[Numero 14. Giugno 2013] Linee Guida per l’osteoartrosi 2012

Obiettivo
Aggiornare le raccomandazioni ACR del 2000 per l’osteoartrite (OA) di anca e ginocchio e sviluppare nuove raccomandazioni per OA della mano.

Metodi
Elenco di trattamenti farmacologici e non, comunemente utilizzati per gestire OA di ginocchio, anca e mano; sono stati sviluppati scenari clinici di pazienti affetti da OA di ginocchio, anca o mano. È stata condotta una revisione della letteratura scientifica basata su evidenze cliniche da parte di un gruppo di lavoro presso l’Istituto di Salute della Popolazione, Università di Ottawa, e aggiornata da personale ACR per includere aggiunte al database bibliografico fino al 31 dicembre 2010. Un gruppo di esperti tecnici TEP ha utilizzato l’approccio GRADE, un processo formale per classificare le evidenze scientifiche e formulare raccomandazioni che è il più possibile basato su evidenze cliniche, per formulare raccomandazioni per l’uso di trattamenti farmacologici e non di OA di mano, ginocchio o anca.

Risultati
Sono state fatte raccomandazioni “forti” e “con riserva” per il trattamento di OA. Le raccomandazioni “con riserva” per OA della mano includono istruzioni per le tecniche di protezione dell’articolazione, la fornitura di dispositivi di assistenza, l’uso di terapie termiche e stecche per l’articolazione trapezio-metacarpale e l’uso di farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) topico o orale, tramadolo e capsaicina topico. I trattamenti non farmacologici raccomandati come “forti” per OA del ginocchio sono esercizi aerobici, acquatici e/o di resistenza ma anche calo ponderale per pazienti sovrappeso. Mentre i trattamenti raccomandati come “con riserva” includono solette a cuneo mediale per il valgismo del ginocchio con OA, solette con spinta sottoastragalica laterale per ginocchio varo con OA, fissaggio patellare diretto medialmente, terapia manuale, ausili per la camminata, agenti termici, tai chi, programmi di autogestione e interventi psicosociali. Trattamenti farmacologici raccomandati come “forti” per il trattamento iniziale di pazienti con OA del ginocchio includono paracetamolo, FANS topici ed orali, tramadolo e iniezioni intrarticolari di corticosteroidi; iniezioni intrarticolari di acido ialuronico e oppioidi/ oppiacei sono raccomandati “con riserva” per quei pazienti che non rispondono adeguatamente alla terapia iniziale. Gli analgesici oppiacei sono fortemente raccomandati per quei pazienti che sono contrari o presentano controindicazioni per l’artroplastica totale dell’articolazione dopo che la terapia farmacologica è fallita. Le raccomandazioni per OA dell’anca sono simili a quelle per OA del ginocchio.

Conclusione
Queste raccomandazioni sono basate sul consenso unanime di medici esperti in varie discipline, informati tramite evidenze cliniche rese disponibili alla consultazione, bilanciando i benefici e i rischi di trattamenti farmacologici e non, e includendo le preferenze e i punti basilari di tali esperti. È auspicabile che queste raccomandazioni siano utilizzate dagli operatori sanitari coinvolti nel trattamento di pazienti con OA.

Introduzione
Molti pazienti con una diagnosi clinica di osteoartrite (OA) sono curati con una combinazione di terapie farmacologiche e non [1]. American College of Rheumatology (ACR) aveva pubblicato nel 2000 le raccomandazioni per il trattamento di OA del ginocchio e dell’anca, aggiungendo un addendum nel febbraio del 2005 sul sito internet [3]. Dal 2000 sono state pubblicate altre raccomandazioni per il trattamento di OA di mano, anca e ginocchio, incluse quelle di European League Against Rheumatism (EULAR) [4-6], Osteoarthritis Research Society International (OARSI) [7], e American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) [8]. Le vecchie raccomandazioni di ACR per il trattamento di OA di anca e ginocchio sono state create da un piccolo gruppo utilizzando un approccio di consenso informale a partire da una ampia revisione della letteratura. Da qui in poi, la metodica utilizzata per sviluppare linee guida per la pratica clinica è migliorata assumendo: una revisione sistematica della letteratura, implementando il metodo Delphi per lo sviluppo di un consenso unanime sulle proposizioni [4-7], o il metodo RAND dell’Università della California, o il metodo di appropriatezza di Los Angeles che serve per determinare l’appropriatezza di una tecnica terapeutica per un determinato scenario clinico [9]. Queste raccomandazioni sono state sviluppate con l’approccio GRADE (Grades of Recommendation Assessment, Development and Evaluation), un processo formale per sviluppare raccomandazioni che siano il più possibile basate su evidenze da studi clinici. L’approccio GRADE è stato adottato dall’Organizzazione Mondiale sella Salute, da Cochrane Collaboration, the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) [10-14], e da numerose organizzazioni professionali incluso, tra gli altri, il collegio americano dei fisiatri e, più recentemente, ACR. Dal 2000, sono state rese note nuove terapie per OA e nuove informazioni riguardo a sicurezza e tollerabilità delle terapie esistenti e si è evoluta la metodica per lo sviluppo delle linee guida per la pratica clinica. A partire da ciò ACR ha revisionato e aggiornato le raccomandazioni esistenti per OA di anca e ginocchio e ha creato nuove linee guida per il trattamento di OA della mano. L’applicazione di queste raccomandazioni deve essere fatta partendo dal consenso del paziente e dal dialogo e confronto tra quest’ultimo e il proprio medico curante. Queste raccomandazioni non vogliono essere delle regole ma una guida basata su evidenze cliniche e consigli da parte di medici esperti in questo campo, con cui paragonarsi. A differenza delle precedenti raccomandazioni ACR per il trattamento di OA, quelle nuove sconsigliano un susseguirsi di interventi per quei pazienti che non rispondono adeguatamente alla terapia iniziale, poiché esistono pochi studi che supportano l’efficacia di un certo trattamento in queste situazioni. Anche se pilotate da ACR, si spera che queste linee guida siano utilizzate dai medici specialisti di tutto il mondo. Gli autori non si sono espressi riguardo a farmaci non approvati in USA o Canada, o riguardo ad interventi chirurgici, poiché esulava dal proprio scopo.

