Area Cardiovascolare [Numero 0 - Articolo 1. Marzo 2006] Efficacia e sicurezza del fondaparinux per la prevenzione del tromboembolismo venoso in pazienti medici anziani: uno studio randomizzato e controllato versus placebo |  |
Titolo originale: Clinical value of the metabolic syndrome for long term prediction of total and cardiovascular mortality: prospective, population based cohort study
Autori: Johan Sundström, Ulf Risérus, Liisa Byberg, Björn Zethelius, Hans Lithell, Lars Lind
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: BMJ (published 20 March 2006)
Recensione a cura di: Alessandro Filippi
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- Obiettivo: Valutare lefficacia e la sicurezza di fondaparinux nella prevenzione del tromboembolismo in pazienti anziani, con patologia mediaca cronica riacutizzata, ospedalizzati e, quindi, allettati
- Metodo: Studio “randomizzato”, controllato versus placebo
- Osservazioni: Il metodo è adeguato, così come la durata del follow-up. Alcuni dati utili per il MMG (esempio durata media della terapia, durata dellallettamento) non sono riportati. I risultati non sono espressi in termini assoluti e in numero da pazienti da trattare per evitare un evento; non si sono separate nellanalisi statistica le trombosi venosi asintomatiche dalle embolie polmonari.
Delloutcome composito (TVP dimostrata alla venografia ed embolia polmonare sintomatica e confermata da esami strumentali), la presenza di TVP evidenziata da venografia è di scarso interesse per il MMG, sia perché il metodo diagnostico non è trasferibile alla pratica domiciliare sia perché la pericolosità di TVP asintomatica non è paragonabile a quella dellaltro “outcome”, lembolia polmonare sintomatica (questa sì suscettibile di sospetto diagnostico anche domiciliare). Oltre a ciò, circa un quarto dei soggetti arruolati non hanno eseguito venografia, rendendo difficile la valutazione dei risultati riferiti alla solo TVP. I dati relativi al follow-up (soprattutto extraospedaliero non sono direttamente utilizzabili a scopi pratici). - Quali pazienti: Sono stati inclusi pazienti >= 60 anni, con allettamento previsto >= 4 giorni, senza controindicazioni agli anticoagulanti (e non già in terapia con essi) e con almeno una delle seguenti:
- riacutizzazione scompenso cardiaco con NYHA III o IV
- malattia respiratoria acuta in soggetti con malattia polmonare cronica
- infezione acuta o riacutizzazione della patologia di base in soggetti con malattia infiammatoria cronica (artriti, malattie del connetivo, malattia infiammatoria intestinale)
- Risultati: Significativa riduzione sia di trombosi venosa profonda asintomatica sia di embolia polmonare (sintomatica/fatale)
Rilevanza per la pratica quotidiana
Non sempre i pazienti con le caratteristiche riportate nello studio vengono ospedalizzati e, in caso di gestione domiciliare si pone il problema della prevenzione del tromboembolismo venoso. E già ampiamente noto che le eparine a basso peso molecolare riducono questo rischio, quello che non è chiaro è se il rapporto rischio/beneficio e costo/beneficio è favorevole nei pazienti non chirurgici, allettati per periodi di tempo non lunghissimi a causa del riacutizzarsi di patologie croniche. Questo problema non è rarissimo in medicina generale. Questo studio ci fornisce alcune informazioni importanti (sempre riferite alla tipologia di pazienti studiati: vedi sopra). Consideriamo solamente i dati del periodo intraopsedaliera dello studio, che può corrispondere alla fase acuta con allettamento/ridotta mobilità nellambito della medicina generale.
Dimensioni del problema per il MMG
- Circa un paziente su dieci presenta trombosi venosa profonda (TVP) o embolia polmonare (EP)
- La comparsa di sintomi rilevabili riferibili a TVP dellarto inferiore è molto rara e la presentazione sintomatica è rappresentata direttamente dalla complicanza più temibile, lEP (tutte fatali in questo studio)
- LEP è riportata nell1,7 dei casi. Anche se non sappiamo esattamente quanti pazienti anziani , allettati per riacutizzazioni vengono visti ogni anno da un MMG, è evidente che il riscontro di EP in questa situazione sia assolutamente occasionale nella vita professionale di un MMG (la percezione del problema in base allesperienza personale, quindi, è molto scarsa)
Utilità della profilassi
- La profilassi riduce le EP di 1,68% (ci 95%: +3,4% -0,09%); in altri termini, dovrò attuare la profilassi (dai 6 ai 15 giorni nello studio in questione) mediamente in 60 pazienti per evitare unEP . Il dato è perfettamente in linea con altre misure profilattiche in altri campi, quindi accettabile dal punto di vista etico, professionale e, verosimilmente, economico. Sfortunatamente i limiti di confidenza comprendono anche un possibile effetto negativo; in altre parole, non si raggiunge la significatività statistica usualmente richiesta. Ciò non è inaspettato, in quanto lo studio era dimensionato per una outcome composito (TVP+EP) e risulta quindi sottodimensionato per valutare la sola EP (con la popolazione studiata vi era oltre il 50% di probabilità di non vedere una significatività statistica allusuale livello di p <0,05)
- Gli effetti negativi riportati sono irrilevanti e non controindicano la profilassi
Limiti nellapplicabilità dei risultati alla medicina generale
- I pazienti studiati erano ospedalizzati, come solitamente indicato in soggetti anziani in caso di riacutizzazione delle patologie in questione. Per il MMG i risultati si applicano quindi ai soggetti con caratteristiche analoghe che, per motivi validi, non vengono ospedalizzati. E pertanto probabile che, nella realtà, letà sia mediamente più alta e le co-patologie più frequenti. Questo aspetto non dovrebbe ridurre lefficacia, ma potrebbe influire sul profilo di sicurezza (emorragie).
- Lo studio è stato effettuato con una specifica molecola; attualmente non disponibile per i MMG italiani; si tratta di un pentasaccaride in grado dinibire il fattore X.. E possibile ottenere gli stessi risultati con i farmaci attualmetne a disposizione (eparine a basso peso molecolare-EBPM-)? Gli autori di questo articolo affermano che i loro risultati sono in linea quelli ottenuti in un altro trial che utilizzava EBPM ad alto dosaggio. Considerando che, sia pur sulla base di dati limitati (sempre su soggetti ospedalizzati), le linee guida considerano favorevolmente luso della profilassi in pazienti medici ad alto rischio, questo articolo rafforza lipotesi dellopportunità di una profilassi (attualmente con EBPM) in questi soggetti.
- La durata della profilassi non è chiaramente stabilita: ovviamente per tutto il periodo dellallettamento, ma verosimilmente anche per i giorni successivi, se caratterizzati da ridotta mobilità (paziente sempre seduto).
Conclusioni del revisore
Anche se lesperienza personale del singolo MMG non consentirà mai di apprezzare limportanza della prevenzione dellEP nel paziente anziano, allettato per riacutizzazione di una importante patologia di fondo (vedi caratteristiche dei pazienti studiati), luso della profilassi, in assenza di controindicazioni, è da considerarsi in questi soggetti.
Ringraziamenti
Si ringrazia il Dott. Alessandro Battaggia che, pur non condividendo interamente le mie conclusioni, ha fornito osservazioni e spunti di riflessione di grande importanza
