[Numero 22 - Articolo 3. Gennaio 2008] Terapia non farmacologica della lombalgia acuta e cronica: rassegna delle evidenze per linee guida dell’American Pain Society/American College of Physicians

Premesse
Un panel di esperti ha determinato quale trattamento non farmacologico includere in questa rassegna. Le ricerche sono state condotte su Medline (dal 1966 al novembre 2006) e Cochrane (2006). I dettagli per le strategie di ricerca sono disponibili nella stesura completa. Sono stati inclusi trial randomizzati, controllati, che rispondevano ai seguenti criteri:

• Lavori in lingua inglese o inclusi in una rassegna sistematica in inglese
• Valutazione di adulti (>18 anni), escluso donne in gravidanza, con lombalgia acuta o cronica, isolata o associata a sciatalgia, di qualsiasi durata
• Valutazione di ogni specifica terapia su dolore, funzionalità vertebrale, stato generale di salute, capacità lavorative o soddisfazione del paziente
• Sono stati esclusi trial su lombalgia associata a traumi maggiori, cancro, infezioni, sindrome della cauda equina, fibromialgia, osteoporosi e fratture vertebrali.

   

  Qualità ed estrazione dei dati
  LSono stati presi in considerazione i risultati ottenuti in pazienti con lombalgia acuta (durata inferiore a 4 settimane) lombalgia cronica/subacuta (durata > 4 settimane) e lombalgia associata a sciatalgia. Per quanto riguarda il dolore, è stato giudicato lieve un miglioramento pari a 5-10 punti su una scala analogica a 100 punti, moderato da 10 a 20 punti e sostanziale oltre 20 punti. Per lo stato funzionale del rachide si è utilizzata la scala del Roland–Morris Disability Questionnaire (RDQ; scala da 0 a 24) e il Oswestry Disability Index (ODI; scala da 0 a 100) . Per la qualità dei trial, due revisori indipendenti hanno stabilito un punteggio, che, se non concordante, veniva ridiscusso.

   

  Sintesi dei dati
  La forza delle evidenze è stata stabilita adattando metodi dell’ U.S. Preventive Services Task Force, considerando numero, qualità, ampiezza degli studi e consistenza dei risultati e classificandola come buona (alto grado di attendibilità dei risultati) , media, (in caso di rilievo di bias in qualche studio), scarsa (in caso di mancata certezza delle conclusioni).

   

  Dimensioni della letteratura esaminata: Solo 40 abstract su 1292 rassegne sistematiche identificate rientravano nei criteri di inclusione per la qualità, le caratteristiche e i risultati sull’efficacia.

   