Revisione sistematica della letteratura
Le ricerche sistematiche nella letteratura sono state condotte da un gruppo di lavoro dell’università dell’Ottawa, che ha anche organizzato un riassunto delle evidenze scientifiche e i documenti di supporto. Un gruppo di esperti ha selezionato 50 differenti modalità terapeutiche farmacologiche e non , sulle quali è stata fatta la revisione sistematica della letteratura di efficacia terapeutica [4-7]; da notare, tramadolo è stato valutato separatamente dagli analgesici oppiacei perché il suo effetto analgesico centrale si pensa sia dovuto, non solo ad un debole effetto agonista sul recettore degli oppiacei, ma anche alla modulazione dei livelli di serotonina e noradrenalina. La revisione della letteratura non ha interessato terapie che non sono autorizzate alla vendita in USA e Canada. Le ricerche iniziali sono state condotte in Medline (1950-2009), Embase (1980-2009) e Libreria Cochrane (num.3 del 2009), ricercando parole chiave (vedi Supplemento Appendice A, disponibile nella versione on-line di questo articolo onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1002 / (ISSN) 2151-4658). I filtri di ricerca pubblicati sono stati modificati per affinare la ricerca su studi con design di alta qualità [15-17]. Le iniziali ricerche sulle terapie farmacologiche sono state condotte nella seconda metà del 2008, mentre le ricerche sulle terapie non farmacologiche sono state condotte tra aprile e settembre del 2009. L’obiettivo della ricerca nella letteratura era quello di identificare la/le più recente/i revisione/i sistematica/che e la/le meta-analisi che apportino stime di efficacia terapeutica riguardo ai preselezionati dolore e funzionalità, e che apportino informazioni sulla sicurezza degli interventi; i risultati sulla sicurezza clinicamente rilevanti variano a seconda del tipo di intervento. Se non era disponibile una revisione sistematica o una meta-analisi , venivano ricercati studi clinici randomizzati e controllati (RCTs). Se venivano trovati 1 o più revisioni sistematiche o RCTs per i criteri di ricerca immessi, ne veniva valutata la qualità in modo da selezionare le evidenze scientifiche di miglior qualità. Sono stati inclusi studi osservazionali sulla sicurezza degli interventi, se non erano presenti RCTs. Non sono stati richiesti i dati dal Sistema di Rapporto di Eventi Avversi di FDA e quelli non pubblicati dai produttori farmaceutici, poiché spesso manca la frequenza e la gravità degli eventi avversi utili per calcolare la pericolosità della terapia.

Formazione del gruppo di esperti giudicanti (TEP) e sviluppo degli scenari clinici
Mentre veniva completata la revisione della letteratura, è stato convocato TEP (i membri di TEP sono elencati nell’Appendice A). TEP include accademici riconosciuti a livello nazionale e medici reumatologi praticanti, medici di base, fisiatri, geriatri, chirurghi ortopedici, fisioterapisti e medici occupazionali. A TEP è stato chiesto inizialmente di sviluppare scenari clinici che riguardassero pazienti con OA di mano, anca, o ginocchio che si presentassero per una terapia. Gli scenari includono un caso base di un paziente con OA sintomatica di mano, anca, o ginocchio; le variazioni cliniche dello scenario caso base dipendevano dagli specifici gruppi articolari coinvolti per OA della mano e dalla mancata efficacia terapeutica e/o dalla presenza di comorbidità per OA dell’anca o del ginocchio. Gli scenari sono stati raccolti e poi sottoposti al Consiglio di Amministrazione di ACR per la valutazione.

