (MeP: mean pain) a riposo ( PR pain at rest), e durante il movimento ( PM: pain in movement) utilizzando la scala di valutazione numerica NRS da 0 a 10 validata per la misurazione dellintensità del dolore cronico non oncologico nei pazienti anziani. Per la valutazione dellintensità di disordini depressivi venne impiegato il BDI-II (Beck Depression Inventory-II), questionario composto da ventuno domande in linea con il DSM IV e validato nei pazienti anziani affetti da dolore cronico; ad ogni risposta è assegnato un punteggio da 0 a 3 con un punteggio totale variabile da 0 (nessun grado di depressione) a 63 ( grado massimo di depressione). Lo stato funzionale è stato valutato mediante ADL ( Activity of daily living), metodologia già impiegata per valutare le implicazioni funzionali del dolore cronico negli anziani. Lo stato cognitivo venne esplorato mediante il MMSE test ( Mini Mental State evalutation), nel quale i punteggi più bassi indicano un maggior deficit cognitivo. Le pazienti eleggibili per lo studio furono randomizzate per lassunzione dei seguenti trattamenti: - ossicodone + paracetamolo ( O/A )a rilascio immediato - codeina + paracetamolo ( C/A) a rilascio immediato - terapia convenzionale quale paracetamolo, antinfiammatori non steroidei (FANS), inibitori delle COX-2 anche in associazione ai FANS. Nel gruppo sottoposto a trattamento con ossicodone/paracetamolo il dosaggio iniziale fu 5mg/500mg ogni 12 ore mentre in quello sottoposto a codeina/paracetamolo fu 30mg/500mg ogni 8 ore. Lassunzione di altri farmaci quali antidepressivi o tranquillanti precedentemente assunti in maniera stabile da più di tre settimane venne continuata allo stesso dosaggio. Come da principi di buona pratica clinica le pazienti furono sottoposte settimanalmente ad esame clinico completo, ossimetria, valutazione dellentità del dolore, titolazione della terapia analgesica, accurata indagine inerente effetti avversi legati alla terapia antalgica in base alla quale veniva deciso se sospenderla o meno. Al termine dello studio vennero rivalutati tutti i parametri iniziali consideratiRisultati
Delle 242 pazienti eleggibili in base al quadro clinico, 88 furono escluse (44 per controindicazioni ai vari tipi di terapie, 30 in quanto non rientravano nei criteri di inclusione dello studio, 14 per rifiuto di partecipare allo studio). Vennero quindi sottoposte a randomizzazione 154 pazienti e divise in tre gruppi; - a 52 pazienti venne somministrata associazione di ossicodone/paracetamolo ad un dosaggio giornaliero compreso tra 10/650 mg e20/1300 mg. 10 pazienti sospesero tale terapia ( 4 per eventi avversi, 2 per assenza di consenso, 2 per altri motivi). 42 pazienti completarono il trattamento - a 52 pazienti venne somministrata associazione di codeina/paracetamolo ad un dosaggio giornaliero compreso tra 90/1500 mg e 120/2000 mg. 16 pazienti sospesero tale terapia (10 per eventi avversi, 2 per mancanza di efficacia, 2 per assenza di consenso) 36 pazienti completarono il trattamento - a 50 pazienti venne somministrata terapia giornaliera convenzionale ( paracetamolo 1 2 g, ibuprofen 400-1200 mg, naprossene 500-100 mg, diclofenac 50 150 mg, celecoxib 200 400 mg). 17 pazienti sospesero tale terapia (12 per eventi avversi, 4 per mancanza di efficacia, 2 per assenza di consenso). 33 pazienti completarono il trattamento Allinizio dello studio le caratteristiche dei tre gruppi di pazienti (età, media dei punteggi del dolore nellultima settimana, gravità del dolore a riposo o durante il movimento, sintomatologia depressiva, alterazioni cognitive), non presentavano differenze significative. Al termine dello studio i punteggi relativi allentità del dolore risultarono significativamente più bassi nelle pazienti trattate con ossicodone/paracetamolo e codeina/paracetamolo rispetto a quelle trattate con terapia convenzionale. I trattamenti con ossicodone e codeina associati a paracetamolo