[Numero 4 - Articolo 1. Luglio 2006] Terapia Manuale, Terapia Fisica o Cure del Medico di Medicina Generale per i Pazienti con Dolore Cervicale: Risultati a lungo termine mediante uno Studio Clinico Randomizzato

Premessa
Il dolore cervicale è una delle più comuni patologie dolorose muscolo-scheletriche. Sono state riportate percentuali di prevalenza variabili tra il 10% e 22% e un’incidenza nel corso della vita molto alta, variabile tra il 67% e il 71%. Il dolore cervicale si risolve spesso da sé in poche settimane, ma a volte limita severamente le attività quotidiane e determina disabilità e prolungate assenze per malattia. Nei Paesi Bassi molti pazienti ricevono un trattamento conservativo dai propri medici di famiglia, altri un trattamento fisioterapico. Ci sono disponibili pochissime informazioni provenienti da studi clinici randomizzati sull’efficacia del trattamento conservativo sul dolore cervicale. Da un riesame della letteratura la combinazione di terapia manuale e fisioterapia sembra produrre i risultati più promettenti. Nessuna singola modalità di trattamento sembra essere efficace. In generale, tuttavia, nessuna di queste metodiche è stata studiata con sufficiente accuratezza da consentite conclusioni definitive persuasive. Gli autori hanno eseguito uno studio clinico randomizzato ( RCT ) pratico per valutare se il medico di famiglia potesse trattare i pazienti con dolore cervicale da solo o se fosse meglio inviare questi pazienti al fisioterapista o al terapista manuale. In una precedente pubblicazione degli stessi autori sono stati riportati i benefici a breve termine della terapia manuale e della fisioterapia comparata con il trattamento del MMG in pazienti con dolore cervicale. L’obiettivo di questo studio è quello di esaminare se i benefici a breve termine in favore della terapia manuale riscontrati nel precedente studio, sarebbero stati confermati a lungo termine. Pertanto, in questo studio, vengono confrontati gli effetti delle tre modalità di trattamento, terapia manuale ( MT ), fisioterapia ( PT ) e assistenza medica del medico di medicina generale ( GP ), a distanza di 13, 26, e 52 settimane dall’inizio.

[Metodi] Partecipanti
I pazienti di 42 MMG sono stati indirizzati ad uno dei quattro centri locali di ricerca. Sono stati scelti i seguenti criteri di inclusione: età da 18 a 70 anni, dolore e/o rigidità al collo da almeno 2 settimane, disturbi non meglio identificati al collo riproducibili con i movimenti attivi o passivi, volontà di aderire al trattamento e ad un regime di controllo, consenso informato scritto. Il dolore cervicale “aspecifico” era identificato dal dolore senza causa specifica come quello secondario ad una malattia sistemica o a una frattura o ad altri disturbi organici. I pazienti con una storia di trauma o con disturbi aggiuntivi come cefalea o dolore non radicolare erano inclusi solo se il dolore cervicale era dominante. Erano esclusi i pazienti con precedenti interventi chirurgici al collo o che avevano praticato terapia fisiche o manipolazioni nei sei mesi precedenti.

[Metodi] Interventi
Le tre strategie di trattamento utilizzate in questo studio sono frequentemente applicate, nei Paesi Bassi, dai fisioterapisti, dai terapisti manuali e dai MMG. E’ comune per i terapisti manuali vedere i propri pazienti una volta la settimana per circa 45 minuti e per i fisioterapisti vedere i propri pazienti due volte la settimana per circa 30 minuti. Lo stesso modello è stato seguito nel corrente studio. La frequenza e la durata delle visite del MMG per dolori cervicali varia e il protocollo aveva stabilito una frequenza di una volta ogni quindici giorni per una durata di 10-20 minuti. I termini “fisioterapia” e “terapia manuale”, in questo studio, indicano quei trattamenti multipli che nei Paesi Bassi sono di pertinenza di chi possiede il titolo professionale di “Fisioterapista” e di “Terapista Manuale”. Nei Paesi Bassi, i fisioterapisti possono specializzarsi ulteriormente in “Terapia manuale” con un corso di tre o quattro anni e registrarsi come “Terapisti manuali”. Tutti i MMG, i fisioterapisti e i terapisti manuali coinvolti nella cura di questi pazienti avevano più di cinque anni di esperienza nella pratica clinica.

