Area Cardiovascolare [Numero 30 - Articolo 1. Ottobre 2008] Effetto delle comorbilità e dello stato funzionale sui benefici attesi dal controllo intensivo della glicemia nei pazienti anziani con diabete mellito tipo 2: una analisi decisionale. |  |
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Sebbene vi sia un generale consenso sulla efficacia di uno stretto controllo metabolico per prevenire le complicanze del diabete di tipo II, vi sono ancora molte incertezze sui reali benefici di questa strategia nei pazienti anziani e portatori di comorbilità e/o compromissione dello stato funzionale. Metodi
Utilizzando modelli predittivi derivati da grandi studi clinici in ambito diabetologico e geriatrico (lUKPDS1 per le complicanze del diabete e lHealth and Retirement Study2 per le comorbilità e lo stato funzionale) é stato costruito un algoritmo per mezzo del quale, date le caratteristiche anagrafiche e cliniche di un paziente, é possibile valutare la probabilità che, in un arco temporale definito, esso vada incontro ad una complicanza o al decesso. E stata quindi simulata una popolazione di soggetti diabetici non complicati, di età compresa tra 60 e 80 anni, le cui caratteristiche anagrafiche e cliniche sono state determinate in modo da corrispondere a quelle della popolazione americana descritta dallindagine NHANES3 riferita al periodo 1999-2001. E stato supposto che alcuni soggetti mantenessero per tutta la vita un controllo metabolico moderato (HbA1c <7,9 mg/dl) mentre altri fossero sottoposti ad un controllo intensivo (HbA1c <7,0 mg/dl). La presenza di comorbilità e di compromissione dello stato funzionale é stata codificata con un punteggio di gravità crescente da 1 fino a 26. Applicando ripetutamente, per intervalli temporali successivi, lalgoritmo di previsione alla popolazione generata, si é potuta valutare lincidenza di complicanze (cecità, insufficienza renale terminale, amputazioni, coronaropatia) o di decessi, simulando quanto avviene in un reale studio osservazionale. Il beneficio del controllo metabolico intensivo é stato espresso come riduzione assoluta del rischio di complicanze o come giorni di vita guadagnati.
Risultati
La simulazione ha reso evidente un beneficio in termini sia di incidenza di complicanze che di aspettativa di vita nei pazienti in controllo metabolico intensivo, rispetto ai pazienti con controllo moderato. Tale beneficio, però, è apparso fortemente condizionato dalla età (tabella 1) e dalla presenza di comorbilità o di compromissione dello stato funzionale (tabella 2).
Tabella 1: beneficio ottenibile con controllo metabolico intensivo in funzione delletà.
Secondo la simulazione, il beneficio, espresso in termini di giorni di vita guadagnati, decresce in funzione delletà parallelamente con il decrescere della aspettativa di vita. In ciascuna fascia di età, in presenza di punteggi crescenti di comorbilità e/o compromissione dello stato funzionale, il beneficio atteso si riduce molto rapidamente, fino ad annullarsi. Un analogo fenomeno si osserva sia nei pazienti con diabete di recente insorgenza sia in quelli con storia di diabete di lunga durata.
Tabella 2: beneficio ottenibile con un controllo metabolico intensivo in funzione dello stato funzionale e delle comorbilità (soggetti di 60-64 anni con diabete allesordio).
Gli autori concludono che nei pazienti diabetici anziani la presenza di patologie concomitanti o di compromissione funzionale condiziona in modo più sensibile rispetto alla età laspettativa di vita ed il beneficio che può derivare da un controllo metabolico intensivo. In particolare si può identificare una soglia di aspettativa di vita pari a 5 anni al di sotto della quale é molto improbabile che uno stretto controllo metabolico produca un beneficio apprezzabile.