risultarono associati ad una significativa maggiore riduzione della media dei punteggi del dolore nellultima settimana, della gravità del dolore a riposo e durante il movimento, rispetto alla terapia convenzionale che mostrò comunque una sua efficacia. La riduzione del punteggio medio del dolore nellultima settimana alla fine dello studio rispetto al valore di base fu di 4,3 nelle pazienti trattate con ossicodone/paracetamolo, 3,9 in quelle trattate con codeina/paracetamolo e 2,1 in quelle trattate con terapia convenzionale. La riduzione del punteggio del dolore a riposo rispetto alla situazione di base risultò di 3 punti nelle pazienti trattate con ossicodone/paracetamolo, 2,5 in quelle trattate con codeina/paracetamolo e 1,2 in quelle trattate con terapia convenzionale. La riduzione del punteggio del dolore al movimento rispetto alla situazione di base risultò di 4,4 punti nelle pazienti trattate con ossicodone/paracetamolo, 3,8 in quelle trattate con codeina/paracetamolo e 2,1 in quelle trattate con terapia convenzionale. Alla fine dello studio, rispetto alle condizioni di partenza, le pazienti trattate con ossicodone/paracetamolo e con codeina/paracetamolo mostrarono minor sintomatologia depressiva e maggiore miglioramento funzionale rispetto a quelle trattate con terapia convenzionale. I più frequenti effetti collaterali responsabili della sospensione dei trattamenti furono nausea, vomito e sonnolenza nelle pazienti che assunsero terapia con oppioidi e paracetamolo e dispepsia e peggioramento della funzione renale nelle pazienti che assunsero terapia convenzionale. Il dosaggio medio giornaliero alla fine dello studio fu 16 mg di ossicodone/900 mg di paracetamolo, 115 mg di codeina/1916 mg di paracetamolo nei rispettivi gruppi. Nel gruppo trattato con terapia convenzionale i farmaci più impiegati furono paracetamolo (5 pazienti), inibitori delle COX 2 ( 20 pazienti), FANS (20 pazienti) associazione COX2 inibitori e paracetamolo (5 pazienti)
Il dolore è una situazione molto frequente nei pazienti anziani; secondo alcuni studi è presente in forma persistente tra il 50% e l80% degli individui di età avanzata. La malattia artrosica risulta essere una delle cause più comuni di dolore e di limitazioni funzionali in questi pazienti. I farmaci più utilizzati nella terapia del dolore cronico non oncologico, che comprende il dolore osteoarticolare, sono gli antinfiammatori non steroidei (FANS) notoriamente associati ad alto rischio di effetti avversi, particolarmente frequenti nei pazienti anziani e pertanto non raccomandati per terapie di lunga durata. Inoltre recenti osservazioni inerenti effetti avversi sullapparato cardiovascolare dei FANS anche COX 2 selettivi riducono le condizioni nelle quali un loro uso prolungato può essere considerato appropriato. Limpiego di oppioidi nel trattamento del dolore oncologico è largamente accettato mentre in nel dolore cronico non oncologico è ancora dibattuto. Numerosi recenti studi hanno dimostrato che limpiego di ossicodone e di codeina è risultato efficace nella riduzione del dolore da osteoartrosi nei pazienti adulti. Molte attuali linee-guida raccomandano limpiego di oppioidi nel dolore cronico non oncologico quando le terapie convenzionali non risultano efficaci ed in assenza di controindicazioni. Inoltre lAmerican College of Reumatology consiglia la terapia con oppioidi quando altre terapie sono risultate inadeguate nel loro effetto antalgico. Sebbene il dolore cronico non oncologico sia estremamente frequente nei pazienti più anziani, questi risultano molto poco rappresentati negli studi inerenti limpiego di oppioidi. Questo studio indaga su sicurezza ed efficacia di due associazioni terapeutiche contenenti oppioidi rispetto a terapie convenzionali non oppioidi in donne anziane affette da dolore cronico da osteoartrosi da moderato a severo in cui precedenti trattamenti risultavano non soddisfacenti.