Sviluppo delle raccomandazioni
Una volta terminata la revisione della letteratura, è stato chiesto a TEP di valutare le evidenze scientifiche e di formulare raccomandazioni per il trattamento di OA, nelle situazioni presentate dagli scenari clinici. Prima di tutto a TEP sono stati forniti i riassunti delle migliori evidenze scientifiche disponibili per ogni tipo di intervento terapeutico, compreso le evidenze riguardo i punti di dolore e funzionalità e i dati di sicurezza ed efficacia di ogni intervento. Questi sommari includono, per ogni terapia esaminata, la percentuale di pazienti che sono clinicamente migliorati nel gruppo trattato e nel gruppo controllo, la dimensione dell’effetto terapeutico, la dose efficace e la dose dannosa, e la valutazione della qualità complessiva del evidenza scientifica. Inoltre TEP ha ricevuto la serie di scenari clinici; le istruzioni per l’uso del processo GRADE [10-13]; il White Paper di ACR per l’uso dei farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) [18]; i rapporti di AHRQ sull’uso di analgesici non oppiacei per OA [19] e per il trattamento di OA primaria o secondaria del ginocchio [20]; le raccomandazioni EULAR per il trattamento di OA di mano, anca e ginocchio [4-6]; le raccomandazioni AAOS per il trattamento di OA del ginocchio [8]; le raccomandazioni OARSI per il trattamento di OA di anca e ginocchio [7]; la dichiarazione scientifica dell’associazione cardiaca americana (AHASS) per l’uso dei FANS [21]; le raccomandazioni consensuali del collegio americano della fondazione cardiologica per la riduzione del rischio di eventi avversi gastrointestinali in seguito alla terapia FANS e antiaggreganti piastrinici [22]. TEP ha inoltre considerato per ogni farmaco le indicazioni terapeutiche, le controindicazioni e le avvertenze contenute nelle schede tecniche fornite da FDA. In seguito è stato chiesto a TEP di creare delle raccomandazioni a partire dai dati forniti e con la scala Likert a 5 punti per ogni modalità terapeutica farmacologica riferita a un certo scenario; per i casi base di OA della mano, dell’anca e del ginocchio sono state valutate anche le terapie non farmacologiche, compreso OA della mano con coinvolgimento dell’articolazione trapezio-metacarpale. La scala fornita a TEP include le seguenti scelte: forte raccomandazione all’uso, raccomandazione debole o con riserva all’uso, tecnica sconsigliata, raccomandazione debole o con riserva al non uso, forte raccomandazione al non uso. Una raccomandazione è forte se le evidenze scientifiche a supporto sono di alta qualità e se la probabilità di un effetto desiderabile (beneficio) supera quella di un effetto avverso. Se la raccomandazione è forte il paziente ben informato sceglierà con sicurezza il trattamento consigliato e il medico potrà intervenire con il consenso del paziente con sicurezza. Se la raccomandazione è debole il paziente non la sceglierà e starà al medico rassicurarlo e optare per una scelta terapeutica in base alla situazione. A partire da ciò sono state fatte le prime raccomandazioni. Il voto iniziale è stato fatto separatamente ed individualmente in maniera elettronica usando i fogli di calcolo Excel (Microsoft). I membri di TEP si sono incontrati di persona nel dicembre del 2008 per completare le raccomandazioni terapeutiche farmacologiche per OA di anca, mano e ginocchio e quelle non farmacologiche per OA della mano. Se non raggiunto un consenso col voto privato, veniva condotta una discussione durante l’incontro con possibilità di voto aperto per raggiungere il consenso. In seguito TEP si è incontrata in teleconferenza nel settembre del 2009 per completare le raccomandazioni terapeutiche non farmacologiche per OA del ginocchio e dell’anca. Prima della teleconferenza è stato fornito a TEP un riassunto dei dati revisionati per l’efficacia e la sicurezza di ogni trattamento non farmacologico. Anche in questo caso c’è stato un voto privato per via elettronica con l’uso del foglio Excel. Se non raggiunto il consenso iniziava la discussione e il voto aperto in teleconferenza. Se durante il processo di voto uno o più membri di TEP riscontrano un conflitto di interesse riguardo ad una specifica terapia, essi potevano ricusare se stessi dal voto e dalla discussione su questa terapia. I dati riassuntivi forniti a TEP dalla revisione sistematica della letteratura sono disponibili nei files supplementari nella versione on-line dell’articolo (onlinelibrary.wiley.com/journal/ 10.1002/(ISSN)2151-4658). Questi dati includono, non solo le citazioni delle più importanti revisioni sistematiche e/o dei più rilevanti studi clinici randomizzati e controllati e come interpretarli (nel documento del processo di sviluppo delle linee guida per OA), ma anche le tabelle rappresentanti l’efficacia e la sicurezza/tollerabilità delle terapie farmacologiche per OA di ginocchio e anca, di duloxetina, delle terapie non farmacologiche per OA di anca e ginocchio, e del tai chi. Inoltre sono disponibili le evidenze scientifiche di miglior qualità usate per la creazione delle tabelle nel supplemento Appendice B (disponibile nella versione on-line dell’articolo onlinelibrary.wiley.com/journal/ 10.1002/(ISSN)2151-4658). L’ultima serie di raccomandazioni è stata redatta dopo le discussioni sulle evidenze scientifiche durante gli incontri di TEP. Il consenso è raggiunto se il 75% o più dei membri di TEP vota come raccomandato fortemente o con riserva l’uso o il non uso di una terapia, oppure come sconsigliata [23]. Una raccomandazione forte richiede evidenze scientifiche di alta qualità e l’evidenza di un ampio intervallo di differenza tra la dose per l’effetto desiderabile e quella per l’effetto non desiderabile della terapia (esempio rapporto rischio/beneficio). La raccomandazione con riserva per l’uso di una terapia si basa sull’assenza di evidenze scientifiche di alta qualità e/o sull’evidenza di un piccolo intervallo di differenza tra la dose per l’effetto desiderabile e quella per l’effetto non desiderabile. Inoltre se c’è incertezza e/o variabilità nei valori della scala e nelle preferenze di TEP per una certa terapia, questo risulta in una raccomandazione con riserva. La mancanza di RCTs validi per confermare la qualità di una terapia risulta nel non fare raccomandazioni sulla terapia o nel raccomandare di non usarla, in base ai rischi legati alla terapia e alle preferenze dei membri di TEP. Le raccomandazioni di TEP riguardano la terapia iniziale di OA di mano, anca, o ginocchio. Non sono stati valutati i costi delle terapie per queste raccomandazioni.

