[Numero 90. Dicembre 2014] Trattamento della lombalgia cronica mediante denervazione delle faccette articolari con radiofrequenza percutanea monitorando i potenziali di azione del comparto muscolare del multifidus

Introduzione

Una delle cause della lombalgia cronica (5-15%) è la sindrome delle faccette articolari, o disfunzione delle articolazioni zigoapofisarie.

Le opzioni terapeutiche sono molteplici: fisioterapia, farmaci , infiltrazioni intrarticolari, ma , al momento attuale, il gold standard sembra essere la neurotomia percutanea mediante radiofrequenza che determina un blocco antalgico della branca mediale sensitiva del ramo posteriore del nervo spinale

In lavori precedenti, la percentuale di successo per questa metodica variava dal 17% al 76% poichè le tecniche convenzionali non erano in grado di verificare l’accuratezza dell’inserzione dell’ago nel punto target né di stabilire obiettivamente gli effetti della neurolesione.

Questo studio si propone di investigare l’efficacia del monitoraggio dei potenziali di azione del comparto muscolare paravertebrale (CMAP) come indice obiettivo di denervazione delle faccette.

Materiali e metodi

Lo studio ha coinvolto 55 pazienti, di cui 30 donne e 25 maschi, dai 19 ai 76 anni (età media 55), con dolore lombare persistente da oltre 3 mesi. I trattamenti conservativi si erano dimostrati inefficaci e il blocco delle faccette (blocco antalgico della branca mediale sensitiva del ramo posteriore del nervo spinale) solo temporaneamente efficace (sollievo dal dolore inferiore all’80%) . Le diagnosi erano : spondilite deformante in 37 pazienti, spondilolistesi degenerativa in 12, spondilolisi in 3, spondilolistesi istmica in 1 e scoliosi degenerativa in 2.

La neurolesione percutanea mediante radiofrequenza involve la termocoagulazione elettrica delle branche cranio-caudali del ramo posteriore dei nervi spinali nelle articolazione intervetebrali affette. Anatomicamente, il ramo posteriore lombare emerge perpendicolarmente dai nervi spinali e si divide in branca mediale e laterale nel legamento intertrasverso. La branca mediale passa nel solco tra processo mammillare e accessorio e si divide andando ad innervare la parte superiore e inferiore dell’articolazione intervertebrale corrispondente e la muscolatura paravertebrale (gruppi muscolari del multifidus e interspinoso) . In base a questa particolarità anatomica il punto target di denervazione veniva fissato proprio nel solco fra i processi mammillare e accessorio (solco MA). Il contatto dell’elettrodo con la branca mediale del ramo posteriore e la denervazione della branca veniva confermato monitorando i CMAP del gruppo multifidus mediante elettrostimolazione.

Un elettrodo, guidato radiograficamente, con funzione di anodo, veniva inserito nel solco MA in anestesia locale, mentre un elettrodo in superficie funzionava da catodo. Per stimolare il nervo si utilizzavano onde rettangolari della durata 0,1- 0,2 ms con 2-5 mA di intensità. I CMAP venivano registrati con l’utilizzo di un elettrodo posto in superficie sul corpo vertebrale corrispondente. In assenza di CMAP a 5 mA, l’ago cauterizzante veniva giudicato mal posizionato. La registrazione dei CMAP nella muscolatura paravertebrale permetteva di confermare la posizione dell’ago cauterizzante. Dopo l’inserimento degli aghi nei solchi MA, superiormente e inferiormente all’ articolazione intervertebrale, all’estremità dell’elettrodo stimolatore veniva applicata la radiofrequenza a 10 W per 20 secondi per due volte sotto anestesia e.v. Per completare la procedura, si applicava una stimolazione elettrica di pari intensità per confermare l’assenza di CMAP. Anche la regione innervata dalla branca laterale del ramo posteriore o gli stessi muscoli possono essere stimolati ad alta intensità (Intensità appropriata dello stimolo pari a circa 2 mA.

Figura 1- Punti per denervazione delle branche mediali dei rami posteriori dei nervi spinali lombari . Le stelline mostrano i punti target, insenature tra i processi mammillari M e processi accessori (A) . SN = nervo spinale MB =branca mediale del ramo posteriore del nervo spinale

Figura 2- Schema della tecnica utilizzata per la neurotomia percutanea con radiofrequenza utilizzando i CMAP nel muscolo multifidus. La branca mediale provvede alle faccette articolari (F) e innerva il gruppo muscolare multifidus (MF). La stimolazione avveniva utilizzando l’elettrodo stimolatore (ST) e registrando i CMAP con l’elettrodo di superficie (RC) posizionato su MF.RF= elettrodo di riferimento SS = muscoli sacro spinali, SN = nervo spinale

Valutazione clinica

I risultati terapeutici venivano valutati utilizzando la scala della Japanese Orthopedic Association (JOA), strumento molto snello per valutare funzionalità e dolore. Consta di 4 sezioni, 14 item e il punteggio complessivo varia da - 6 a +29, con i risultati migliori indicati dai punteggi più elevati. Essa veniva utilizzata prima del trattamento, ad 1 settimana, a 3 mesi, a 6 mesi e ad 1 anno dopo. Il tasso di miglioramento veniva misurato con la seguente formula:

Risultato % = (Punteggio Postoperatorio - punteggio preoperatorio) / ((29 – Punteggio preoperatorio) x 100)

Il risultato veniva considerato eccellente quando il tasso era pari o superiore al 70%, buono tra 40% e 70% e mediocre sotto il 40%. In questo studio le percentuali al di sopra del 40% venivano considerate come risultati di efficacia mentre quelle al di sotto di non efficacia.