[Metodi] Terapia manuale
Durante il periodo di trattamento di 6 settimane la terapia manuale consisteva in manipolazioni muscolari, vertebrali, o di specifiche articolazioni, o esercizi di coordinazione o stabilizzazione per trattare disfunzioni segmentali di movimento. Le manipolazioni possono essere descritte come movimenti passivi lenti effettuati senza oltrepassare il limite di escursione articolare delle giunture. Durante il trattamento i terapisti potevano istruire i pazienti ad eseguire gli esercizi a casa. Un massimo di sei sessioni di trattamento per sei settimane sono state effettuate da sei terapisti manuali “registrati” ( fisioterapisti specializzati in MT ).

[Metodi] Assistenza medica del MMG
La strategia di trattamento del MMG era basata sulle linee-guida per il trattamento della lombalgia del Dutch College of General Practitioners – Collegio Olandese dei Medici di Famiglia – e comprendevano counseling e consigli riguardanti la prognosi favorevole, l’importanza del rimanere attivo, il ruolo dei fattori psicosociali, le cure domiciliari ( applicazione di caldo, esercizi a domicilio ), i consigli sull’ergonomia (altezza del cuscino, posizione di lavoro). In aggiunta i pazienti ricevevano un opuscolo educativo contenente consigli sull’ergonomia e esercizi per il collo. Analgesici quali paracetamolo o FANS, se necessario, erano prescritti al bisogno. Le visite quindicinali di controllo di 10 minuti erano opzionali e le richieste di ulteriori visite durante il periodo di trattamento erano scoraggiate.

[Metodi] “Outcome” valutati
Gli effetti a lungo termine sono stati misurati alla n°13, alla n°26 e alla n°56 settimana. Gli effetti a breve alla n°3 e alla n°7 settimana sono stati riportati altrove. Gli outcome primari valutati comprendevano: la percezione globale di guarigione, la disfunzione fisica, l’intensità del dolore, la disabilità cervicale. Per valutare la percezione globale di guarigione i pazienti registravano l’effetto del trattamento in una scala in sei punti variabile da “ condizioni pessime” a “completamente guarito”. La guarigione era definita come “completamente guarito” o come “massimo miglioramento”. La percezione di guarigione globale è un parametro che è considerato valido per le sue correlazioni col dolore e la disabilità .
La disfunzione fisica era valutata dai ricercatori dopo un esame clinico (comprensivo della valutazione dell’escursione dei movimenti attivi e passivi, del dolore e della palpazione) con una scala a 11 punti che variava da 0 (nessuna disfunzione fisica) a 10 (disfunzione massima). Questo parametro è molto valido per i fisioterapisti perché è strettamente corrispondente al loro giudizio clinico, ma l’attendibilità di questo parametro è sconosciuta.
Il dolore era valutato come dolore medio nella precedente settimana misurato con una scala numerica a 11 punti (a punteggio più alto corrispondeva un maggior dolore). Ciò costituisce un valido e attendibile sistema di misura del dolore. La disabilità funzionale del collo era misurata con il Neck Disability Index (NDI) che comprendeva un punteggio con 10 voci riguardanti il dolore e l’attività della vita quotidiana in una scala da 0 a 5 (alla massima disabilità veniva assegnato un punteggio di 50). L’attendibilità e la validità del NDI è stato dimostrato essere accettabile, ma la corrispondenza con le variazioni non è stata stabilita.

[Risultati] Selezione dei pazienti e “follow up”
Durante un periodo di 21 mesi sono stati inclusi 183 pazienti, 178 dei quali hanno completato le misurazioni del follow-up del primo anno.

[Risultati] Gli “outcome” durante il 1° anno di selezione
Indici di miglioramento più elevati sono stati rilevati per il gruppo MT per tutti gli outcome, seguito dal gruppo PT e infine dal gruppo GP. Il miglioramento nel gruppo MT è avvenuto già immediatamente dopo il periodo d’intervento di 6 settimane, per poi crescere solo leggermente successivamente. Nel gruppo PT non vi sono stati miglioramenti rilevanti dopo le prime 13 settimane. I pazienti del gruppo GP hanno avuto un miglioramento considerevole dopo il periodo d’intervento, che è proseguito fino alla 52 settimana. Considerando l’efficacia ad un anno le differenze erano statisticamente significative ( P<0.001 a P=0.02) per tutti gli outcome ma al limite per il NDI (P=0.06).