Aggiornare la revisione della letteratura e finalizzare le raccomandazioni
Le iniziali ricerche nella letteratura sono state aggiornate nei primi 3 mesi del 2011 con un limite al 31 dicembre 2010 dallo staff di ACR utilizzando la stessa metodica e gli stessi filtri di ricerca dell’inizio. I risultati della ricerca aggiornata nella letteratura sui medicinali sono stati revisionati dai membri del Comitato del progetto di pilotaggio (RDA, MCH, TT, PT) per individuare studi clinici che possono apportare informazioni su nuovi trattamenti o informazioni sulla sicurezza /tollerabilità ed efficacia dei trattamenti esistenti. I risultati della ricerca aggiornata nella letteratura sui trattamenti non farmacologici sono stati revisionati da specialisti reumatologi , membri di TEP, per individuare studi clinici che possono apportare nuove informazioni sulla efficacia e sulla sicurezza/tollerabilità delle terapie esistenti. Gli articoli individuati come evidenze cliniche per le terapie farmacologiche e non sono elencati nel supplemento Appendice B (disponibile nella versione on-line di questo articolo onlinelibrary.wiley. com/journal/10.1002/(ISSN)2151-4658). Da aprile a giugno 2011, TEP ha revisionato le informazioni ottenute dalla ricerca aggiornata nella letteratura e ha votato elettronicamente riguardo alla necessità di cambiare le raccomandazioni originali o di creare nuove raccomandazioni per le nuove terapie. Sono state fatte anche teleconferenze per raggiungere il consenso unanime. Queste votazioni sono incluse nell’articolo.

Risultati

OA della mano
Caso base: una adulta con OA sintomatica della mano, senza comorbidità cardiovascolari, senza problemi del tratto gastrointestinale superiore precedenti o in corso, o patologia renale cronica, si presenta al suo medico di base per una terapia. Soffre di dolori a diverse articolazioni delle dita già da alcuni mesi. Il trattamento con paracetamolo al dosaggio di 3g al giorno ha avuto scarsa efficacia. Le radiografie mostrano osteofiti in parecchie articolazioni interfalangee prossimali e distali con assottigliamento dell’articolazione ma non erosione. Questo scenario è stato creato in collaborazione con un autore (TT) dell’articolo ed è stato, poi, pubblicato, nota [24]. Ci sono pochi studi randomizzati controllati (RCT) di qualità pubblicati riguardo ad OA della mano nella letteratura considerata. Quindi TEP non ha dato “forti” raccomandazioni per questo disturbo. Ci sono però diverse raccomandazioni “con riserva”.

Trattamento non farmacologico
TEP raccomanda “con riserva” che ogni paziente con OA della mano sia valutato da un medico specialista e non dal medico di base, né dal fisioterapista o dal medico del lavoro, riguardo la propria capacità di svolgere le normali azioni quotidiane e ricevere dispositivi di assistenza se necessario, istruzioni per tecniche di protezione dell’articolazione e per l’uso di agenti termici per il sol-lievo dal dolore e dalla rigidità (Tab. 1).
TEP raccomanda “con riserva” che i pazienti con OA che coinvolge l’articolazione trapezio-metacarpale, siano trattati con l’applicazione di stecche, se ne possono trarre beneficio.

Trattamento farmacologico

TEP raccomanda “con riserva” che i pazienti con OA della mano siano curati con FANS per via orale o topica, capsaicina per via topica, o tramadolo (Tab. 2). TEP sconsiglia “con riserva” di trattare questi pazienti con analgesici oppiacei o con terapie intraarticolari. Per i pazienti che presentano coinvolgimento del-l’articolazione trapezio-metacarpale e che richiedono una iniezione intra-articolare, TEP consiglia “con riserva” di non utilizzare corticosteroidi o acido ialuronico per via intra-articolare, inoltre non esprime una preferenza tra questi due trattamenti nel caso in cui il medico scelga l’iniezione come terapia. Per i pazienti con OA interfalangea erosiva e/o infiammatoria, TEP raccomanda “con riserva” di non utilizzare metotrexato o sulfasalazina per via orale e ha scelto di non esprimersi pro o contro l’uso di idrossiclorochina. TEP sconsiglia certi trattamenti per la mancanza di dati da RCT che mostrino il beneficio di tali trattamenti e il loro potenziale rischio per la salute.

OA del ginocchio
Caso base: un’adulta con OA sintomatica del ginocchio, senza comorbidità cardiovascolari, senza problemi al tratto gastrointestinale superiore passati o in corso, o patologia renale cronica, si presenta al proprio medico di base per una cura. Presenta dolore all’interno e/o attorno al/alle ginocchio/a e le terapie con paracetamolo, FANS, o integratori nutrizionali (es. condroitinsolfato o glucosamina) non sono state di alcun beneficio.

Trattamento non farmacologico
TEP raccomanda con “forza” che i pazienti con OA sintomatica del ginocchio facciano un’attività fisica commisurata alla loro capacità di svolgerla [25,26] (Tab.3). TEP non esprime preferenze tra esercizio in acqua o su terreno, ma lascia la scelta al singolo paziente e alla sua capacità di svolgere un esercizio. Ad esempio, un paziente fuori allenamento dovrebbe inizialmente fare esercizi in acqua in modo da migliorare la sua capacità aerobica. Una volta raggiunto l’obiettivo, può passare ad esercizi su terreno e scegliere, con il proprio medico di base, un programma aerobico e/o di rafforzamento strutturale. TEP raccomanda con “forza” che pazienti sovrappeso siano indotti a perdere i chili in eccesso [27]

TEP raccomanda “con riserva” che i pazienti con OA del ginocchio debbano:

1. attuare un programma di auto-controllo, magari associato ad interventi psicosociali;

2. applicare terapie termiche o manuali in combinazione ad esercizio fisico supervisionato da un fisioterapista;

3. utilizzare un fissaggio patellare diretto medialmente;

4. fare tai chi;

5. utilizzare se necessario ausili per la camminata.
   Ai pazienti con OA del compartimento laterale si raccomanda “con riserva” di indossare plantari con spinta sottoastragalica