I due gruppi (quelli con risultati buoni o eccellenti e quello con risultati deludenti), venivano esaminati per annotare le differenze nelle caratteristiche di base

Risultati

Le percentuali di miglioramento dopo 1 settimana erano eccellenti nel 42% (23 pazienti), buoni nel 33% (18 pazienti) e deludenti nel 25% (14 pazienti). Non si osservavano differenze rispetto ad età, genere, durata della malattia, numero delle articolazioni intervertebrali affette e caratteristiche preoperatorie. Tra i pazienti con risultati buoni o eccellenti ad una settimana dal trattamento, 29 avevano una diagnosi di spondilosi, 8 di spondilolistesi, 3 di spondilolisi e 1 di scoliosi. Il numero delle articolazioni cauterizzate era pari a 1 in 21 pazienti e 2 o meno in 20. La percentuale di successo era pari al 75% (41su 55) ad 1 settimana, 71% (39 su 55) a 3 mesi e 60% /33 su 55 a 6 mesi e 51% (28 su 55) a 12 mesi dal trattamento.

Caso clinico

Per avvalorare questo studio, presentiamo il caso di una paziente di 50 anni con lombalgia da 3 anni. Le radiografie mostravano spondilolistesi degenerativa di L4, sebbene non fossero presenti deficit neurologici. Fu eseguito il blocco delle faccette bilateralmente , con miglioramento della sintomatologia. Il punteggio JOA, pari a 18 prima dell’intervento, era salito a 27 dopo l’intervento, quindi il tasso di miglioramento era dell’82% a 1 settimana dall’intervento. In questo caso la neurotomia percutanea con radiofrequenza veniva eseguita dopo aver confermato il posizionamento dell’elettrodo a contatto con la branca mediale del ramo posteriore mediante monitoraggio intraoperatorio dei CMAP dei muscoli paravertebrali. La denervazione delle faccette veniva confermata dalla scomparsa dei CMAP.

Discussione

Questo è il primo studio che utilizza il monitoraggio dei CMAP dei gruppi muscolari multifidus quale indice obiettivo di denervazione delle faccette dopo neurotomia percutanea con radiofrequenza per la lombalgia. Non vi sono studi a proposito. Con questo metodo l’accuratezza del posizionamento dell’ago e la denervazione completa delle faccette articolari può essere controllata mediante registrazione dei CMAP nella muscolatura paravertebrale. In assenza di deficit neurologici, sembra opportuno procedere al blocco delle faccette articolari in coloro che presentano dolore lombare nonostante la continuazione della terapia conservativa per più di 3 mesi, con ripercussioni negative sulla vita quotidiana. Tutto fa pensare che questo trattamento non distrugga permanentemente la branca mediale ma permetta la reinnervazione e pertanto prevenga lo svilupparsi di articolazioni di Charcot. Parecchi mesi di analgesia ottenuta con la cauterizzazione vengono considerati come punto di svolta nel trattamento della lombalgia.

I limiti di questo studio consistono nel fatto che, trattandosi di studio retrospettivo, non vi sono controlli, pertanto sarà necessario uno studio prospettico per chiarire gli effetti della neurotomia percutanea con radiofrequenza utilizzando il monitoraggio dei CMAP del gruppo muscolare multifidus quale indice di denervazione delle faccette articolari.

Conclusioni

I risultati di questo studio, che esamina l’efficacia della radiofrequenza percutanea nella denervazione delle faccette articolari utilizzando il monitoraggio dei CMAP del gruppo muscolare multifidus, indicano che questo è un metodo affidabile per la denervazione della branca mediale lombare e per un’analgesia a lungo termine..

Commenti del revisore

L’intervento di “Neurolesione in Radiofrequenza della branca Posteriore del Nervo Spinale” per bloccare gli stimoli dolorosi provenienti dalle faccette articolari colpite da patologia (intervento che si esegue in anestesia locale, sotto guida radiologica, ed ha una durata di circa 20 minuti), se correttamente condotto, è privo di effetti avversi per il paziente e può portare alla scomparsa od attenuazione del dolore per molti mesi, e, in caso di riacutizzazione del dolore stesso, può essere eventualmente ripetuto. L’impiego del monitoraggio dei CMAP consente di valutare accuratamente i risultati dell’intervento. Considerato che poco si può fare per pazienti con dolore lombare cronico oltre alla terapia medica e riabilitativa, questa tecnica può essere considerata un’opzione terapeutica più che valida

Importanza per la medicina generale

L’articolo è stato scelto per ampliare le nostre conoscenze sul trattamento della lombalgia, ma, in quanto all’importanza che riveste per la medicina generale, essa risiede solo nella possibilità di poter informare il paziente sull’esistenza di questa tecnica analgesica e consigliarla quando opportuno