[Numero 8. Ottobre 2012] Rapporto tra dolore agli arti inferiori e disabilità motoria Effetto delle variazioni del dolore agli arti inferiori sulla progressione della disabilità motoria in età media e avanzata. Evidenze dallo studio NorStOP in 6 anni di follow up

Introduzione
La disabilità motoria, definita come riduzione delle capacità nel ” camminare, salire le scale, muoversi”, è la forma più comune di disabilità negli anziani ed è associata a una ridotta qualità di vita. Spesso è il primo sintomo disabilitante, precursore di altri, con marcata prevalenza nell’età avanzata.
La spettanza di vita è in aumento e nulla fa pensare che sia stato raggiunto il livello massimo di sopravvivenza, ma, sebbene sia prevedibile che le prossime generazioni possano andare incontro meno verosimilmente a disabilità severe ad una certa età, il tasso di popolazione con problemi di salute multidimensionali, di cui molti associati a disabilità motoria, sembrerebbe in aumento.
Le condizioni cliniche che si pensa possano associarsi a disabilità motoria sono quelle collegate a dolore muscolo-scheletrico, in particolare artrosi e dolori agli arti inferiori, la cui presenza sembra precedere e aumentare il grado di disabilità, misurabile sia come giudizio individuale che come capacità di performance. Quel che è certo è che la relazione tra dolore è disabilità è direttamente proporzionale, anche se resta incompleta la natura precisa di questa relazione. La disabilità motoria è stata tipicamente studiata come fenomeno dicotomico (disabilità/non disabilità) mentre in realtà si tratta di un continuum, visto che il dolore varia in ogni momento. Per comprendere appieno la relazione tra variazioni nel dolore agli arti inferiori e variazioni nella disabilità motoria è necessario considerare l’effetto del dolore e la guarigione da esso sul livello di disabilità come un’esperienza individuale nel tempo.
In questo studio, misurando la disabilità nel suo continuum, si è cercato di chiarire la relazione tra dolore agli arti inferiori e disabilità motoria negli adulti con età superiore ai 50 anni, ipotizzando che:

1. l’inizio del dolore agli arti inferiori possa causare un aumento concomitante della disabilità motoria nei successivi 3 anni
2. la guarigione dal dolore agli arti inferiori sia in grado di ridurre la disabilità

3. esista una relazione tra caratteristiche del dolore (frequenza, intensità, numero delle articolazioni colpite) e variazioni della disabilità e che questa relazione sia indipendente da fattori potenzialmente confondenti (caratteristiche socio demografiche, comorbidità)

Metodi
I dati provengono dal “North Staffordshire Osteoarthritis Project (NorStOP)”, studio prospettico di coorte. I partecipanti allo studio, adulti con età superiore a 50 anni, furono reclutati in 3 pratiche di medicina generale in North Staffordshire, Inghilterra, nell’Aprile del 2002, attraverso un questionario inviato per posta e volto a raccogliere informazioni su condizioni di salute in genere, dolore, disabilità e informazioni socio-demografiche. Ai partecipanti, che avevano acconsentito inizialmente ad essere contattati in futuro, e ancora in vita, furono inoltrati successivi questionari a 3 e 6 anni (Aprile 2005, Aprile 2008) e i dati emersi dalle risposte furono confrontati con quelli iniziali in termini di età, stato socio-economico e condizioni di salute.

Caratteristiche socio-demografiche
Genere ed età iniziali, derivanti dai dati estratti nelle pratiche di medicina generale, venivano verificati da quanto riportato sui questionari.
Le condizioni socio-economiche venivano accertate in 3 modi:

1.Grado di scolarità, indagato mediante 3 item ( scuola superire o università o scuole primarie);

2.Occupazione, stabilita usando la denominazione dell’occupazione (o della più recente occupazione per coloro che non lavoravano) e suddivise in lavoro manuale e intellettuale;

3.Adeguatezza del reddito, stabilita con la domanda: “pensando al costo della vita, in quale di queste situazioni vi collocate?

a.Ho difficoltà a superare la settimana

b.Ho bisogno di fare attenzione al denaro

c.Vado avanti senza grossi problemi

d.Non ho difficoltà

e.Mi sento a mio agio”.

Disabilità motoria
La disabilità motoria veniva quantizzata usando la “Short Form-36 Physical Functioning sub scale”, testata in maniera estensiva, ripetibile e validata, relativamente alla marcia e al salire le scale. I punteggi venivano calcolati all’inizio, a 3 e 6 anni e variavano da 0 (limitazione minima) e 8,795 (limitazione massima)

Localizzazione del dolore agli arti inferiori
Veniva stabilita usando un item di screening e un manichino. La domanda era: “Nelle ultime 4 settimane ha avuto dolore della durata di uno o più giorni in qualsivoglia distretto corporeo?” con risposta si o no. Veniva mostrata un’immagine di un manichino sia di fronte che retro, con la richiesta di ombreggiare la zona del dolore. Si considerava che coloro che avevano ombreggiato un’area della figura avessero avuto dolore in quel distretto corporeo e le risposte che indicavano dolore agli arti inferiori venivano selezionate e raggruppate nei 3 momenti di osservazione (0,3 e 6 anni) definendo 8 localizzazioni del dolore.