Terapia farmacologica
Per coloro per cui paracetamolo, FANS e/o integratori alimentari (es. condro-itinsolfato, glucosamina) tutti OTC non sono efficaci, TEP raccomanda “con riserva” che gli vengano prescritti para-cetamolo, FANS per via orale o topica, tramadolo, o iniezione intraarticolare di corticosteroidi (Tab. 4). TEP consiglia “con riserva” ai medici di non prescrivere capsaicina per via topica o integratori alimentari (condroitinsolfato, glucosa-mina). Se il medico prescrive da subito paracetamolo al dosaggio di 4000mg/die, deve avvertire il paziente di non assumere nessun altro medicinale conte-nete paracetamolo, compreso la sua associazione con oppiacei ed evitare la terapia del freddo OTC. Se il paziente non ha giovamento con la dose massima di paracetamolo, TEP consiglia con “forza” l’uso di FANS per via orale o topica, o l’iniezione intraarticolare di corticosteroidi [18,19]. I medici non devono prescrivere FANS per via orale ai pazienti per i quali questi farmaci sono controindicati e dovrebbero essere a conoscenza delle precauzioni all’uso di questi farmaci. Inoltre, ai soggetti di età≥75 anni, TEP raccomanda con “forza” di utilizzare FANS per via topica invece dell’orale [28]. In questo scenario TEP raccomanda “con riserva” l’uso di tramadolo o l’iniezione intraarticolare di acido ialuronico. Se il paziente ha una storia di ulcera del tratto gastrointestinale superiore sintomatica o complicata, ma non presenta sanguinamento nell’ultimo anno e il medico specialista prescrive un FANS per via orale, TEP raccomanda con “forza” di utilizzare un FANS non selettivo o un inibitore selettivo di COX-2 (ICOX-2) insieme ad un inibitore di pompa protonica (PPI); non c’è preferenza tra i 2 antinfiammatori [29]. Nel caso in cui, invece, il paziente abbia avuto un sanguinamento nell’ultimo anno e il medico sceglie comunque un FANS per via orale, TEP raccomanda con “forza” l’uso di ICOX-2 con un PPI. Dopo l’iniziale incontro di TEP, Latimer e i suoi colleghi hanno riportato che l’associazione FANS non selettivo/ICOX-2 con PPI è conveniente, date le evidenze in sviluppo della riduzione del prezzo e dell’efficacia terapeutica [30]. Quindi, quando un FANS è scelto per il trattamento cronico di un paziente con OA del ginocchio o dell’anca , il medico deve associare anche un PPI per ridurre il rischio di sviluppo di ulcera sintomatica o complicata del tratto gastrointestinale superiore.
Se nello scenario clinico di base, il paziente prende un basso dosaggio di aspirina (≤325mg/die) per la prevenzione cardiovascolare e il medico sceglie di utilizzare un FANS per via orale, TEP raccomanda con “forza” di utilizzare un FANS non selettivo diverso da ibuprofene associato a un PPI. Questa raccomandazione è basata, in parte su un avviso di FDA, secondo cui l’uso concomitante di ibuprofene e bassi dosaggi di aspirina può rendere l’aspirina meno efficace come prevenzione primaria o secondaria di infarto per un’interazione farmacodinamica riconosciuta [31,32]. Altri studi su celecoxib e diclofenac per la stessa interazione farmacodinamica non hanno dimostrato l’esistenza della stessa interazione [33,34].; comunque TEP raccomanda con “forza” di non fare questa associazione. Non sono state fatte specifiche raccomandazione riguardo gli altri FANS.
In base alle precauzioni d’uso, i FANS per via orale non devono essere utilizzati da pazienti con patologia renale cronica alla stadio IV o V (grado di filtrazione glomerulare stimato inferiore a 30cc/min.); invece per pazienti con patologia renale cronica allo stadio III (grado di filtrazione glomerulare stimato tra 30 e 59cc/min.) la scelta di somministrazione la fa il medico in base al rapporto rischio/beneficio.
Infine ai pazienti per cui la terapia farmacologica/non farmacologica non è stata efficace e non vogliono o non possono essere sottoposti ad artroplastica totale dell’articolazione del ginocchio, TEP raccomanda con “forza” di utilizzare analgesici oppiacei o “con riserva” duloxetina in studio per OA. Gli autori suggeriscono ai medici di seguire le raccomandazioni di American Pain Society/American Academy of Pain Medicine per l’uso di analgesici oppiacei per il trattamento del dolore cronico non oncologico [35]. Queste raccomandazioni costituiscono una guida per:

1. la selezione del paziente e la gradazione del rischio;

2. consenso informato e piani per la gestione degli oppiacei;

3. inizio e titolazione della terapia cronica con oppiacei;

4. monitoraggio dei pazienti in terapia cronica con oppiacei, compreso l’aumento della dose, la terapia ad alto dosaggio con oppiacei, la rotazione dei farmaci, e le indicazioni per il termine della terapia;

5. prevenzione e trattamento degli eventi avversi;

6. gestione del dolore episodico intenso.

Il trattamento con l’agopuntura cinese o con la stimolazione elettrica transcutanea sono raccomandate “con riserva” solo se il paziente con OA del ginocchio presenta dolore da moderato a severo ed è un candidato per l’artroplastica totale dell’articolazione del ginocchio, ma non vuole sottoporvisi, o presenta comorbidità, o assume farmaci che sono per lui controindicazioni assolute o relative all’operazione, oppure è lo stesso chirurgo che sconsiglia l’operazione (Tab. 3).

OA dell’anca
Caso base: Un’adulta con OA sintomatica dell’anca, senza comorbidità cardiovascolari, senza problemi al tratto gastrointestinale superiore passati o in corso, o patologia renale cronica, si presenta al proprio medico di base per una cura. dato che sono stati condotti pochi studi su OA dell’anca, TEP ha stabilito che questi soggetti vengano trattati come quelli affetti da OA del ginocchio, tranne che per alcune peculiarità.