[Risultati] Gli outcome a 13 settimane ed ad 1 anno di “follow-up”
Dato che i risultati a 26 settimane sono simili a quelli a 13 settimane, sono riportati solo quelli a 13 e a 52 settimane. Comparazioni appaiate mostrano una differenza del 30% per quel che riguarda il miglioramento percepito a favore della MT rispetto alla GP a 13 settimane, e del 15% a 52 settimane. Differenze nei tassi di successo tra PT e GP a 13 settimane del 17%, e a 52 settimane del 7%, sono a favore di PT ma non sono statisticamente significative. Parimenti MT ha mostrato una maggiore quota di successi rispetto a PT, ma anche queste differenze non sono statisticamente significative: differenza a 13 settimane del 12% e a 52 settimane differenza del 9%.

[Risultati] Trattamenti aggiuntivi durante il “follow up”
Alcuni pazienti hanno ricevuto uno o più tipi di trattamento aggiuntivo durante l’intero periodo di follow-up: 40 di 64 pazienti ( 63% ) nel gruppo MMG, 34 di 59 pazienti ( 58% ) nel gruppo PT, e 18 su 60 pazienti nel gruppo MT ( 31% ). Nel gruppo MMG, queste richieste erano principalmente per il MT o per il PT. Molte di queste richieste ( 29/40 ) nel gruppo MMG avevano luogo direttamente dopo il periodo di intervento.

Discussione
Questo articolo presenta i risultati a lungo termine della terapia manuale, della terapia fisica e dell’assistenza medica per i pazienti con dolore cervicale. Nel corso di un anno ci sono state significative differenze tra i gruppi di intervento. La terapia manuale era più efficace della cura dei medici di famiglia e più efficace, ma solo di poco, della terapia fisica. In generale le differenze tra fisioterapia e cura del MMG non erano significative. Le più grandi differenze di miglioramento tra i gruppi sono state viste subito dopo il periodo di intervento e alla 13 settimana, ma le differenze diminuiscono in seguito vistosamente. Il vantaggio del trattamento del gruppo MT è stato enfatizzato dal fatto che quasi due terzi dei pazienti del gruppo PT e GP hanno ricevuto un ulteriore ciclo di trattamento. Questo studio è stato disegnato come un studio clinico randomizzato “pratico” in risposta ad una domanda che era sorta dalla pratica clinica: se il MMG potesse trattare i pazienti con dolore cervicale aspecifico da solo o se fosse meglio inviare questi pazienti al fisioterapista o al terapista manuale. Pertanto il contenuto degli interventi ha rispettato la pratica clinica consueta. I fisioterapisti hanno avuto un maggior tempo di contatto con i pazienti. I MMG hanno avuto sostanzialmente meno contatti in termini di frequenza e durata delle visite. I terapisti manuali hanno avuto tempi di contatto intermedi, ma probabilmente hanno più esperienza nel trattamento dei pazienti con dolore cervicale poiché hanno avuto una migliore preparazione sui disordini della colonna, a confronto dei fisioterapisti e dei MMG, e trattano un numero relativamente maggiore di pazienti con dolore cervicale. Perciò, almeno in parte, le differenze tra i risultati possono essere attribuite alla differenza di assistenza fornita e alla diversa esperienza dei curanti. Dal 1998 pochi altri grandi studi clinici randomizzati sui trattamenti pluridisciplinari e il dolore cervicale sono stati pubblicati, ma non sono stati ancora inclusi nelle revisioni sistematiche pubblicate. Bronfort et al. hanno comparato 20 sessioni di manipolazioni chiropratiche vertebrali, massaggio ed esercizi di progressivo rafforzamento, con esercizi di rafforzamento riabilitativo col MedX ( un attrezzo per il rafforzamento muscolare ), stiramento ed esercizi aerobici, con la sola manipolazione. I pazienti effettuavano a casa gli esercizi in tutti i gruppi. Malgrado l’aumento della forza nel gruppo che effettuava gli esercizi, nessun trattamento era superiore. Jordan et. al. Hanno comparato un programma di esercizi di rafforzamento e stiramento in un gruppo con fisioterapisti che praticavano impacchi caldi, massaggi, ultrasuoni, trazioni manuali, mobilizzazioni vertebrali, facilitazioni neuromuscolari propriocettive ed istruzioni ergonomiche, con le sole manipolazioni cervicali chiropratiche. Tutti i pazienti effettuavano gli esercizi a domicilio, ricevevano istruzioni e partecipavano a corsi di “neck school” della durata di 1,5 ore. Nessuna differenza era riscontrata tra i gruppi. Hurwitz et. al. Hanno comparato le manipolazioni chiropratiche con o senza calore e le mobilizzazioni con o senza la stimolazione elettrica dei muscoli e non hanno trovato alcuna differenza tra i gruppi. Questi recenti studi includono tutti differenti combinazioni di interventi praticati sia da chiropratici o fisioterapisti e sembra che nessun trattamento sia in modo convincente migliore dell’altro. Le Linee guida correnti per la gestione del dolore cervicale sono scarse, ma similmente alle patologie correlate come il “colpo di frusta” e la lombalgia, c’è concordanza tra gli autori sulla precoce e graduale mobilizzazione dei pazienti e sull’incentivazione dell’attività fisica e degli esercizi. Sebbene la terapia manuale comprenda tecniche manuali passive, il piano di trattamento per la terapia manuale ( e per la fisioterapia e similmente per la terapia medica ) è inoltre indirizzato ad una graduale mobilizzazione dei pazienti e ad un ritorno alle attività giornaliere ( mediante consigli, rieducazione, ed esercizi domiciliari).