Le caratteristiche del dolore al follow up a 3 anni venivano raggruppate in 3 localizzazioni: anca, ginocchio, piede; l’intensità quantizzata da 0 a 10; la durata in giorni senza dolore (da 1 a 30 giorni, da 31 a 89, 90 e più giorni con dolore) negli ultimi 6 mesi. Il dolore complessivo veniva definito come il più intenso in ognuna delle 3 localizzazioni, la frequenza complessiva definita come la più alta riportata nelle 3 localizzazioni. Il numero delle localizzazioni negli ultimi 6 mesi (0-3) era calcolata come il numero dei distretti colpiti.
A 3 e a 6 anni veniva chiesto di segnalare patologie concomitanti inserite in una lista che includeva problemi toracici, problemi oculistici (tranne il bisogno di occhiali) e dolore alle gambe nella marcia. I partecipanti completavano inoltre la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), il cui punteggio, se al di sopra di 11, indicava depressione..
Poiché informazioni più dettagliate su presenza di comorbidità e caratteristiche del dolore nelle specifiche localizzazioni venivano rilevate a 3 e 6 anni, vennero investigate anche le potenziali associazioni tra il manifestarsi del dolore agli arti inferiori e le variazioni della disabilità.

Risultati
Un totale di 5129 potenziali partecipanti risposero al questionario iniziale nel marzo 2002, completarono le risposte sul dolore e la limitazione funzionale agli arti inferiori e diedero il consenso ad ulteriori contatti. Al successivo follow up a 3 anni le risposte furono 4234 e 2831 a 6 anni, con 2506 risposte complete a tutte e 3 le interviste. La maggior parte di coloro che avevano completato l’indagine erano donne, di giovane età, appartenenti a gruppi socio economici più elevati, in condizioni di salute fisica e mentale migliori di coloro che non avevano risposto.

Associazione tra variazione della disabilità motoria e dolore
Le variazioni della limitazione funzionale, dal momento iniziale a 3 anni e da 3 a 6 anni, rispecchiavano la localizzazione del dolore nei vari gruppi osservati. Coloro che avevano dolore in ognuno dei tre momenti di osservazione mostravano un diverso pattern di disabilità motoria che aumentava nel tempo, mentre, per coloro che non presentavano più dolore, si verificava una riduzione della disabilità.
Coloro che non avevano dolore a 3 anni ma con dolore insorto successi-vamente avevano in media un punteggio di disabilità motoria significativamente più alto di coloro che non avevano mai presentato dolore.

Conclusioni
I dati suggeriscono una relazione indipendente, specifica, potenzialmente reversibile tra dolore agli arti inferiori e disabilità motoria negli adulti con più di 50 anni di età. Considerando l’aumento graduale della disabilità media nei 6 anni di studio, l’ insorgenza del dolore accelera il deteriorarsi della funzionalità mentre la guarigione si associa con un recupero di essa. In conclusione, è possibile affermare che più era diffuso, frequente o intenso il dolore, più era marcato il declino della funzionalità.

Punti di forza e punti critici
Lo studio, basato su lavori precedenti su associazione tra dolore e disabilità, si spinge oltre misurando la disabilità in un continuum ed esaminando le variazioni di essa in presenza di dolore e inoltre permettendo di studiare più dettagliatamente le caratteristiche del dolore e le variazioni della funzionalità. Presenta comunque anche molti limiti. Il campione finale, alla conclusione dei 6 anni di osservazione, era ridotto del 75% rispetto al momento iniziale e non rispecchiava le caratteristiche originali: l’età media era inferiore, c’era un maggior numero di donne , le condizioni socio-economiche erano migliori e i soggetti erano in migliori condizioni di salute. Però, se da una parte questo potrebbe rappresentare un bias sulla distribuzione della limitazione funzionale e la prevalenza del dolore, non influisce sull’associazione tra dolore e disabilità. Non sono state investigate in questo studio le associazioni tra dolore, disabilità e mortalità. L’ analisi ha preso in considerazione gli effetti di alcune comorbidità ma solo come insorgenza di queste condizioni, assicurandosi che esse non avessero alcuna responsabilità nell’associazione tra limitazione funzionale e dolore agli arti inferiori.
Anche se la caratterizzazione di limitazione funzionale utilizzata in questo studio può considerarsi un miglioramento rispetto alle precedenti definizioni, presenta comunque limiti che meritano di essere presi in considerazione. Poiché consiste di sole 5 item, estrapolate dalla SF-36, non copre l’intera gamma dello stato di salute che potrebbe osservarsi nella popolazione.