Trattamento non farmacologico
TEP raccomanda con “forza” che i pazienti con OA sintomatica dell’anca facciano un’attività fisica commisurata alla loro capacità di svolgerla (Tab.5). TEP non esprime preferenze tra esercizio in acqua o su terreno, ma lascia la scelta al singolo paziente e alla sua capacità di svolgere un esercizio. TEP raccomanda inoltre con “forza” che tutti i pazienti con OA dell’anca sintomatica e sovrappeso siano indotti a perdere i chili in eccesso.

TEP raccomanda “con riserva” che i pazienti con OA dell’anca debbano:

1. partecipare a programmi di autocon-trollo che possono includere interventi psicosociali;

2. utilizzo di terapie manuali e termiche associati ad esercizio fisico supervisionato dal fisioterapista;

3. utilizzare ausili per la camminata se necessario.

Gli interventi per i quali esistono dati solo per OA del ginocchio e non dell’anca non vengono raccomandati per OA dell’anca (es. plantari, fissaggio patellare, agopuntura, stimolazione elettrica transcutanea, tai chi).

Trattamento farmacologico
la terapia farmacologica per OA dell’anca è simile a quella per OA del ginocchio, tranne che non sono state fatte raccomandazioni riguardo le iniezioni con acido ialuronico, uso di duloxetina, o FANS per via topica per mancanza di dati reperibili da studi clinici randomizzati su efficacia e sicurezza al momento dell’incontro di TEP nel dicembre del 2008 (Tab.6). inoltre, gli analgesici oppiacei sono raccomandati con “forza” solo per pazienti con OA dell’anca sintomatica che non hanno avuto beneficio dall’uso di terapie farmacologiche e/o non farmacologiche e che non vogliono o non possono essere sottoposti ad artroplastica totale dell’articolazione.

Discussione
Le raccomandazioni ADR 2012 per il trattamento di pazienti con OA della mano, dell’anca o del ginocchio sono basate su evidenze cliniche disponibili dalla letteratura di benefici e sicurezza/tollerabilità delle terapie farmacologiche e non, ma anche sul consenso unanime espresso da medici specialisti in diverse discipline riguardo ai rischi e benefici di questi trattamenti, inserendo anche le loro preferenze. È stato utilizzato l’approccio GRADE che fornisce una metodica completa, esplicita e trasparente per creare raccomandazioni per il trattamento dei pazienti [10-14, 23, 36]. Sono stati inclusi trattamenti raccomandati da altri gruppi di esperti durante il decennio precedente [4-7, 37] ma anche nuovi trattamenti di più recente pubblicazione. A TEP sono stati forniti una serie di documenti dalla letteratura sul tema, che costituiscono la migliore evidenza di efficacia per supportare il beneficio e la sicurezza dei trattamenti farmacologici e non, ma anche raccomandazioni pubblicate precedentemente da altre società di professionisti (vedi sopra). Inoltre, TEP ha ricevuto istruzioni sull’applicazione della metodologia. Quindi queste sono le migliori raccomandazioni, basate su evidenze cliniche e sul consenso unanime tra esperti, che dovrebbero servire da guida ai professionisti della salute nel loro approccio di trattamento ai pazienti con OA sintomatica. Si spera che possano servire a allo sviluppo e/o alla modifica di misure di qualità per OA [38,39]. Dato che gli studi terapeutici sono in continua evoluzione, queste linee guida dovranno essere aggiornate e riviste e saranno disponibili al sito ADR (rheumatology.org).
Gli autori riconoscono che alcune raccomandazioni potranno creare disaccordo, mentre la maggior parte riceveranno l’approvazione unanime. Ad esempio, la raccomandazione “con riserva” di non utilizzare glucosamina e condroitinsolfato in pazienti con OA del ginocchio. TEP ha inizialmente trovato i dati di efficacia dello Studio terapeutico dell’artrite glucosamina/condroitinsolfato [40] e i dati della meta-analisi, che hanno mostrato una grande variabilità nell’efficacia [41-43], associati alla mancata disponibilità di preparati medicinali di qualità approvati per l’indicazione di OA da FDA. La decisione iniziale è stata riconfermata dopo aver visionato i risultati di una recente meta-analisi che ha mostrato l’assenza di efficacia di questi principi attivi [44].
Ci sono stati molti sviluppi nella conoscenza clinica e scientifica dell’osteoartrite dalla pubblicazione delle raccomandazioni ADR 2000 [45,46]. Alcuni di questi sviluppi sono le raccomandazioni pubblicate da diversi gruppi di professionisti. Queste linee guida ACR 2012 rientrano tra questi sviluppi per diversi aspetti. Primo, si basano su pubblicazioni raccolte fino alla fine del 2010 dal 2000. Secondo, includono raccomandazioni per il trattamento di OA della mano, oltre che dell’anca e del ginocchio. Terzo, sono state sviluppate utilizzando una metodica trasparente e rigorosa per lo sviluppo di linee guida, che è stata sempre più utilizzata da creatori di linee guida negli ultimi anni. Infine, tra i partecipanti rientra il più ampio gruppo di esperti mai visto fino ad ora per il progetto di sviluppo di linee guida su OA, specializzati in diverse discipline, con un interesse per il trattamento di OA. Comparando queste linee guida ACR con quelle recenti di EULAR e OARSI, si nota che tutte riportano raccomandazioni raggiunte per consenso unanime basandosi su evidenze cliniche. Le raccomandazioni di EULAR sono basate su revisioni sistematiche commissionate della letteratura riguardo i trattamenti farmacologici e non di OA della mano, del ginocchio e dell’anca. OARSI ha richiesto una revisione sistematica della letteratura che aggiorna ola revisione condotta da EULAR riguardo OA di ginocchio e anca. In questo caso la revisione è stata condotta per identificare la/e migliore/i revisione/i sistematica/che e la/e migliore/i meta-analisi per ogni opzione terapeutica e, se questa non fosse stata disponibile, allora sarebbe stato scelto il/i migliore/i RCT. Tutti i gruppi hanno usato un insieme di esperti per ottenere raccomandazioni basate sul consenso unanime di questi esperti. Riguardo le raccomandazioni per OA di anca e ginocchio, gli esperti di EULAR erano scelti tra reumatologi e chirurghi ortopedici; per quanto riguarda, invece, le raccomandazioni per OA della mano, EULAR ha aggiunto un fisiatra e 2 professionisti della salute interessati. Gli esperti di OARSI comprendevano 2 medici di base, reumatologi e un chirurgo ortopedico. Il gruppo di esperti di ACR è l’unico a comprendere medici di base, fisiatri, geriatri e reumatologi (tutti professori o medici praticanti), un chirurgo ortopedico, fisioterapisti e medici occupazionali. TEP comprende tutti gli esponenti delle etnie e dei generi facenti parte di ACR e provenienti da Stati Uniti e Canada. Entrambi EULAR ed OARSI hanno utilizzato modifiche alla tecnica Delphi per creare liste di proposizioni. Questo processo ha richiesto la presenza di membri di Steering and Guideline Development Committees per amalgamare e riscrivere o riformulare proposizioni individuali presentate dai membri dei comitati di esperti individuali, al fine di raggiungere un consenso. Le raccomandazioni ACR attuali sono state sviluppate utilizzando il processo GRADE, una metodologia trasparente, esplicita e completa, che non utilizza proposizioni; invece, TEP ha utilizzato le migliori evidenze cliniche disponibili riguardo ai benefici e la sicurezza di ogni modalità terapeutica, per produrre raccomandazioni specifiche (“forti”, “con riserva”, o “sconsigliato”), basandosi su uno scenario clinico e la sua relativa terapia specifica. Queste raccomandazioni di ACR rispecchiano le preferenze degli esperti TEP, partendo dagli effetti terapeutici e collaterali indesiderabili di ogni terapia.
Si spera che con la diffusione del caso, queste linee guida di ACR riviste saranno utilizzate per dai professionisti della salute nella gestione dei loro pazienti con OA.