Metodologia e caratteristiche dei pazienti
Lo studio, della durata di 6 settimane, è stato condotto presso tre strutture assistenziali per anziani di Torino tra il gennaio ed il giugno 2007. Le pazienti reclutate nello studio erano tutte di sesso femminile di età dai 65 anni in poi, affette da osteoartrosi associata a dolore persistente di moderata o severa entità (punteggio superiore a 4 nella scala numerica NRS) nonostante lassunzione di terapie convenzionali con farmaci non oppioidi; criteri di esclusione furono la presenza di neoplasie, l insufficienza respiratoria, cardiaca, epatica, renale (clearance della creatinina < 30 ml/min), allergie ai farmaci impiegati nello studio, utilizzo di oppioidi, alterazioni cognitive (MMSE < 24), ulcera gastrica o duodenale attiva, malattie infiammatorie intestinali e disordini della coagulazione. In occasione della visita iniziale, prima della randomizzazione, venne raccolta una completa anamnesi anche farmacologica, venne eseguito un accurato esame obiettivo ed un controllo della saturazione dellossigeno. Dopo un periodo di 2 settimane di wash-out furono valutati i valori di partenza delle seguenti variabili: intensità media del dolore nellultima settimana (MeP: mean pain) a riposo ( PR pain at rest), e durante il movimento ( PM: pain in movement) utilizzando la scala di valutazione numerica NRS da 0 a 10 validata per la misurazione dellintensità del dolore cronico non oncologico nei pazienti anziani. Per la valutazione dellintensità di disordini depressivi venne impiegato il BDI-II (Beck Depression Inventory-II), questionario composto da ventuno domande in linea con il DSM IV e validato nei pazienti anziani affetti da dolore cronico; ad ogni risposta è assegnato un punteggio da 0 a 3 con un punteggio totale variabile da 0 (nessun grado di depressione) a 63 ( grado massimo di depressione). Lo stato funzionale è stato valutato mediante ADL ( Activity of daily living), metodologia già impiegata per valutare le implicazioni funzionali del dolore cronico negli anziani. Lo stato cognitivo venne esplorato mediante il MMSE test ( Mini Mental State evalutation), nel quale i punteggi più bassi indicano un maggior deficit cognitivo. Le pazienti eleggibili per lo studio furono randomizzate per lassunzione dei seguenti trattamenti: - ossicodone + paracetamolo ( O/A )a rilascio immediato - codeina + paracetamolo ( C/A) a rilascio immediato - terapia convenzionale quale paracetamolo, antinfiammatori non steroidei (FANS), inibitori delle COX-2 anche in associazione ai FANS. Nel gruppo sottoposto a trattamento con ossicodone/paracetamolo il dosaggio iniziale fu 5mg/500mg ogni 12 ore mentre in quello sottoposto a codeina/paracetamolo fu 30mg/500mg ogni 8 ore. Lassunzione di altri farmaci quali antidepressivi o tranquillanti precedentemente assunti in maniera stabile da più di tre settimane venne continuata allo stesso dosaggio. Come da principi di buona pratica clinica le pazienti furono sottoposte settimanalmente ad esame clinico completo, ossimetria, valutazione dellentità del dolore, titolazione della terapia analgesica, accurata indagine inerente effetti avversi legati alla terapia antalgica in base alla quale veniva deciso se sospenderla o meno. Al termine dello studio vennero rivalutati tutti i parametri iniziali consideratiRisultati
