[Linee Guida - Area Cardiovascolare] Gestione delle ulcere venose croniche

1. Il cardine della terapia delle ulcere venose croniche agli arti inferiori è la terapia compressiva, che sembra dimostrare una superiorità della compressione multistrato rispetto ad altri presidi, oltre alle medicazioni effettuate da personale addestrato.
2. La non riconosciuta utilità di altre terapie, comunemente proposte per tale patologia. (17)
3. L’alto tasso di recidive impone una terapia compressiva, con calze graduate, per un tempo indefinito

Introduzione
Le ulcere agli arti inferiori sono determinate,per l’80% circa, da una patologia venosa, mentre il 20% riconoscono una componente arteriosa. Vi può essere inoltre comorbilità con artrite reumatoide (9%) e diabete (5%). (1.2.3.4.5.6.11). Dato che sul territorio si riscontrano bassi tassi di guarigione rispetto ai trattamenti effettuati in cliniche specializzate, la Linea Guida fornisce raccomandazioni per la cura e la prevenzione di tale patologia, soprattutto agli operatori sanitari che agiscono in periferia e, naturalmente, ai pazienti. (13.16)

Definizione
L’ulcera venosa viene definita come una lesione aperta della cute, tra ginocchio e caviglia, che non cicatrizza nell’arco di quattro settimane e si presenta in concomitanza di una patologia venosa.

Valutazione
Esame Obiettivo. Tutti i pazienti devono essere sottoposti ad accurato esame obiettivo per escludere una patologia arteriosa, un’artrite reumatoide, una vasculite o un diabete mellito. Occorre valutare i segni di una patologia venosa: vene varicose, dermatite venosa, deposizione di emosiderina, lipodermatosclerosi, edemi non venosi. Va ispezionata la mobilità articolare della caviglia, come indice importante della pompa muscolare del polpaccio. Tutti i pazienti dovrebbero avere un ABPI (indice pressorio caviglia braccio) bilaterale, fatto da personale addestrato, con sfigmomanometro e Doppler, al fine di verificare l’assenza di una patologia arteriosa prima del trattamento compressivo. (Livello di evidenza 2+) (25.27).
Una revisione ha concluso che la terapia compressiva può essere tranquillamente applicata in pazienti con ABPI > a 0,8. Livello di evidenza 3. Pazienti con ABPI < 0,8 dovrebbero essere sottoposti a valutazione vascolare specialistica.
La superficie dell’ulcera dovrebbe essere misurata nel tempo (Prove di livello 2+) (29). La biopsia è indicata nelle ulcere atipiche e nella mancata guarigione (prove di livello 3)(30). I tamponi per la ricerca batteriologica saranno effettuati solo in caso di evidenza clinica di infezione, in quanto la colonizzazione batterica di per sé, non è associata a ritardo di guarigione (livello 2+)(31). Pazienti con ulcera alla gamba, associata a dermatite/eczema, dovrebbero effettuare un patch test, per presunte allergie al lattice, agli antisettici, agli emulsionanti, ecc., contenuti nelle medicazioni e nelle bende(32. 33.35).

Rivalutazione

• La gestione attiva delle ulcere può richiedere molti mesi o anni. La rivalutazione deve essere effettuata a 12 settimane e successivamente ogni 12 settimane, se non vi è progressione nella guarigione, secondo il seguente schema:
  • L’ulcera è guarita?
• In caso di mancata guarigione:
  • L’eziologia dell’ulcera è confermata?
  • Ci sono nuove comorbidità?
  • Occorre effettuare una biopsia?
  • La gestione della patologia è corretta e appropriata?
  • Il paziente rispetta il trattamento prescritto?
• Il paziente sarà inviato allo specialista nei seguenti casi:
  • Sospetto di malignità
  • Malattia arteriosa periferica (ABPI < 0,8)
  • Diabete mellito
  • Artrite reumatoide/vasculite
  • Localizzazione atipica
  • Sospetta dermatite da contatto o dermatite resistente agli steroidi topici
  • Mancata guarigione dell’ulcera.