Commento
Le nuove linee guida ACR 2012 sono un aggiornamento delle precedenti datate 2000. Riguardano le articolazioni più frequentemente colpite dal processo artrosico: mano, anca e ginocchio. Sono raccomandazioni con diversi livelli di “forza” ma non sono regole fisse: sta quindi al medico la capacità di adattarle ai propri pazienti. Queste linee guida e raccomandazioni sviluppate e/o approvate da American College of Rheumatology (ACR) sono intese a fornire un modello di approccio al paziente, non imporre una cura per un particolare paziente individuale. Queste linee guida e raccomandazioni sono soggette a revisione periodica, come esige l’evoluzione delle conoscenze mediche, la tecnologia e la pratica. ACR è una società indipendente, professionale, medica e scientifica che non garantisce o sostiene alcun prodotto o servizio commerciale.

Importanza per il mmg
Dalle linee guida ACR 2012 emerge come dato costante per la terapia l’utilizzo di FANS (COX-1 e COX-2) per via topica e/o generale nelle osteoartrosi di mano, anca e ginocchio con le dovute precauzioni d’uso, come riportato anche nell’articolo 13 di maggio 2013. Minori evidenze sono presenti sull’utilizzo dell’acido ialuronico, condroitinsolfato e glucosamina (almeno negli stadi iniziali di artrosi di anca e ginocchio). Nei trattamenti non farmacologici grande importanza viene data al calo ponderale (se il paziente è in sovrappeso) e all’esercizio fisico commisurata alla capacità di poterla eseguire da parte del paziente.