Delle 242 pazienti eleggibili in base al quadro clinico, 88 furono escluse (44 per controindicazioni ai vari tipi di terapie, 30 in quanto non rientravano nei criteri di inclusione dello studio, 14 per rifiuto di partecipare allo studio). Vennero quindi sottoposte a randomizzazione 154 pazienti e divise in tre gruppi; - a 52 pazienti venne somministrata associazione di ossicodone/paracetamolo ad un dosaggio giornaliero compreso tra 10/650 mg e20/1300 mg. 10 pazienti sospesero tale terapia ( 4 per eventi avversi, 2 per assenza di consenso, 2 per altri motivi). 42 pazienti completarono il trattamento - a 52 pazienti venne somministrata associazione di codeina/paracetamolo ad un dosaggio giornaliero compreso tra 90/1500 mg e 120/2000 mg. 16 pazienti sospesero tale terapia (10 per eventi avversi, 2 per mancanza di efficacia, 2 per assenza di consenso) 36 pazienti completarono il trattamento - a 50 pazienti venne somministrata terapia giornaliera convenzionale ( paracetamolo 1 2 g, ibuprofen 400-1200 mg, naprossene 500-100 mg, diclofenac 50 150 mg, celecoxib 200 400 mg). 17 pazienti sospesero tale terapia (12 per eventi avversi, 4 per mancanza di efficacia, 2 per assenza di consenso). 33 pazienti completarono il trattamento Allinizio dello studio le caratteristiche dei tre gruppi di pazienti (età, media dei punteggi del dolore nellultima settimana, gravità del dolore a riposo o durante il movimento, sintomatologia depressiva, alterazioni cognitive), non presentavano differenze significative. Al termine dello studio i punteggi relativi allentità del dolore risultarono significativamente più bassi nelle pazienti trattate con ossicodone/paracetamolo e codeina/paracetamolo rispetto a quelle trattate con terapia convenzionale. I trattamenti con ossicodone e codeina associati a paracetamolo risultarono associati ad una significativa maggiore riduzione della media dei punteggi del dolore nellultima settimana, della gravità del dolore a riposo e durante il movimento, rispetto alla terapia convenzionale che mostrò comunque una sua efficacia. La riduzione del punteggio medio del dolore nellultima settimana alla fine dello studio rispetto al valore di base fu di 4,3 nelle pazienti trattate con ossicodone/paracetamolo, 3,9 in quelle trattate con codeina/paracetamolo e 2,1 in quelle trattate con terapia convenzionale. La riduzione del punteggio del dolore a riposo rispetto alla situazione di base risultò di 3 punti nelle pazienti trattate con ossicodone/paracetamolo, 2,5 in quelle trattate con codeina/paracetamolo e 1,2 in quelle trattate con terapia convenzionale. La riduzione del punteggio del dolore al movimento rispetto alla situazione di base risultò di 4,4 punti nelle pazienti trattate con ossicodone/paracetamolo, 3,8 in quelle trattate con codeina/paracetamolo e 2,1 in quelle trattate con terapia convenzionale. Alla fine dello studio, rispetto alle condizioni di partenza, le pazienti trattate con ossicodone/paracetamolo e con codeina/paracetamolo mostrarono minor sintomatologia depressiva e maggiore miglioramento funzionale rispetto a quelle trattate con terapia convenzionale. I più frequenti effetti collaterali responsabili della sospensione dei trattamenti furono nausea, vomito e sonnolenza nelle pazienti che assunsero terapia con oppioidi e paracetamolo e dispepsia e peggioramento della funzione renale nelle pazienti che assunsero terapia convenzionale. Il dosaggio medio giornaliero alla fine dello studio fu 16 mg di ossicodone/900 mg di paracetamolo, 115 mg di codeina/1916 mg di paracetamolo nei rispettivi gruppi. Nel gruppo trattato con terapia convenzionale i farmaci più impiegati furono paracetamolo (5 pazienti), inibitori delle COX 2 ( 20 pazienti), FANS (20 pazienti) associazione COX2 inibitori e paracetamolo (5 pazienti)
Discussione