  Interventi inclusi	Definizione	Efficacia
  Manipolazioni spinali	Movimenti passivi di rotazione, di lateroflessione, di flessione o di estensione, isolati o combinati, a livello del segmento vertebrale scelto.	Nessun effetto sul dolore lombare acuto. Sul dolore cronico efficacia moderata. Per lombalgia di durata non specificata, un trial recente di alta qualità non ha trovato differenze per quanto riguarda dolore e stato funzionale tra pazienti trattati dal chiropratico o con terapia medica, ma il rischio associato di eventi avversi (peggioramento dell’ernia discale o sindrome della cauda equina) viene stimato meno di 1 per 1 milione di pazienti.
  Massaggi	Manipolazione dei tessuti molli a mani nude o con apparecchi meccanici	Nella lombalgia acuta non esistono evidenze sufficienti per determinare l’efficacia della massoterapia. Tra le diverse tecniche di massaggio, la digitopressione sui punti di agopuntura sembra che sia più efficace del massaggio classico (svedese) e che l’esperienza del terapista sia fondamentale. Il massaggio superficiale sembra meno efficace sul dolore della stimolazione nervosa transcutanea (TENS).
  Agopuntura	Intervento che consiste nell’inserzione di aghi in punti specifici	Circa un terzo degli studi è stato condotto in Asia e per la lombalgia acuta non vi è evidenza sull’efficacia dell’agopuntura rispetto ad altri interventi. Per la lombalgia cronica, sembra che essa sia moderatamente efficace sul dolore e sullo stato funzionale rispetto all’assenza di trattamento. Non sembrano esserci differenze di efficacia tra agopuntura, massoterapia, farrmaci analgesici o TENS. L’associazione dell’agopuntura ad altre terapie non invasive sembra migliorare significativamente dolore e stato funzionale per 3-12 mesi. Non sembra ci sia differenza tra agopuntura manuale ed elettroagopuntura, anche se un trial ha mostrato benefici maggiori con stimolazione profonda.
  Ginnastica assisitita	Programma di esecizi con supervisione di un terapista (fitness fisico generale, esercizi aerobici, programmi volti al potenziamento della muscolatura, stretching)	Per il dolore acuto, pare che non vi siano differenze fra trattamento e placebo. Per il dolore cronico, l’effetto sul dolore sembra significativo ma si riducono soprattutto le assenze dal lavoro per malattia, specie se gli esercizi sono individualizzati.
  Yoga	Tecnica che si distingue dai classici esercizi poiché usa specifiche posture corporee, tecniche di respirazione e concentrazione e meditazione. Esistono svariati stili, ognuno enfatizza diverse posture o tecniche	Solo 3 trial possiedono i criteri di inclusione. I risultati mostrano che lo yoga è lievemente superiore agli esercizi tradizionali per il sollievo dal dolore e si associa con una diminuzione nell’uso di farmaci.
  Back school	Intervento che consiste in un programma di esercizi educativi e di abilità, con lezioni per gruppi di pazienti e supervisione di un terapista o un medico specialista	Per il dolore acuto e subacuto sembra superiore ai trattamenti termici, ma per il dolore cronico non esistono evidenze di efficacia rispetto a placebo.
  Terapie psicologiche	Includono biofeedback (uso di segnali acustici o visivi che riflettono la tensione muscolare), rilassamento progressivo (tecnica che utilizza la tensione e il rilassamento volontario della muscolatura per riconoscere e rilassare i muscoli tesi), e terapia cognitivo-comportamentale standard	Due trial di qualità bassa mostrano un’influenza positiva del rilassamento progressivo sul dolore acuto. Sembra che la terapia cognitivo- comportamentale sia moderatamente efficace sul dolore ma non sullo stato funzionale. Non migliorano gli outcomes se associate ad altre terapie.
  Terapia multidisciplinare Rieducazione funzionale (o condizionamento fisico o condizionamento lavorativo)	Intervento che combina e coordina componenti fisiche, vocazionali e comportamentali, fornito da vari professionisti con diverse competenze. Intervento che utilizza test lavorativi simulati o reali in un ambiente protetto allo scopo di aumentare le capacità lavorative e aumentare forza, resistenza, elasticità e fitness cardiovascolare in pazienti traumatizzati	Più efficace delle cure abituali sul dolore lombare acuto. Sul dolore cronico efficacia moderata, della durata fino a 4 mesi. In nessuno dei trial esaminati compaiono evidenze di efficacia a meno che la rieducazione funzionale non sia associate a terapia cognitivo-comportamentale
  Terapie fisiche: Elettroterapia interferenziale (o diadinamica) Laser terapia	Applicazione superficiale di corrente alternata modulata per produrre frequenze sopra i 150Hz Applicazione superficiale di laser	Azioni terapeutiche sono di tipo eccitomotorio, vasomotorio e antalgico. Sono ignoti i parametri ottimali di trattamento (lunghezza d’onda, intensità)
  Tutorizzazione ortopedica	Uso di cintura lombare di sostegno per evitare un’articolarità vertebrale incongrua	Utile nel periodo subacuto per mantenere il recuperato equilibrio muscolare.
  Calore superficiale	Applicazione di impacchi caldi o freddi	Per la lombalgia acuta, l’applicazione di calore sembra moderatamente superiore al placebo per analgesia a breve termine e miglioramento dello stato funzionale, e moderatamente superiore a terapia con paracetamolo e ibuprofene, anche se i benefici non durano oltre 1 settimana
  TENS	Correnti alternate a bassa frequenza, applicate con elettrodi nei punti di maggior dolore	Si può ottenere una buona risposta iniziale che non si mantiene nel tempo
  Trazioni		L’ azione analgesica sembra sovrapponibile al placebo tranne che nella sciatalgia, per la quale viene riportato qualche beneficio
  Ultrasuoni		Risultati inconsistenti in pochi lavori di scarsa qualità