Bibliografia

1. Dougados M, Hochberg MC. Management of osteoarthritis. In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman M, editors. Rheumatology. 5th ed. Philadelphia: Mosby/Elsevier; 2011. p. 1793–9.
2. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. Arthritis Rheum 2000;43:1905–15.
3. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee. 2005. URL:http://www.rheumatology.org/practice/clinical/guidelines/oa-mgmt.asp
4. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, Dieppe P, et al. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62:1145–55.
5. Zhang W, Doherty M, Arden N, Bannwarth B, Bijlsma J, Gunther KP, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum
   Dis 2005;64:669–81.
6. Zhang W, Doherty M, Leeb BF, Alekseeva L, Arden NK, Bijlsma JW, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007;66:377–88.
7. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008;16: 137–62.
8. American Academy of Orthopaedic Surgeons. American Academy of Orthopaedic Surgeons clinical practice guideline on the treatment of osteoarthritis of the knee (non-arthroplasty). Rosemont (IL): American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2008.
9. Saag KG, Teng GG, Patkar NM, Anuntiyo J, Finney C, Curtis JR, et al. American College of Rheumatology 2008 recommendations for the use of nonbiologic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2008;59:762–84
10. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004;328:1490.
11. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336:924–6.
12. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Vist GE, Falck-Ytter Y, Schunemann HJ, for the GRADE Working Group. What is “quality of evidence” and why is it important to clinicians? BMJ 2008;336:995–8.
13. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Falck-Ytter Y, Vist GE, Liberati A, et al. Going from evidence to recommendations. BMJ 2008;336:1049–51.
14. GRADE Working Group. Organizations that have endorsed or that are using GRADE.
    URL: http://www.gradeworkinggroup.org/society/index.htm
15. Haynes RB, McKibbon KA, Wilczynski NL, Walter SD, Werre SR. Optimal search strategies for retrieving scientifically strong studies of treatment from Medline: analytical survey. BMJ 2005;330:1179.
16. Montori VM, Wilczynski NL, Morgan D, Haynes RB. Optimal search strategies for retrieving systematic reviews from Medline: analytical survey. BMJ 2005;330:68.
17. Wilczynski NL, Haynes RB, for the Hedges Team. Embase search strategies achieved high sensitivity and specificity for retrieving methodologically sound systematic reviews. J Clin Epidemiol 2007;60:29–33.
18. American College of Rheumatology Ad Hoc Group on Use of Selective and Nonselective Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs. Recommendations for use of selective and nonselective nonsteroidal antiinflammatory drugs: an American College of Rheumatology white paper. Arthritis Rheum 2008;59: 1058–73.
19. Chou R, Helfand M, Peterson K, Dana T, Roberts C. Comparative effectiveness and safety of analgesics for osteoarthritis: comparative effectiveness review no. 4. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2006. URL: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm
20. Samson DJ, Grant MD, Ratko TA, Bonnell CJ, Ziegler KM, Aronson N. Treatment of primary and secondary osteoarthritis of the knee: evidence report/technology assessment no. 157. AHRQ publication no. 07-E012. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2007.
21. Antman EM, Bennett JS, Daugherty A, Furberg C, Roberts H, Taubert KA. Use of nonsteroidal antiinflammatory drugs: an ypdate for clinicians. A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2007;115:1634–42.
22. Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, Antman EM, Chan FK, Furberg CD, et al. ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol 2008;52:1502–17.
23. Jaeschke R, Guyatt GH, Dellinger P, Schunemann H, Levy MM, Kunz R, et al. Use of GRADE grid to reach decisions on clinical practice guidelines when consensus is elusive. BMJ 2008;337:a744.
24. Mahendira D, Towheed TE. Systematic review of non-surgical therapies for osteoarthritis of the hand: an update. Osteoarthritis Cartilage 2009;17:1263–8.
25. Fransen M, McConnell S. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2008;4:CD004376.
26. Fransen M, McConnell S, Hernandez-Molina G, Reichenbach S. Does land-based exercise reduce pain and disability associated with hip osteoarthritis? A meta-analysis of randomized controlled trials. Osteoarthritis Cartilage 2010;18:613–20.
27. Christensen R, Bartels EM, Astrup A, Bliddal H. Effect of weight reduction in obese patients with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2007; 66:433–9.
28. American Geriatrics Society Panel of the Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons. Pharmacological management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 2009;57:1331–46.
29. Rostom A, Muir K, Dube C, Lanas A, Jolicoeur E, Tugwell P. Prevention of NSAID-related upper gastrointestinal toxicity: a meta-analysis of traditional NSAIDs with gastroprotection and COX-2 inhibitors. Drug Healthc Patient Saf 2009;1:47–71.
30. Latimer N, Lord J, Grant RL, O’Mahony R, Dickson J, Conaghan PG, et al. Cost effectiveness of COX 2 selective inhibitors and traditional NSAIDs alone or in combination with a proton pump inhibitor for people with osteoarthritis. BMJ 2009;339:b2538.
31. Ellison J, Dager W. Recent FDA warning of the concomitant
    use of aspirin and ibuprofen and the effects on platelet aggregation.
    Prev Cardiol 2007;10:61–3.
32. US Food and Drug Administration. Information for healthcare professionals: concomitant use of ibuprofen and aspirin. 2006. URL:http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm125222.htm .
33. Schuijt MP, Huntjens-Fleuren HW, de Metz M, Vollaard EJ. The interaction of ibuprofen and diclofenac with aspirin in healthy volunteers. Br J Pharmacol 2009;157:931–4.
34. Wilner KD, Rushing M, Walden C, Adler R, Eskra J, Noveck R, et al. Celecoxib does not affect the antiplatelet activity of aspirin in healthy volunteers. J Clin Pharmacol 2002;42:1027– 30.
35. Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, Adler JA, Ballantyne JC, Davies P, et al. Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain. J Pain 2009;10:113–30.
36. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines: part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy 2009;64:669–77.
37. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part I: critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence. Osteoarthritis Cartilage 2007;15:981– 1000.
38. Hochberg MC. Quality measures in osteoarthritis. Clin Exp Rheumatol 2007;25 Suppl:61–5.
39. Hunter DJ, Neogi T, Hochberg MC. Quality of osteoarthritis management and the need for reform in the US. Arthritis Care Res (Hoboken) 2011;63:31–8.
40. legg DO, Reda DJ, Harris CL, Klein MA, O’Dell JR, Hooper MM, et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006;354:795–808.
41. Towheed TE, Maxwell L, Anastassiades TP, Shea B, Houpt J, Robinson V, et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD002946.
42. Vlad SC, LaValley MP, McAlindon TE, Felson DT. Glucosamine for pain in osteoarthritis: why do trial results differ? Arthritis Rheum 2007;56:2267–77.
43. Reichenbach S, Sterchi R, Scherer M, Trelle S, Burgi E, Burgi U, et al. Meta-analysis: chondroitin for osteoarthritis of the knee or hip. Ann Intern Med 2007;146:580–90.
44. Wandel S, Juni P, Tendal B, Nuesch E, Villiger PM, Welton NJ, et al. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ 2010;341:c4675.
45. Abramson SB, Attur M. Developments in the scientific understanding of osteoarthritis. Arthritis Res Ther 2009;11:227.
46. Felson DT. Developments in the clinical understanding of osteoarthritis. Arthritis Res Ther 2009;11:203.