I risultati di questo studio indicano che le associazioni ossicodone/paracetamolo e codeina/paracetamolo risultano più efficaci rispetto alla terapia convenzionale con farmaci non oppioidi nel ridurre il dolore nelle donne anziane affette da dolore cronico di moderata-severa entità dovuto ad osteoartrosi scarsamente responsivo a precedenti trattamenti. Al termine dello studio della durata di sei settimane, lentità media del dolore avvertito nellultima settimana e lintensità del dolore al riposo ed al movimento risultarono significativamente ridotte in tutti e tre i gruppi di trattamento. Rispetto alla terapie convenzionali le associazioni ossicodone/paracetamolo e codeina/paracetamolo sono risultate associate ad una maggiore riduzione dellentità media del dolore avvertito durante lultima settimana, del dolore sia a riposo che durante il movimento, ad un significativo miglioramento dello stato funzionale (ADL) e della sintomatologia depressiva legata al dolore. I dosaggi dei farmaci oppioidi utilizzati in questo studio sono inferiori rispetto a quelli impiegati in altri studi inerenti il dolore cronico non oncologico ed in pazienti più giovani; è stata descritta nella popolazione anziana una maggior sensibilità agli oppioidi con conseguente superiore e più duraturo sollievo dal dolore Nonostante lefficacia dimostrata, furono osservate alte percentuali di sospensione dei tre diversi tipi di trattamento: 19,2% per lassociazione ossicodone/paracetamolo, 30,8% per lassociazione codeina/paracetamolo e 34,0% per la terapia convenzionale. Gli effetti avversi furono responsabili della sospensione del trattamento in 4 pazienti alle quali venne somministrata lassociazione ossicodone/ paracetamolo (pari al 40% dei casi di sospensione della terapia) ed in 10 pazienti trattate con associazione codeina/paracetamolo ( pari al 65,2% dei casi di sospensione della terapia). Gli effetti avversi osservati in questi due gruppi furono quelli tipici associati al trattamento con oppioidi e di intensità moderata media, ma tali da richiedere la sospensione del trattamento. Le percentuali di sospensione del trattamenti con oppioidi risultano lievemente inferiori a quelle rilevate in studi simili ma in pazienti più giovani; questo può essere dovuto allimpiego di dosaggi più bassi di oppioidi, ad una loro più attenta titolazione e ad una maggiore attenzione alle pazienti. Ad esempio la bassa incidenza di stipsi severa osservata in questo studio può essere dovuta alluso routinario di adeguata terapia lassativa. Molti studi documentano leffetto sinergico di due o più farmaci analgesici nellalleviare il dolore e quindi lefficacia di terapie di associazione. Questo approccio oltre a permettere la riduzione dei dosaggi degli analgesici riduce i loro effetti collaterali. Lossicodone presenta una struttura simile alla codeina ma possiede un effetto analgesico 10 volte superiore a quello della morfina. Le diverse formulazioni in commercio permettono una sua più semplice titolazione senza dover aumentare i dosaggi del paracetamolo e questo risulta molto vantaggioso nei pazienti molto anziani nei quali il dosaggio massimo giornaliero raccomandato del paracetamolo è 2 grammi, esattamente la metà di quello raccomandato negli adulti. Questo studio presenta alcune limitazioni. Le caratteristiche specifiche delle pazienti non permettono di estendere i risultati ad altri gruppi di pazienti anziane o ad altre situazioni di dolore cronico non oncologico non associato ad osteoartrosi. Il breve periodo di osservazione di sei settimane non fornisce evidenze in merito allefficacia ed alla sicurezza degli oppioidi impiegati a lungo termine. I risultati ottenuti forniscono importanti implicazioni cliniche: le associazioni ossicodone/paracetamolo e codeina/paracetamolo hanno dimostrato di possedere maggiore efficacia rispetto alle terapie convenzionali nel ridurre il dolore cronico di moderata-severa entità associato ad osteoartrosi nelle donne anziane nelle quali precedenti trattamenti sono risultati poco efficaci ed hanno comportato un miglioramento dello stato funzionale e dei sintomi depressivi superiore alle terapie convenzionali. Le conclusioni di questo studio sono che la terapia con ossicodone o codeina in associazione a paracetamolo costituisce unopzione sicura ed efficace nel trattamento del dolore cronico non oncologico di modesta severa entità associato ad osteoartrosi in donne anziane.
