[Numero 13 - Articolo 3. Aprile 2007] Anamnesi Psichiatrica e Livello di Adattamento Psichico come Fattori di Rischio per Comportamenti Devianti Correlati a Farmaci in Pazienti con Dolore Cronico.

Il lavoro è stato finanziato dal NIH (Istituto Nazionale della Salute) e dal National Institute on Drug Abuse (Istituto Nazionale sull’Abuso di Droghe) statunitensi.

Obiettivo
Quando prescriviamo farmaci oppiacei per un dolore cronico non oncologico, abbiamo pochi elementi per prevedere la compliance dei pazienti alla terapia. Abbiamo studiato il ruolo dell’anamnesi psichiatrica e dell’attuale grado di adattamento psichico nei comportamenti devianti correlati ai farmaci in pazienti cui venivano prescritti oppiacei per un dolore cronico non oncologico.

Metodi
In questo studio prospettico di coorte venivano arruolati 228 pazienti cui venivano prescritti oppiacei per dolore cronico. Essi venivano classificati nel gruppo ad elevata morbilità psichiatrica o nel gruppo a bassa morbilità psichiatrica in base alle loro risposte alla sotto-scala psichiatrica del Prescription Drug Use Questionnaire (questionario sull’uso dei farmaci di prescrizione, PDUQ). Essi compilavano anche il Brief Pain Inventory (inventario breve del dolore, BPI), lo Screener and Opiod Assesment for Pain Patients (strumento di screening e valutazione degli oppiacei per pazienti con dolore, SOAPP) e il Current Medication Misuse Measure (misura dell’uso deviante delle terapie in corso, COMM). I pazienti venivano seguiti per cinque mesi e venivano sottoposti ad uno screening tossicologico urinario (al mese 4 o 5), e il loro medico curante riempiva il Prescription Opioid Therapy Questionnaire (questionario sull’uso terapeutico degli oppiacei, POTQ), che valuta comportamenti di abuso di oppiacei. In base ai risultai ottenuti dai SOAPP, COMM, POTQ e test urinari, i pazienti venivano classificati come positivo o negativi all’Aberrant Drug Behavior Index (indice di comportamento deviante con farmaci, ADBI).

Risultati
103 (45%) pazienti venivano classificati nel gruppo a bassa morbilità psichiatrica (Psi bassa) mentre 125 (55%) venivano classificati nel gruppo ad alta morbilità psichiatrica (Psi alta). I pazienti Psi alta erano significativamente più giovani rispetto a quelli Psi bassa e avevano assunto oppiacei per un periodo di tempo più lungo (p<0,05). Il gruppo Psi alta aveva punteggi SOAPP e COMM significativamente più alti rispetto al gruppo Psi bassa (p<0,001), una maggiore frequenza di test tossicologici urinari positivi (p<0,01)e punteggi significativamente più alti all’ADBI (p<0,001).

Discussione
Fattori psichiatrici quali un’anamnesi di disturbi dell’umore, problemi psicologici e agenti di stress psicosociale possono esporre i pazienti al rischio di abuso di oppiacei prescritti per uso terapeutico. Sono necessari studi futuri per chiarire meglio questo rischio in questa categoria di pazienti e poter mettere in atto interventi per migliorare la compliance agli oppiacei.

