[Linee Guida - Area Dolore] Due decadi di linee guida per il trattamento del dolore da cancro (documento dell’Organizzazione Mondiale della Sanità)

La morfina e gli oppiacei alternativi nel dolore oncologico

1. l’oppiaceo di prima scelta per il dolore oncologico moderato forte è la morfina. C
   
2. La via di somministrazione ottimale della morfina è quella orale. Teoricamente sono richiesti due tipi di formulazioni: quella a rilascio normale (per l’induzione della dose corretta) e quella a rilascio modificato (per il trattamento di mantenimento). C
   
3. Il metodo più semplice per calcolare il dosaggio prevede una dose di morfina a rilascio normale ogni 4 ore e la somministrazione della stessa dose per le riacutizzazioni dolorose improvvise. Questa dose di “soccorso” può essere data secondo necessità (anche ogni ora) e il dosaggio totale quotidiano di morfina deve essere valutato attentamente ogni giorno. In seguito, la dose regolare può essere aggiustata sommando la quantità totale di morfina di soccorso. . C
   
4. Se il dolore ritorna consistentemente prima dei momento stabilito per la somministrazione della successiva dose regolare è probabile che quest’ultima vada incrementata. Di norma, è sufficiente somministrare la morfina a rilascio normale ogni 4 ore e, la morfina a rilascio modificato ogni 12 24 ore (secondo la durata prevista della formulazione). I pazienti stabilizzati con la morfina orale devono avere accesso continuo ad una dose di “soccorso” per trattare le riacutizzazioni improvvise del dolore. A
   
5. In molti Paesi non sono disponibili le formulazioni di morfina arilascio normale, nonostante tali preparati siano necessari per la gestione ottimale del dolore. Se il trattamento inizia con morfina a rilascio modificato è necessario adottare una strategia diversa. Gli aggiustamenti della dose regolare dovrebbero intervenire a intervalli almeno di 48 ore, il che significa che la fase di induzione sarà più prolungata. C
   
6. Per i pazienti che ricevono morfina a rilascio normale ogni 4 ore l’assunzione di una dose doppia al momento di coricarsi è un sistema semplice ed efficace per evitare di essere svegliati dal dolore C
   
7. Sono disponibili numerose formulazioni a rilascio modificato. Non esiste alcuna prova che permetta di affermare che le formulazioni da assumere ogni 12 ore (compresse, capsule o liquidi) siano sostanzialmente diverse in termini di potenza analgesica relativa e durata d’azione. Lo stesso vale per le formulazioni da somministrare ogni 24 ore, nonostante vi siano meno prove di riferimento. A
   
8. Se il paziente non è in grado di assumere la morfina per os, la via di somministrazione alternativa più valida è quella sottocutanea. Di norma, la somministrazione di morfina per via intramuscolare non è consigliata per il dolore oncologico cronico perchè la via sottocutanea è più semplice e meno dolorosa. C
   
9. Il rapporto della potenza relativa media della morfina orale rispetto a quella sottocutanea è di 1:2, 1:3 (cioè, 20-30 mg di morfina per os sono equianalgesiche a 10 mg di morfina sottocutanea). C
   
10. Nei pazienti che necessitano di morfina parenterale continua, il metodo di somministrazione preferito è l’infusione sottocutanea. C
    
11. l’infusione endovenosa di morfina potrebbe essere preferita nei seguenti soggetti:
    1. nei pazienti con sistemi endovenosi a permanenza
    2. nei soggetti con edema generalizzato
    3. nei pazienti che sviluppano eritema, irritazioni o ascessi sterili con la somministrazione sottocutanea
    4. nei soggetti con disturbi della coagulazione
    5. nei pazienti con circolazione periferica compromessa C
       
12. Il rapporto della potenza relativa media della morfina orale rispetto a quella endovenosa è di 1:2, 1:3 A
    
13. Non è consigliabile somministrare la morfina per via boccale, sub linguale o aerosol perchè allo stato attuale delle ricerche non esiste la prova di un vantaggio clinico rispetto alle vie di somministrazione tradizionali B
    
14. Il citrato di fentanil transmucoso orale (OTFC) è un trattamento efficace per le riacutizzazioni dolorose in pazienti stabilizzati con morfina orale regolare o con un oppiaceo alternativo del “IIIstep” A
    
15. Gestire con successo il dolore utilizzando gli oppiacei significa realizzare un’analgesia adeguata senza eccessivi effetti indesiderati. In base a questi criteri, l’applicazione delle linee guida dell’OMS e della EAPC (utilizzando la morfina come oppiaceo di prima scelta del “III step”) permette un efficace controllo del dolore oncologico cronico nella maggior parte dei malati. In una piccola minoranza di soggetti l’analgesia senza eccessivi effetti collaterali si può ottenere con l’uso di oppiacei alternativi, con la somministrazione spinale di analgesici o con metodi non farmacologici di controllo del dolore. B
    
16. Una piccola percentuale di pazienti sviluppa effetti collaterali intollerabili con la morfina orale (in associazione a un analgesico non oppiaceo e adiuvante secondo la necessità) prima di ottenere un’anlagesia adeguata. In questi casi è consigliabile passare a un oppiaceo alternativo o cambiare la via di somministrazione. B
    
17. l’idromorfone o l’ossicodone, se disponibili, sono alterative efficaci alla morfina per os in entrambe le formulazioni a rilascio normale o modificato per la somministrazione orale. A
    
18. Il metadone è un’alternativa efficace, ma può essre complicato da usare rispetto ad altri oppiacei a causa di marcate differenze interindividuali in termini di emivita plasmatici, di potenza analgesica relativa e di durata d’azione. Se ne sconsiglia l’uso da parte di medici non specialisti. C
    
19. Il fentanil transdermico è un efficace alternativa alla morfina orale, ma andrebbe riservato ai pazienti con esigenze oppiacei stabili. È particolarmente utile per soggetti che non riescono ad assumere la morfina per os, in alternativa alla morfina sottocutanea. B
    
20. La somministrazione spinale (epidurale, intratecale) di analgesici oppiacei associati ad anestetici locali o clonidina dovrebbe essere presa in considerazione in pazienti che manifestano analgesia inadeguata sviluppano effettti indesiderati intollerabili, nonostante l’uso ottimale di oppiacei sistemici e di non oppiacei. B