[Numero 14 - Articolo 3. Maggio 2007] Circonferenza vita e rapporto circonferenza vita/circonferenza fianchi come predittore di eventi cardiovascolari: analisi di meta-regressione di studi prospettici

Background
L’obesità addominale è sempre di più ritenuta un fattore di rischio maggiore per malattia cardiovascolare. La circonferenza addominale (o circonferenza vita) e il rapporto circonferenza vita/ circonferenza fianchi appaiono più strettamente associati a morbilità e mortalità cardiovascolare, rispetto al BMI. Ciò è giustificato dal fatto che queste misure antropometriche premettono di rilevare la presenza di tessuto viscerale adiposo, che promuove l’insorgenza di insulino-resistenza, dislipidemia ed ipertensione. La quantità di tessuto adiposo viscerale può essere anche misurato con indagini diagnostiche strumentali quali TAC o RMN, ma queste tecniche non sono proponibili per valutazioni su larghe fasce di popolazione. Per questo motivo le misure antropometriche sono considerate indagini di primo livello eseguibili su tutti i soggetti, perché uniscono il basso costo, la rapidità di esecuzione e l’attendibilità dei dati, in quanto il loro valore risulta fortemente correlato al tessuto adiposo viscerale, e quindi al rischio cardiovascolare. Tuttavia non esiste uniformità di opinioni su quale misura sia più appropriata e predittiva, tra circonferenza vita e rapporto vita-fianchi, in riferimento all’insorgenza di malattia cardiovascolare; per questo motivo è stata effettuata una revisione sistematica e un’analisi di meta regressione degli studi di coorte prospettici e dei trials clinici controllati (RCT) sulla malattia cardiovascolare, che avessero inserito la misurazione della circonferenza vita e del rapporto circonferenza vita-fianchi.

Lo studio
Sono stati identificati studi su obesità addominale ed eventi cardiovascolari con ricerche effettuate su Cochrane Library, EMBASE e MEDLINE, e sono stati inclusi studi che riportavano la stima del rischio relativo (RR) stratificato per sesso, e i valori di circonferenza addominale o di rapporto vita fianchi, suddivisi per lo meno in terzili. Sono stati esclusi studi in cui gli arruolati presentavano patologie metaboliche (es. diabete) o una diagnosi (o sospetto) di malattia cardiovascolare. Dopo la selezione iniziale, sono stati scelti 15 articoli che raccoglievano dati su 258.114 partecipanti di un’età media di 57 anni; alla fine di un follow up medio di 5,9 anni si sono verificati 4355 eventi cardiovascolari e cerebrovascolari.

I risultati
L’incidenza di eventi cardiovascolari cresceva , sia negli uomini che nelle donne, al crescere della circonferenza vita e del rapporto circonferenza vita/circonferenza fianchi. In particolare, ogni aumento di 1 cm di circonferenza vita si associava al 2% di aumento di rischio relativo (RR) di incidenza di eventi, e ogni aumento di 0,01 di rapporto vita-fianchi si associa al 5% di aumento di RR di incidenza di eventi, dopo aggiustamenti per età, per fattori confondenti (es. fumo), e per fattori potenzialmente coinvolti nella patogenesi dell’obesità addominale (lipidi plasmatici). Questi aggiustamenti tuttavia non hanno prodotto significativi cambiamenti nell’associazione tra queste due misure antropometriche e incidenza di eventi: ciò dimostra che l’obesità addominale è un fattore di rischio indipendente per malattia cardiovascolare. Confrontando poi i dati delle due misure antropometriche considerate, il rapporto vita-fianchi appare modicamente più predittivo, perché comprende anche la misurazione della circonferenza fianchi che è inversamente associata a iperglicemia, dislipidemia, malattia cardiovascolare e morte. Consideriamo i dati relativi al RR nell’ultimo terzile: utilizzando il rapporto circonferenza vita/circonferenza fianchi, il RR per eventi CV era di 1,95, mentre utilizzando la circonferenza vita il RR era di 1,65. Lo studio inoltre evidenzia che la forza di associazione per ognuna delle due misure era sovrapponibile sia negli uomini che nelle donne. Tuttavia, a fronte di un modesto vantaggio in predittività del rapporto vita/fianchi, vi è una minor semplicità nella rilevazione, e quindi una maggiore difficoltà ad estendere l’indagine nella popolazione. Entrambe le misure comunque sono da considerarsi affidabili e fornite di buona predittività di eventi.

Implicazioni per la pratica clinica
Secondo le linee guida europee la circonferenza vita non dovrebbe superare i 102 cm negli uomini e gli 88 cm nelle donne. Il rapporto vita/fianchi dovrebbe essere inferiore a 0,95 per gli uomini e 0,8 nelle donne La registrazione in cartella delle misure antropometriche e il loro utilizzo nella valutazione di sovrappeso e obesità è rilevante per l’inquadramento del rischio cardiovascolare globale. Nelle carte del rischio infatti questi parametri non sono considerati, e quindi la presenza di valori di circonferenza addominale e di rapporto vita/fianchi superiore ai limiti stratifica il soggetto ad un livello di rischio superiore a quanto indicato dalle carte. Inoltre, una circonferenza addominale superiore ai valori limite deve far porre al medico il sospetto di sindrome metabolica, per la cui diagnosi, secondo il documento Adult Treatment Panel III (ATP III) della National Cholesterol Education Program, occorre la presenza contemporanea di almeno 3 condizioni tra quelle riportate nella seguente tabella.

• Circonferenza vita ≥ 103 cm nell’uomo e ≥ 88 cm nella donna*
• Glicemia basale ≥ 100 mg/dl PA ≥130/85 mmHg
• Trigliceridemia ≥150 mg/dl
• Colesterolemia HDL < 40 mg/dl nell’uomo e < 50 mg/dl nella donna

Criteri diagnostici per la sindrome metabolica sec. ATP III * per IDF 94 cm nell’uomo e 80 cm nella donna
Ricordiamo che la sindrome metabolica è definita dall’ATP III come secondo target della terapia di riduzione del rischio, dopo il primo obiettivo, che è il colesterolo LDL

Conclusioni del revisore
La rilevazione e la registrazione in cartella delle misure antropometriche sono essenziali per una corretta stratificazione del rischio CV. È estremamente semplice rilevarle, e l’uso di software adeguati evita anche il compito del calcolo, quando si considerano i rapporti tra misure diverse (peso/altezza in m² per il BMI, o circonferenza vita/circonferenza fianchi). Il BMI è il più in uso, ma forse è l’indice meno predittivo, perché il suo valore dipende, oltre che dalla massa adiposa, anche dalla massa muscolare. Inoltre non è un indice di obesità centrale, che è condizione di elevato rischio CV. La circonferenza addominale è di rilevazione semplice e rapida, e può essere utilizzata, incrociata con altri parametri cui abbiamo fatto riferimento sopra, per la diagnosi di sindrome metabolica: mostra inoltre un livello di predittività per eventi CV sicuramente superiore al BMI. Il rapporto vita-fianchi è oggi la misurazione meno in uso, anche se dimostra un ottimo livello di predittività: una volta misurate e registrate le due circonferenze, l’uso di un idoneo software indica automaticamente il rapporto. Data la semplicità di calcolo e l’evidenza di buona predittività, l’inserimento in cartella almeno della circonferenza addominale (in aggiunta al BMI), permette una valutazione più precisa delle condizioni di obesità e di elevato rischio CV.