Trattamento
L’esito primario del trattamento delle ulcere venose croniche è la cicatrizzazione. Il cardine del trattamento è rappresentato dalla terapia compressiva. Saranno necessarie anche le medicazioni della lesione e il trattamento della cute circostante. Ogni intervento terapeutico sarà concordato con il paziente; si è visto infatti che una maggiore compliance migliora i risultati (39).

Pulizia
Le gambe ulcerate saranno lavate con comune acqua di rubinetto e accuratamente asciugate.

Debridement
Materiale necrotico ed escare agiscono come mezzo di proliferazione batterica, pertanto devono essere rimosse mediante sbrigliamento.
Non esistono studi di confronto tra ulcere trattate senza e con sbrigliamento. Il debridement chirurgico è un metodo rapido ed efficace di sbrigliamento, ma è fondamentale che sia effettuato da operatori opportunamente addestrati, per non danneggiare il fondo dell’ulcera.
Uno studio in doppio cieco controllato vs placebo, ha messo in evidenza che l’uso di pomata anestetica EMLA®(2,5% di lidocaina, prilocaina 2,5%) durante il debridement, ha ottenuto meno episodi di sbrigliamento, lesioni più pulite e meno dolore (livello di evidenza 2+) (40).
L’ idrochirurgia permette una procedura più rapida rispetto al curettage, ma nessun beneficio nel tasso di guarigione (41).
Infine vi sono rapporti incerti tra guarigione dell’ulcera e uso di Miele di Manuka, Idrogel e terapia larvale (44), come agenti di debridement (43).

Medicazioni
Medicazioni non aderenti sono raccomandate nella guarigione delle ulcere venose.
Non vi è nessuna evidenza di superiorità di medicazioni non aderenti a base di vari agenti come alginato, idrocolloidi, idrogel, schiume. (prove di livello 1++).

Antimicrobici topici e antisettici.(46)
Iodio: Non vi sono prove sufficienti su cui basare una raccomandazione sull’uso dello iodio povidone iodico o idodine, mentre due studi hanno dimostrato che l’uso dello iodio cadexomero è stato associato a una migliore frequenza di guarigione completa a 4-6 settimane (rischio relativo (RR) 6,72, intervallo di confidenza 95% (CI) 1,56-28,95) , una riduzione delle dimensioni dell’ulcera e una diminuzione della contaminazione da staphylococcus aureus. Questo suggerisce qualche evidenza di beneficio per cadexomero iodico + compressione .( Evidenza 1++).
Medicazioni con questi prodotti non sono raccomandate per il trattamento di routine dei pazienti con ulcere venose degli arti inferiori. (46.47.48.49) Miele di Manuka, Mupirocina, Perossido, Fenitoina, Argento.

la cute perilesionale
La cute adiacente la lesione deve essere regolarmente medicata con blandi emollienti, per conservarne l’integrità e impedire l’estensione della lesione. Occorre usare prodotti senza lattice, che non diano sensibilizzazione, come garze di paraffina, pasta di zinco, alginati, emollienti a base di paraffina.

Compressione
La terapia compressiva si propone di migliorare il ritorno venoso e ridurre l’ipertensione venosa. Occorre specificare che il trattamento compressivo, può essere potenzialmente pericoloso in pazienti che hanno una componente arteriosa nel determinismo dell’ulcera (20% dei pazienti, con ABPI > 0,8), e nei pazienti diabetici, in cui l’ABPI non è affidabile, per la calcificazione delle arterie. (50.51)
La revisione degli studi (Cochrane) ha concluso, con evidenza 1++, che la terapia compressiva aumenta i tassi di guarigione delle ulcere, rispetto a nessuna compressione. (52)
Solitamente la compressione sarà graduata: maggiore alla caviglia, minore verso il ginocchio.