I risultati di questo studio indicano che le associazioni ossicodone/paracetamolo e codeina/paracetamolo risultano più efficaci rispetto alla terapia convenzionale con farmaci non oppioidi nel ridurre il dolore nelle donne anziane affette da dolore cronico di moderata-severa entità dovuto ad osteoartrosi scarsamente responsivo a precedenti trattamenti. Al termine dello studio della durata di sei settimane, lentità media del dolore avvertito nellultima settimana e lintensità del dolore al riposo ed al movimento risultarono significativamente ridotte in tutti e tre i gruppi di trattamento. Rispetto alla terapie convenzionali le associazioni ossicodone/paracetamolo e codeina/paracetamolo sono risultate associate ad una maggiore riduzione dellentità media del dolore avvertito durante lultima settimana, del dolore sia a riposo che durante il movimento, ad un significativo miglioramento dello stato funzionale (ADL) e della sintomatologia depressiva legata al dolore. I dosaggi dei farmaci oppioidi utilizzati in questo studio sono inferiori rispetto a quelli impiegati in altri studi inerenti il dolore cronico non oncologico ed in pazienti più giovani; è stata descritta nella popolazione anziana una maggior sensibilità agli oppioidi con conseguente superiore e più duraturo sollievo dal dolore Nonostante lefficacia dimostrata, furono osservate alte percentuali di sospensione dei tre diversi tipi di trattamento: 19,2% per lassociazione ossicodone/paracetamolo, 30,8% per lassociazione codeina/paracetamolo e 34,0% per la terapia convenzionale. Gli effetti avversi furono responsabili della sospensione del trattamento in 4 pazienti alle quali venne somministrata lassociazione ossicodone/ paracetamolo (pari al 40% dei casi di sospensione della terapia) ed in 10 pazienti trattate con associazione codeina/paracetamolo ( pari al 65,2% dei casi di sospensione della terapia). Gli effetti avversi osservati in questi due gruppi furono quelli tipici associati al trattamento con oppioidi e di intensità moderata media, ma tali da richiedere la sospensione del trattamento. Le percentuali di sospensione del trattamenti con oppioidi risultano lievemente inferiori a quelle rilevate in studi simili ma in pazienti più giovani; questo può essere dovuto allimpiego di dosaggi più bassi di oppioidi, ad una loro più attenta titolazione e ad una maggiore attenzione alle pazienti. Ad esempio la bassa incidenza di stipsi severa osservata in questo studio può essere dovuta alluso routinario di adeguata terapia lassativa. Molti studi documentano leffetto sinergico di due o più farmaci analgesici nellalleviare il dolore e quindi lefficacia di terapie di associazione. Questo approccio oltre a permettere la riduzione dei dosaggi degli analgesici riduce i loro effetti collaterali. Lossicodone presenta una struttura simile alla codeina ma possiede un effetto analgesico 10 volte superiore a quello della morfina. Le diverse formulazioni in commercio permettono una sua più semplice titolazione senza dover aumentare i dosaggi del paracetamolo e questo risulta molto vantaggioso nei pazienti molto anziani nei quali il dosaggio massimo giornaliero raccomandato del paracetamolo è 2 grammi, esattamente la metà di quello raccomandato negli adulti. Questo studio presenta alcune limitazioni. Le caratteristiche specifiche delle pazienti non permettono di estendere i risultati ad altri gruppi di pazienti anziane o ad altre situazioni di dolore cronico non oncologico non associato ad osteoartrosi. Il breve periodo di osservazione di sei settimane non fornisce evidenze in merito allefficacia ed alla sicurezza degli oppioidi impiegati a lungo termine. I risultati ottenuti forniscono importanti implicazioni cliniche: le associazioni ossicodone/paracetamolo e codeina/paracetamolo hanno dimostrato di possedere maggiore efficacia rispetto alle terapie convenzionali nel ridurre il dolore cronico di moderata-severa entità associato ad osteoartrosi nelle donne anziane nelle quali precedenti trattamenti sono risultati poco efficaci ed hanno comportato un miglioramento dello stato funzionale e dei sintomi depressivi superiore alle terapie convenzionali. Le conclusioni di questo studio sono che la terapia con ossicodone o codeina in associazione a paracetamolo costituisce unopzione sicura ed efficace nel trattamento del dolore cronico non oncologico di modesta severa entità associato ad osteoartrosi in donne anziane.
