[Numero 72. Luglio 2013] Gestione del dolore da cancro: quali novità?

Sintesi
Il dolore da cancro, per la maggiore incidenza di questa malattia, è ancora adesso il maggiore problema pubblica di salute nel mondo. Sfortunatamente malgrado vi siano molte opzioni terapeutiche le numerose possibilità di scelta non sono adeguatamente sfruttate dai medici. Questa recensione si propone di presentare un aggiornamento conciso sui nuovi dati o raccomandazioni terapeutiche nel campo della gestione del dolore da cancro.
In particolare la pubblicazione fornisce informazioni sul tapentadolo combinazioni di ossicodone /naloxone, fentanile a rapido effetto, nabiximolo, ketamina, denusomab, e interventi psicosociali specializzati che includono cure palliative precoci.

Introduzione
Decenni dopo la pubblicazione della scala di analgesia da parte dell’OMS il dolore da cancro è ancora la maggiore causa di sofferenza. Sfortunatamente le opzioni disponibili per un trattamento efficace del dolore da cancro sono ancora sottoutilizzate con il risultato di una sofferenza inutile viste le possibilità di gestirlo questo per carenza di informazioni dei medici e una limitata volontà di integrare servizi specializzati nel percorso delle cure del cancro. Questa revisione vuole presentare un aggiornamento preciso sui dati attuali ,raccomandazioni di trattamento e controversie nel campo della gestione del dolore da cancro. Questa revisione include solo linee guida, revisioni sistematiche metanalisi raccomandazioni di trattamento e articoli originali che sono stati pubblicati nel 2012.

Il tapentadolo (TP)
È un oppioide sintetico utile per la gestione del dolore moderato/severo cronico non da cancro, agonista sui recettori mu inibisce la ricaptazione della norepinefrina. L’uso di questa sostanza sarebbe associato con una minore incidenza di effetti avversi ma con una analgesia equivalente comparabile ai tipici mu agonisti. Lo sviluppo di tolleranza agli oppioidi per il TP è da considerarsi più lento rispetto agli altri oppioidi. Non vi è differenza di analgesia indotta da ossicodone e TP ma gli effetti gastrointestinali e soprattutto il prurito sono significativamente ridotti in chi usa il tapentadolo sia nel dolore non oncologico che nel dolore da cancro. Per contro il rischio di sviluppare xerostomia e dispepsia erano maggiori per chi usava TP. Nondimeno non è sufficiente la letteratura sul TP nel dolore da cancro la potenza analgesica : l’esperienza con l’uso del TP nei pz. che sono già stati trattati con oppioidi forti è molto scarsa.
Le formulazioni:attualmente il TP esiste solo in formulazioni a rilascio prolungato nel contesto del dolore da cancro la scelta della formulazione è molto importante.

Associazioni ossicodone naloxone a rilascio prolungato
La stipsi è il più comune e difficoltoso a risolvere degli effetti collaterali degli analgesici oppioidi. Poiché la stipsi può modificare la qualità di vita dei pazienti sono stati fatti sforzi per controllarla
I lassativi che sono i più usati sono occasionalmente efficaci. Gli antagonisti degli oppioidi per converso sembrano essere una scelta auspicabile perché agiscono sui recettori gastrointestinali degli oppioidi ma non ne mitigano l’effetto analgesico. il naloxone agisce in periferia come antagonista somministrato per os ha una scarsa biodisponibilità (<3%) dovuta principalmente al metabolismo epatico e principalmente agisce sui recettori GI degli oppioidi e per questo è sovente usato in associazione all’ossicodone.L’efficacia analgesica di questa combinazione è confermata da studi che evidenziano come l’efficacia analgesica è intoccata.

Valutazioni conclusive
Le combinazioni precostituite ossicodone /naloxone sono un approccio efficace per ridurre la stipsi da oppioidi .La credibilità su efficacia e sicurezza è stata validata nel 2012. Due ragioni pratiche impediscono un maggiore uso: precauzione va usata nei pz. con alterata funzionalità epatica (in questi casi il naloxone non viene completamente metabolizzato e riduca l’analgesia degli oppioidi. Non è chiaro quanto aumenti la biodisponibilità del naloxone con la somministrazione di dosi progressivamente crescenti di associazione ossicodone /naloxone per questo dosaggi progressivamente crescenti sono sconsigliati.