Commento
I risultati di questo lavoro stimolano una riflessione sul modo di prescrivere farmaci oppiacei nel dolore cronico non oncologico. Il dolore cronico non oncologico è uno dei problemi più comuni fra i pazienti che accedono alle cure primarie. l medico di famiglia è il sanitario che meglio conosce il paziente e i suoi atteggiamenti verso la malattia e i farmaci, il suo ambiente psico-sociale e la sua condizione psico-affettiva e che lo segue lungo tutto il percorso di cura. E’ per questo che è suo il difficile compito di conciliare l’esigenza di controllare il dolore attraverso terapie adeguate e prevenire comportamenti di abuso e dipendenze. L’appropriatezza delle sue prescrizioni non è definita solo in termini di efficacia e tollerabilità, ma anche di idoneità delle scelte terapeutiche per ogni specifico paziente. Il medico di famiglia deve prevedere e garantirsi la compliance dei pazienti, intesa come aderenza non solo alle cure prescritte, ma anche alle norme di comportamento condivise. In questo studio è impiegato uno strumento di valutazione che ha proprio la finalità di supportare e razionalizzare le scelte terapeutiche in questo ambito: Il SOAPP. Ci sembra utile fornirne qui una breve descrizione perché è un buon esempio di uno strumento di supporto decisionale che potrebbe essere impiegato anche da parte dei medici di famiglia italiani.

Screener and Opiod Assesment for Pain Patients (SOAPP)
(strumento di screening e valutazione degli oppiacei per pazienti con dolore)
Si tratta di un questionario scaricabile gratuitamente dal sito www.painedu.org dietro registrazione gratuita. Il download è preceduto da una breve presentazione che ne illustra le finalità e i contenuti ed è condizionato all’accettazione di una dichiarazione che “Il SOAPP non è inteso ad escludere pazienti dalla terapia con oppiacei e che tutti i pazienti (compresi coloro che hanno un’anamnesi di abuso di sostanze stupefacenti) hanno diritto al trattamento del loro dolore (…)”.

• Il SOAPP è validato da una dichiarazione congiunta di consenso dell’American Academy of Pain Medicine e dell’American Pain Society.
• Vi sono tre versioni del questionario, a 24 -14 o 5 item, ciascuna corredata da un tutorial e di istruzioni per la determinazione del punteggio. Unitamente ai questionari viene fornito anche un conciso manuale di raccomandazioni per il monitoraggio dei pazienti in terapia.
• Il questionario carta e penna può essere somministrato nell’ambulatorio medico secondo differenti modalità: auto-somministrato in sala d’attesa, compilato con l’aiuto di un’infermiera. La versione in 24 item è costituita da 14 domande di screening e 14 domande di verifica dello strumento stesso, che mancano nella versione a 14 domande. Il tempo necessario per la compilazione è meno di 8 minuti. La versione a 5 domande è uno strumento semplificato per medici che dispongono di poco tempo.
• Le domande, sviluppate da un consenso di esperti, presuppongono la veridicità delle risposte da parte del paziente e riguardano concetti importanti che hanno un buon grado di probabilità di predire quali pazienti necessiteranno di quale livello di monitoraggio nel corso di terapia con oppiacei a lungo termine. Le aree indagate sono l’umore, l’impulsività, il sostegno familiare, la diversione di farmaci, le abitudini voluttuarie e gli abusi di farmaci e sostanze psicoattive da parte del paziente e da parte dei familiari. La formulazione è uguale per tutte le domande (“quanto spesso”) e lo score è in cinque punti, da 0 (mai) a 4 (molto spesso).

Il SOAPP è destinato esclusivamente per l’impiego in pazienti con dolore cronico che siano già in terapia con oppiacei per un dolore cronico, oppure che siano candidati ad una terapia con oppiacei a lungo termine. Esso è uno strumento di supporto per i medici che devono porsi alcune importanti questioni quando trattano pazienti con dolore cronico: La terapia con oppiacei a lungo termine è un’opzione terapeutica ragionevole? E’ opportuno prendere precauzioni speciali per questo particolare paziente? Con quale intensità deve essere monitorato il paziente per proseguire in sicurezza la terapia con oppiacei?

Una volta calcolato il punteggio, il SOAPP diventa uno degli strumenti del processo decisionale, ad integrazione delle osservazioni cliniche, delle cartelle cliniche del paziente, del grado di conoscenza diretta del paziente, della sua anamnesi personale e familiare e di dati clinici aggiuntivi, come per esempio test urinari.