Limiti dello studio
Lo studio presenta molti limiti. Innanzi tutto si tratta di una simulazione effettuata con modelli matematici e non di uno studio clinico su pazienti reali. Inoltre, i dati su cui si basano i modelli provengono da studi che non comprendono soggetti in età molto avanzata, multiple comorbilità e stato funzionale compromesso, per cui i risultati ottenuti su queste categorie di pazienti devono essere considerate come estrapolazioni. La definizione delle comorbilità e dello stato funzionale é affidata ad un sistema di punteggio che ha la sua indubbia validità sul piano statistico ed epidemiologico ma rende molto difficile applicare i risultati dello studio ai casi reali della pratica quotidiana caratterizzati da condizioni clinico-funzionali ben definite. Infine, il modello utilizzato considera leventualità improbabile di un controllo metabolico costante nel tempo, non valuta la gradualità e gli strumenti con cui esso viene perseguito né tiene in considerazione i possibili effetti collaterali connessi con il trattamento poli-farmacologico necessario per conseguire gli obiettivi di trattamento più ambiziosi. Lanalisi degli studi ACCORD e ADVANCE ha evidenziato quando importanti possano essere questi fattori nel condizionare il beneficio (o il possibile danno) connesso con un trattamento farmacologico intensivo nel paziente diabetico.
Rilevanza per la Medicina Generale.
Lo studio affronta un problema di estrema importanza per la Medicina Generale, ovvero se gli obiettivi di trattamento che le linee guida definiscono chiaramente per popolazioni adulte relativamente selezionate possano essere considerati ugualmente validi per popolazioni più anziane ed in presenza di multiple condizioni patologiche concomitanti. In particolare, il problema del controllo metabolico nel diabetico anziano con comorbilità e/o compromissione dello stato funzionale, riveste particolare interesse data la crescente prevalenza di questa tipologia di paziente.
Considerazioni del revisore.
La correlazione inversa, evidenziata dalla simulazione, tra aspettativa di vita e benefici del controllo metabolico intensivo é coerente con quanto già evidenziato dagli studi clinici. LUKPDS1, infatti, ha dimostrato che i benefici di un trattamento intensivo riguardano prevalentemente le complicanze micro-vascolari e per questo richiedono molti anni per manifestarsi. Ciò non accade per il controllo dellipertensione e della ipercolesterolemia e per il trattamento con ace-inibitori i cui effetti benefici sono evidenti in un arco temporale molto più breve. I risultati della simulazione, per quanto interessanti, hanno una importanza pratica limitata, a causa della obiettiva difficoltà di stimare accuratamente, nella pratica clinica quotidiana, laspettativa di vita in ciascun paziente. Gli autori dello studio, infatti, concludono con una generica affermazione relativa alla necessità di personalizzare lapproccio terapeutico al paziente diabetico anziano, affetto da multiple patologie concomitanti o con uno stato funzionale sensibilmente compromesso. E evidente, quindi, la necessità di ulteriori studi clinici, effettuati nellottica della Medicina Generale ovvero utilizzando casistiche non selezionate e con un modello di intervento quanto più possibile vicino al reale contesto di cura dei pazienti diabetici anziani. I dubbi sollevati dallo studio sulla utilità di un controllo metabolico intensivo nei pazienti con ridotta aspettativa di vita si aggiungono a quelli che derivano dalla complessa analisi degli studi ACCORD e ADVANCE. La necessaria prudenza consigliata nei confronti dei diabetici a maggior rischio e con ridotta aspettativa di vita non deve però far dimenticare che un controllo metabolico ottimale resta un obiettivo di comprovata efficacia nella maggior parte dei pazienti diabetici e che ogni sforzo é necessario per avvicinare questi soggetti agli obiettivi di cura previsti dalle linee guida. Daltra parte, però, lutilizzo di indicatori di esito basati sul raggiungimento dei target metabolici per la valutazione della qualità delle cure ai pazienti diabetici non dovrebbe prescindere, per le ragioni suddette, da una valutazione della complessità della casistica in modo da tener conto di quei pazienti nei quali un controllo metabolico intensivo non é raccomandato.
1 UKPDS
http://www.dtu.ox.ac.uk/index.php?maindoc=/ukpds_trial/index.php
2 JAMA. 2006;295: 801-8.
http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/295/7/801.pdf
3 NHANES
http://www.cdc.gov/nchs/nhanes.htm