   

  Conclusioni
  Esistono scarse evidenze cliniche significative per la maggior parte degli interventi ritenuti efficaci. Terapie non invasive quali back school, TENS, trazioni, ultrasuoni, laser, tutorizzazione ortopedica, non risultano essere efficaci né nella lombalgia acuta né in quella cronica. Effetti avversi importanti legati alle terapie che fanno parte di questa rassegna sono rari, anche se molti dei lavori esaminati ignorano in genere questo aspetto. Esistono molti limiti in questa sintesi delle evidenze:

   

  • la fonte dei nostri dati, erano rassegne sistematiche, e l’affidabilità di esse dipende dalla maniera in cui vengono condotte. Pertanto sono state prese in considerazione solo rassegne sistematiche di buona qualità , ed esse, com’è noto, riportano risultati positivi più raramente di quelle di qualità scarsa.
  • sono stati inclusi solo trial randomizzati controllati per stabilire l’efficacia delle varie terapie. Anche se essi sono meno suscettibili a bias,, pressoché tutti i trial esaminati erano condotti in ambiente ideale, con popolazioni selezionate, con follow up a breve termine. Trial di efficacia su popolazioni meno selezionate potrebbero fornire informazioni addizionali sui benefici nel mondo reale.
  • Potrebbero esserci bias dovuti alla lingua, visto che sono stati inclusi solo lavori pubblicati in Inglese, anche se non sembrano essere molti gli studi pubblicati in altre lingue
  • Potenziali bias di pubblicazione non sono stati presi in considerazione per la maggior parte degli interventi inclusi in questa rassegna per lo scarso numero di trial esistenti.
  • Non sono state incluse analisi di costo-efficacia. Anche se molti interventi per la lombalgia cronica portano a risultati simili, altri fattori quali costo e convenienza, possono variare ampiamente. Esistono comunque pochissimi trial che prendono in esame gli interventi sul mal di schiena dal punto di vista dei risultati in termini di costo-beneficio.

   

  In sintesi, le evidenze sull’efficacia dei trattamenti non farmacologici per la lombalgia acuta sono abbastanza limitate, e questo non deve sorprenderci dato che la lombalgia acuta migliora spontaneamente nella maggior parte dei pazienti Per la lombalgia cronica, parecchie terapie non invasive sembrano avere efficacia simile . I fattori da considerare nella scelta sono le preferenze del paziente, i costi, e la disponibilità di operatori preparati sulle specifiche terapie.

   

  Rilevanza per la Medicina Generale
  Non c’è dolore fisico senza una componente emotiva, che può moltiplicarlo, a volte, fino a renderlo insopportabile o addirittura invece attutirlo fino a cancellarlo. Le terapie non farmacologiche, secondo la nostra esperienza, anche se appaiono essere scarsamente o per nulla efficaci e non evidence- based, molte volte aiutano il paziente a tacitare il dolore, o a convivere con esso. Non si spiega altrimenti la grossa richiesta di massaggi, ultrasuoni, laser, TENS, ecc. Il medico di medicina generale pone al centro il malato e la sua qualità di vita, si occupa di tutti gli aspetti della sofferenza, fisica, psicologica, spirituale e sociale, e non può esimersi quindi dal conoscere anche terapie alternative per poter informare e orientare il paziente in una scelta appropriata e consapevole.

   

  Commento del revisore
  L’articolo sintetizza evidenze tratte da rassegne sistematiche e trial clinici controllati, randomizzati, sulle terapie non farmacologiche per la lombalgia acuta e cronica. Molte sono le terapie non farmacologiche disponibili, e orientarsi appare difficile nella pratica clinica quotidiana, tanto che il 38% dei pazienti con problemi lombari viene inviato a consulenza fisiatrica. Sfortunatamente l’efficacia terapeutica della maggior parte dei trattamenti è stata dimostrata a breve termine, mentre non esiste evidenza clinica degli effetti nel lungo periodo. L’articolo mira a fornire considerazioni sull’appropriatezza delle scelte da condividere col paziente.