Commento allarticolo
Questo studio italiano dimostra che le associazioni ossicodone/paracetamolo e codeina/paracetamolo posseggono maggiore efficacia e sicurezza rispetto ai FANS nel ridurre il dolore cronico di moderata-severa entità associato ad osteoartrosi nelle donne anziane. Le due associazioni di oppioidi con paracetamolo si sono dimostrate inoltre più efficaci rispetto ai FANS nel migliorare lo stato funzionale delle pazienti e nel ridurre la sintomatologia depressiva. Aspetto peculiare di questo lavoro è lessere stato condotto su donne anziane poco rappresentate nella maggioranza degli studi inerenti limpiego di oppioidi nonostante lalta prevalenza di dolore cronico in questo gruppo di persone e la conseguente richiesta di idonee terapie. Il limite dello studio è la sua brevità che non permette di testare efficacia e sicurezza dei trattamenti nel medio- lungo periodo richiesti dal dolore cronico.
Importanza per la medicina generale
I risultati di questo studio concordano perfettamente con quanto proposto dalla recente revisione delle Linee guida,dellAmerican Geriatrics Society (Ags). Gli esperti statunitensi individuano ufficialmente negli oppioidi lopzione farmacologica più utile, sicura e vantaggiosa per lenire il dolore cronico nei soggetti anziani, in particolare gli over 75. Con una recente revisione delle Linee guida, lAmerican Geriatrics Society (Ags) raccomanda, infatti, di preferire composti di questa classe in tutti i casi in cui sia necessaria una terapia analgesica protratta, valutando invece con estrema cautela ed evitando il più possibile limpiego di Fans. Questa posizione si basa sulle evidenze emerse negli ultimi anni relativamente ai significativi rischi cardiovascolari e gastrointestinali associati allimpiego regolare di Fans negli anziani, nonché alla scarsa maneggevolezza ed alle molteplici note controindicazioni che questi farmaci hanno nei soggetti che assumono contemporaneamente terapie antipertensive o per lo scompenso cardiaco, due eventualità estremamente frequenti dopo i settanta anni. Bruce Ferrel, coordinatore del gruppo di specialisti che ha effettuato la revisione e docente di Medicina e Geriatria della University of California, Los Angeles (Stati Uniti) afferma emerge che i Fans sono in molti casi più rischiosi delle terapie analgesiche con oppioidi. Naturalmente, anche questi ultimi presentano problemi di gestione ed effetti collaterali di cui pazienti e familiari devono essere informati, sia per garantirne un impiego sicuro sia per consentire opportune calibrazioni del dosaggio e lottimizzazione dellefficacia clinica. Nausea e vomito possono essere ridotti associando un antiemetico. La stipsi iatrogena aggiungendo un lassativo, da scegliere in base alle caratteristiche e alle esigenze del singolo paziente. Considerando lelevato numero di donne anziane affette da dolore cronico non oncologico, spesso politrattate, gli effetti collaterali dei FANS ed i benefici che emergono dallimpiego delle associazioni oppioidi/paracetamolo, i risultati di questo studio presentano notevoli risvolti pratici nellattività del Medico di Medicina Generale.