Tipi di compressione
La compressione graduata viene di solito effettuata con bendaggio compressivo o calze elastiche. L’alta compressione è definita come una pressione di 25-35 mm Hg. In una revisione di Cochrane, la maggior parte delle prove di confronto tra sistemi a più componenti (a quattro strati : 4lb) e bende elastiche a monocomponente, suggerivano una differenza statisticamente significativa, nei tassi di guarigione, a favore del multistrato (Livello 1++). (53.) Le bende multistrato (4lb) sono costituite da un primo strato di lana ortopedica, una benda di crepe, uno strato elastico e una benda elastica coesiva esterna. Esse possono sostenere a lungo una pressione efficace e permettere una sola medicazione settimanale. Le bende di compressione elastica a breve tratto (SSB), permettono di applicare una pressione molto alta solo quando il paziente è attivo. Hanno il vantaggio di essere riutilizzabili, di dare meno dermatiti da contatto.

Calze e collant
Una metanalisi di cinque studi, che confrontavano i risultati ottenuti con il 4lb vs l’SSB, concludevano che il trattamento con 4lb era associato a un tempo di guarigione minore. (Prove di livello 1++).(55.56).
Non ci sono studi di confronto tra sistemi 4lb e calze elastiche. Alcuni studi, da interpretare con cautela, dimostravano una superiorità delle calze rispetto ai sistemi SSB. Tuttavia non ci sono prove sufficienti su cui basare una raccomandazione per l’uso di calze a compressione, anche se una revisione sistematica dimostra una maggiore compliance dei pazienti, nei riguardi delle calze (di classe 3), rispetto al bendaggio SSB.

Raccomandazioni per la terapia compressiva

• Ai pazienti deve essere somministrata la compressione più elevata che essi riescono a sostenere.
• All’inizio della compressione, i pazienti devono essere valutati per complicanze cutanee dopo 24-48 ore.
• Nei pazienti con ABPI <0,8 e nei diabetici, la compressione deve essere utilizzata solo su consiglio specialistico e sotto stretto monitoraggio.
• Quando si considera il tipo di compressione da utilizzare, i medici dovrebbero tener conto di:
  • Preferenza del paziente e compliance (58)
  • Frequenza di applicazione
  • Livello medico di competenza
  • Dimensione e forma della gamba
  • La compressione deve essere applicata solo da persone con adeguata formazione e conformità alle istruzioni del costruttore.

Terapia sistemica
Antibiotici
Una revisione sistematica dimostra che non ci sono prove sufficienti per sostenere l’uso di routine degli antibiotici e, due studi controllati su placebo, ha suggerito una maggiore resistenza batterica con il loro uso.

• Farmaci per aumentare i tassi di guarigione(60.61.62.64).
  Non vi sono prove sufficienti su cui basare una raccomandazione per la terapia cronica con
  • l’Aspirina
  • Frazione flavonoide micronizzata
  • Mesoglicano
  • Zinco

L’uso della pentossifillina (400 mg tre volte al giorno per un massimo di sei mesi) per migliorare la guarigione, dovrebbe essere presa in considerazione. (54.63)

Innesto cutaneo
Non ci sono prove sufficienti su cui basare una raccomandazione di innesto cutaneo.(65)

Altre terapie(66.67.68.69.70.71)
Non ci sono prove sufficienti su cui basare una raccomandazione per effettuare le seguenti terapie:

• T. elettromagnetica
• Ossigeno iperbarico
• Compressione pneumatica intermittente
• Laser e infrarossi
• Terapia topica a pressione negativa/chiusura vacuum-assisted
• Ultrasuoni

Esercizio fisico(72)
Un esercizio muscolare, sotto supervisione, del polpaccio, è stato dimostrato che migliora l’emodinamica, anche se non è certo che modifichi i tassi di guarigione. (Evidenza 1+)(73)

Prevenzione recidive(75.76.78)
Le ulcere venose croniche hanno un alto tasso di recidiva, a meno che non si effettui una prevenzione secondaria.

Compressione graduata
Calze a compressione graduata sotto il ginocchio sono consigliate per prevenire le recidive:

• Ai pazienti deve essere data la compressione più forte che riescono a tollerare
• I pazienti devono essere informati del carattere definitivo della compressione
• Devono essere pienamente compresi dai pazienti: i concetti, i rischi,l’addestramento sull’uso dei presidi.

Chirurgia venosa(78)
Nei pazienti con ulcere venose croniche e reflusso venoso superficiale, dovrebbe essere considerata la chirurgia venosa, per prevenire le recidive.

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