Fentanile a pronto rilascio
Il fentanyl è un potente agonista dei mu recettori. Il fentanil è altamente lipofilo.Passa velocemente nel plasma e nel sistema nervoso centrale.
Questa proprietà biochimica ne ha fatto sviluppare formulazioni trans mucose e intranasali ma non endovenose. Queste forme di somministrazione consentono una rapida analgesia. Se il pz. soffre di breakthrough pain (dolore che non può essere anticipato) si può offrire una formulazione di fentanyl a pronto rilascio come prima scelta. In questo caso si chiede al pz. quale formulazione preferisce ( orale o nasale).

Nabiximolo
La scelta dell’oppioide nella terapia del dolore è sempre mediata con gli effetti collaterali
I cannabinoidi sono presi in considerazione come possibile adiuvante analgesico. Il delta9tetraidrocannabinolo può indurre effetti psicoattivi sollievo dal dolore e rilassamento muscolare, ma anche soppressione del vomito e stimolare l’appetito
L’annabidiolo ha effetto analgesico e antinfiammatorio e riduce l’effetto psicoattivo del tetraidrocannabinolo. Uno studio di Portenoy del 2012 dimostrava che l’effetto sull’intensità del dolore per basse dosi era superiore rispetto al placebo, ma non significativo, mentre l’incidenza di effetti avversi e di abbandoni dello studio erano decisamente alti.

Ketamina
La ketamina è usualmente somministrata off label in combinazione agli oppioidi a dosi sub anestetiche per il dolore da cancro .Il farmaco crea effetti avversi come fenomeni psichiatrici e conseguenze negative sulla funzione vescicale. Oggi è evidente che la ketamina non ha evidente beneficio clinico quando è usata come coanalgesico in aggiunta a un oppioide nel dolore da cancro.

Denosumab
Le metastasi ossee sovente determinano complicazioni scheletriche gravi come fratture,compressione spinale o eventi che richiedono chirurgia ossea. Questi eventi pronosticano una severa progressione della patologia e sono causa di dolore severo. Il trattamento delle metastasi ossee viene di solito fatto con bifosfonati che però non riescono a prevenire i grossi problemi dello scheletro. Gli ultimi studi hanno identificato nella osteoprotegerina il mediatore cruciale del rimaneggiamento osseo. Studi di confronto acido zolendronico verso denosumab in pz. affetti da carcinoma mammario, prostatico e mieloma dimostrano la superiorità del denosumab rispetto all’acido zalendronico riducendo il dolore e le complicanze ossee, inoltre il denosumab non deve essere titolato in base alla funzionalità renale. L’ipocalcemia ricorre maggiormente nel denosumab e l’osteonecrosi della mascella ha un’incidenza simile.

Interventi psicosociali che includono le cure palliative precoci
Il dolore frequentemente è un problema temuto e che crea molta ansia. Modifica la qualità della vita disturbando sia il sonno che le attività quotidiane.
L’esperienza della sconfitta, della solitudine, il dolore esistenziale aggiunto all’esperienza del dolore da cancro ha sviluppato il concetto di “dolore totale”
Il gold standard della gestione del dolore da cancro ormai può essere identificato nella realizzazione terapeutica olistica che inglobi la sofferenza fisica psicosociale e spirituale. Il trattamento del dolore da cancro può essere affrontato come un ampio approccio terapeutico conosciuto come cure palliative che è basato su una collaborazione interdisciplinare e multi professionale.

Commento del relatore
Questo articolo propone una letteratura aggiornata sui farmaci più recenti disponibili per la terapia del dolore oltre che contribuire a formare una cultura della gestione della terminalità. La concezione della cura totale della persona come gold standard della palliazione con attenzione agli aspetti del dolore fisico e psicologico, l’importanza dell’autostima e del benessere morale a fianco del benessere fisico danno a questo articolo un’importante funzione didattica.

Importanza per la medicina generale
Nel verificare i limiti della medicina generale nei confronti della terapia del dolore questo articolo fornisce importanti strumenti per la scelta dei farmaci e una guida alla gestione dei problemi di base legati alla terapia del dolore. La letteratura a cui fa riferimento riporta studi svolti su quantità di casi numericamente significativa.