Area Cardiovascolare [Numero 6 - Articolo 4. Settembre 2006] Effetti della digossina sulla morbilità e sulla mortalità nello scompenso cardiaco diastolico. Lo studio ancillare del Digitalis Investigation Group Trial |  |
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Si stima che in circa la metà dei pazienti con sintomi di scompenso cardiaco (SC) non vi sia una significativa compromissione della funzione sistolica del ventricolo sinistro (VS) bensì una alterazione del rilasciamento diastolico. Questi pazienti, caratterizzati da una frazione di eiezione (FE) del ventricolo sinistro normale o solo leggermente ridotta, sono stati generalmente esclusi dai trial terapeutici sullo scompenso cardiaco. Per tale motivo disponiamo di scarsissime evidenze sul trattamento farmacologico di questa frequente condizione patologica. Nel presente lavoro vengono esaminati i risultati di uno studio ancillare del noto Digitalis Investigation Group Trial (DIG), studio controllato in doppio cieco, condotto nei primi anni 90 per verificare lefficacia della digossina sulla mortalità e sulla ospedalizzazione nei pazienti con scompenso cardiaco cronico.
Metodi
Mentre nello studio DIG principale sono stati arruolati 6800 pazienti con funzione sistolica del ventricolo sinistro compromessa (FE minore o uguale al 45%), nello studio ancillare sono stati arruolati parallelamente 988 pazienti ambulatoriali con sintomi di scompenso cardiaco ma funzione sistolica conservata (FE > 45%) ed in ritmo sinusale. La digitale è stata somministrata in doppio cieco contro placebo ai dosaggi di 0.125, 0.25, 0.375, 0.50 mg in funzione di età, sesso, peso corporeo e creatininemia. Più dell85% dei pazienti era in trattamento con un ace-inibitore, più dell80% con un diuretico, circa il 40% assumeva nitrati. L’età media era circa 67 anni. L’outcome primario dello studio era rappresentato dalla ospedalizzazione o dal decesso per scompenso cardiaco. Sono stati inoltre valutati, come outcome secondari, anche l’ospedalizzazione ed il decesso per cause cardiovascolari e per tutte le cause.
Risultati
Per quanto riguarda loutcome primario (ospedalizzazione e mortalità da SC) si è osservato un trend a favore della digitale non statisticamente significativo (Hazard Ratio HR= 0.82; IC95% 0.63 - 1.07; P=0.136). Nessuna differenza è stata osservata tra i due gruppi considerando la mortalità per scompenso, per cause cardiovascolari o per tutte le cause. Per quanto riguarda lospedalizzazione, è stato evidenziato un trend non statisticamente significativo a favore della digossina nel ridurre i ricoveri per scompenso, nessun effetto è stato evidenziato sui ricoveri per cause cardiovascolari o per tutte le cause. Nel gruppo trattato con digitale si è osservato un eccesso di ospedalizzazioni per angina instabile.
Gli autori concludono affermando che nei pazienti ambulatoriali con scompenso cardiaco diastolico cronico di grado lieve o moderato, in trattamento con ace-inibitori o diuretici, la somministrazione di digossina non è risultata associata con alcun effetto significativo sulla mortalità totale, cardiovascolare e per scompenso cardiaco e sulle ospedalizzazioni per tutte le cause e per cause cardiovascolari.
Rilevanza per la Medicina Generale
Lo scompenso cardiaco con funzione ventricolare sinistra conservata è una condizione clinica di grande rilevanza per la Medicina Generale. Essa riguarda tipicamente pazienti anziani, con una storia di ipertensione arteriosa, ipertrofia ventricolare sinistra, cardiopatia ischemica o diabete mellito. La popolazione a rischio, dunque, è molto grande, costantemente sotto lattenzione del Medico di Medicina Generale e destinata a divenire sempre più rilevante nel prossimo futuro, in funzione del progressivo invecchiamento della popolazione. La diagnosi di certezza di scompenso diastolico è difficile, perché richiede il rilievo oggettivo di una disfunzione diastolica del VS. Poiché nella pratica la dimostrazione di una anomalia della funzione diastolica è difficile, ci si limita a connotare la sintomatologia clinica e a documentare la presenza di una frazione di eiezione non compromessa, definendo tale condizione scompenso cardiaco con frazione di eiezione preservata. In questi soggetti lapproccio terapeutico è problematico, essendo disponibili scarsissime evidenze scientifiche. Lultima edizione delle linee guida delle società scientifiche cardiologiche americane , infatti, considerano di livello A soltanto la raccomandazione relativa ad uno stretto controllo dei valori pressori, mentre tutte le altre raccomandazioni sono considerate di livello C, ovvero basate prevalentemente sul consenso degli esperti e sulluso invalso. In questo contesto, uno studio clinico controllato specificamente rivolto al trattamento farmacologico dello scompenso con funzione ventricolare conservata, riveste potenzialmente un grande interesse pratico.
Limiti dello Studio
Gli autori affermano che il mancato raggiungimento della significatività statistica relativamente alla riduzione della ospedalizzazione per riacutizzazioni è dovuto alle dimensioni ridotte del campione esaminato. Questa considerazione è senza dubbio corretta ma non si può non constatare come lo studio abbia un importante limite metodologico proprio nella definizione della casistica. Infatti, non sono esplicitati i criteri con i quali sono stati arruolati i pazienti e non si comprende come mai i soggetti con scompenso a FE conservata, inclusi nello studio ancillare, risultino tanto meno numerosi rispetto ai pazienti con FE compromessa, inclusi nello studio principale, in evidente contraddizione con il dato epidemiologico. I pazienti arruolati hanno una età media relativamente bassa, inoltre, risultano prevalentemente in classe NYHA prima o seconda e hanno un incidenza di ospedalizzazioni inferiore rispetto a quanto atteso. E possibile, quindi, che la casistica esaminata non rappresenti in modo corretto la popolazione dei pazienti ambulatoriali con scompenso cardiaco cronico e FE conservata e che, pertanto, i risultati dello studio non siano totalmente trasferibili nella pratica quotidiana, anche se è verosimile attendersi che in una popolazione più anziana, con sintomatologia più grave e con prognosi peggiore lefficacia dellintervento farmacologico nella riduzione delle ospedalizzazioni per scompenso riacutizzato avrebbe potuto essere meglio evidenziata.
Considerazioni del revisore
I risultati dello studio sono piuttosto deludenti e simili a quanto già noto sullefficacia della digossina nello scompenso cardiaco con funzione sistolica compromessa. La digossina, infatti, non modifica la storia naturale dello scompenso, non ne altera la mortalità, sembra avere un effetto sulle ospedalizzazioni per riacutizzazione. Tale beneficio è, però, annullato dallaumento delle ospedalizzazioni per angina instabile, tanto che i ricoveri per cause cardiovascolari risultano non modificate dal trattamento. In ogni caso, i risultati del presente studio non sembrano poter modificare le indicazioni terapeutiche delle linee guida americane del 2005 che prevedono luso della digitale nello scompenso per ridurre la frequenza cardiaca nei pazienti fibrillanti e in aggiunta a diuretici, ace inibitori e beta bloccanti nei pazienti con disfunzione sistolica in stadio avanzato o con risposta parziale alla terapia ma non ne consigliano luso allo scopo di ridurre i sintomi nei pazienti con FE preservata.
[1]ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. Circulation. 2005 Sep 20;112(12)