Confronti con la letteratura esistente
La maggior parte degli studi precedenti hanno esaminato l’associazione tra condizioni osteo-muscolari e insorgenza di limitazioni funzionali nel corso di un dato periodo di tempo. Essi hanno considerato la limitazione funzionale come un fenomeno dicotomico (disabilità verso abilità) Anche se questa definizione appare necessaria per alcune scelte, non è clinicamente plausibile e limita il quadro epidemiologico di questa comune forma di disabilità. Questo studio parte da quello di Shah et al., probabilmente l’analisi più dettagliata su associazione tra limitazione funzionale e dolore disponibile in letteratura, che prendeva in considerazione numero di articolazioni coinvolte dal dolore al tempo 0 e l’instaurarsi della disabilità (riduzione della marcia) in un periodo di 14 anni. In questo studio si analizza l’associazione tra dolore e disabilità in due maniere differenti. Innanzitutto si sono usate misurazioni continue di disabilità, che hanno permesso di notare le variazioni nel tempo. In secondo luogo, esaminando 3 momenti nel corso dei 6 anni, risulta essere il primo studio in grado di stabilire le fluttuazioni sullo stato del dolore agli arti inferiori e la limitazione funzionale

Significato
L’associazione tra l’insorgenza di dolore agli arti inferiori e aumento della limitazione funzionale fornisce un ulteriore supporto all’ipotesi di un ruolo diretto del dolore sulla progressione della disabilità.
Si evidenzia l’effetto cumulativo del dolore ricorrente sul declino della funzionalità. Poiché coloro che guariscono dal dolore non tornano poi alle condizioni di coloro che non lo hanno mai avuto, sarebbe auspicabile una maggiore attenzione alla prevenzione primaria del dolore stesso e al trattamento di esso, così come alla riabilitazione funzionale in coloro che presentano disabilità. Inoltre, i risultati dello studio suggeriscono di identificare e classificare i pazienti che presentano dolore al fine di prevenire l’effetto cumulativo sulla limitazione funzionale nel tempo.
Lo studio non ci permette di evidenziare in dettaglio i molteplici meccanismi mediante i quali il dolore agli arti inferiori aumenta il tasso di deterioramento della funzionalità. Questi potrebbero includere l’evitare, coscientemente o inconsciamente, il movimento in risposta al dolore avvertito o all’anticipazione di esso, con conseguente ipotrofia muscolare. Inoltre l’influenza del dolore sull’attività e la misura soggettiva della ridotta funzionalità causata dal dolore potrebbe contribuire alla relazione osservata.

Lavoro futuro
L’utilizzo di intervalli di tempo lunghi tra le misurazioni potrebbe sottostimare l’incidenza di episodi di limitazione funzionale e dolore agli arti inferiori. Vista la natura dinamica di entrambi, studi futuri che utilizzassero rilievi ad intervalli ravvicinati (ad esempio mensilmente) potrebbero allargare le nostre conoscenze sulla relazione fra episodi caratteristici di dolore agli arti inferiori e loro effetti sulla limitazione funzionale. Sarebbe anche interessante studiare ulteriormente le caratteristiche di coloro che guariscono dal dolore, in particolare di quelli che guariscono dal dolore e recuperano la piena funzionalità, Anche l’associazione tra le caratteristiche del dolore prima della guarigione e il livello del recupero funzionale ottenuto con la guarigione meriterebbe attenzione.

Importanza per la medicina generale
I dati emersi da questo studio dimostrano che la maggior parte di coloro che presentano dolore agli arti inferiori, in una popolazione al di sopra dei 50 anni di età, subisce un deterioramento della capacità motoria, solo parzialmente reversibile, in relazione al numero delle articolazioni colpite, alla durata e all’importanza del dolore stesso. Per evitare l’instaurarsi della disabilità cronica risulta fondamentale quindi identificare strategie sia preventive (esercizio, calo ponderale ecc) che terapeutiche e riabilitative efficaci.

Commenti del revisore
Salute in genere e declino della funzionalità fisica sono in funzione di molteplici e imprevedibili eventi che si verificano nella vita di ognuno. Malattie come cancro, stroke, diabete, ma anche fattori psicologici quali percezione di malattia, pessimismo, isolamento sociale possono essere alla base della disabilità. Emerge comunque un rapporto di natura circolare che lega dolore articolare e disabilità, poichè la diminuzione dell’attività fisica è un fattore determinante per l’instaurarsi del dolore articolare, e, a sua volta, il dolore porta al declino della funzionalità e alla dipendenza.