Conclusioni dell’autore
In conclusione, questo studio mostra che la terapia manuale ha accelerato la guarigione a breve termine, la cura medica e la fisioterapia si sono affermate a lungo termine e le differenze tra i tre tipi di trattamento al 12° mese di follow-up erano minime e comunque senza nessun significato statistico.

Rilevanza per la Medicina Generale
Il dolore cervicale “aspecifico” cioè il dolore che il paziente riferisce al collo, senza una causa organica precisa e che generalmente ha la sua origine da disfunzioni di tipo meccanico della colonna cervicale, o da errate posture, o da posture lavorative obbligate oppure da tensione psichica con contrazione involontaria dei muscoli del collo, è un problema rilevante nella pratica clinica del medico di medicina generale:

1. per l’alta prevalenza di questa patologia nell’ambito della medicina generale e per la disabilità che spesso ne deriva;
2. per la mancanza di linee guida consolidate che spesso, il che determina una scelta terapeutica basata più sull’esperienza personale del curante che sulle evidenze cliniche;
3. per la molteplicità di figure che possono essere coinvolte nella gestione di questo paziente: ortopedico, fisiatra, reumatologo, fisioterapista, chiropratico, ecc., non sempre in sintonia tra di loro e col MMG.
4. per la normativa italiana sulle prescrizioni di fisioterapia, che è spesso fonte di conflitti tra paziente e MMG e obbliga spesso il ricorso allo specialista per la sola prescrizione fisioterapica.

Commento del revisore
L’impostazione di questo studio, basato sugli interventi così come vengono effettuati nella pratica clinica nei Paesi Bassi, sembra essere appropriata per rispondere alla domanda di ricerca clinica posta dagli Autori e pone alcuni punti fermi nella gestione dei pazienti con dolore cervicale: la fisioterapia e ancor più la terapia manuale sono efficaci quando praticate da personale esperto e qualificato, fornendo i risultati migliori a breve termine. Nel nostro paese non sempre è facile per il paziente e per lo stesso medico curante identificare il fisioterapista affidabile, stante la confusa normativa italiana sulla qualificazione di queste figure. L’assistenza medica da parte del medico di famiglia è altrettanto efficace della fisioterapia, soprattutto a lungo termine: presuppone però che essa sia basata sul counseling, sulla rieducazione del paziente per quanto riguarda eventuali errori di postura, sui consigli ergonomici, sulla prescrizione di esercizi domiciliari, relegando l’uso di analgesici, in particolare dei Fans, solo in caso di bisogno e per brevi periodi di tempo. Consenso pressoché unanime trova, in accordo con le linee guida per la lombalgia, la precoce e graduale mobilizzazione del paziente, l’incentivazione all’attività fisica, e il ritorno tempestivo alle attività giornaliere. In base a quanto evidenziato dallo studio, le preferenze dei pazienti (il 63% dei pazienti in cura dal MMG hanno chiesto un ciclo di trattamento aggiuntivo) sono, però, per un approccio multidisciplinare, basato sull’associazione tra assistenza medica continua e terapia manuale e/o fisica che peraltro sembra fornire i migliori risultati a breve e lungo termine.