[MEDICINA DI GENERE] Prevenzione nella donna in età fertile

La prevenzione
È prevenibile tutto ciò di cui è nota la causa teratogena o una concausa ⁵.

1. I fattori teratogeni noti sono:

   • stili di vita (es. abuso di alcol);
   • malattie materne (es. diabete);
   • infezioni in gravidanza (es. rosolia);
   • farmaci (es. retinoidi);
   • agenti fisici (es. radiazioni ionizzanti alte dosi);
   • agenti chimici (es. metilmercurio).

2. La concausa (causa favorente) o fattore di rischio non genetico noto sono:

   • stili di vita (es. fumo di sigarette, poco acido folico, obesità);
   • malattie materne (es. ipertermia);

   • farmaci (es. bactrim).

L’eliminazione della causa prevalente (es. il teratogeno) determina l’eliminazione completa della malattia (es. vaccinazione contro la rosolia e rosolia congenita) o del difetto ad esso associato (es. spina bifida da acido valproico; focomelia da talidomide). L’eliminazione del fattore di rischio non determina l’eliminazione del difetto ma solo una riduzione della frequenza della malattia. Questo è la correlazione che si verifica tra fumo e labiopalatoschisi (LPS), oppure acido folico e spina bifida.

Compiti del medico di medicina generale
Il MMG valuta il rischio della donna/coppia che desidera un bambino attraverso il CP (in realtà sarebbe utile che tale valutazione sia effettuata da qualsiasi operatore che entra in contatto con la donna, sia esso MMG, specialista od ostetrica).
Le aree da indagare per il MMG sono le seguenti:

• stato di salute (indice massa corporea [IMC], presenza di malattie croniche anche non riconosciute come diabete, ipertensione, periodontiti);

• stile di vita (assunzione di acido folico e vitamine; abitudini voluttuarie: fumo, alcol, sostanze stupefacenti, attività lavorativa);
• anamnesi vaccinazioni (varicella, rosolia, epatite B, influenza);
• valutazione infezione da Chlamydia;
• farmaci assunti regolarmente od in modo occasionale.

Esistono altre aree da indagare di competenza più specialistica:

• gravidanze precedenti, due o più aborti spontanei, prematurità, basso peso alla nascita, nati morti;

• rischi di malattie genetiche (età della donna, con sanguineità, appartenenza di gruppi etnici a rischio, familiarità per malattie quali talassemia, emofilia od altre malattie genetiche);
• partner (attività lavorativa, patologie gravi, trattamenti mutageni).

Interventi preventivi necessari per tutte le donne/coppie ⁶

Scoraggiare l’uso di bevande alcoliche
La donna in gravidanza deve evitare completamente l’alcol, tale intervento previene la sindrome feto-alcolica e le patologie del comportamento e dell’apprendimento legate all’esposizione prenatale all’alcol con alterazioni cognitive e comportamentali nel bambino, accompagnate o no da dismorfismi minori o malformazioni (nel loro insieme noti come “effetti da alcol in gravidanza”). Questo tipo di intervento nella donna induce, anche, attenzione ed abitudine a non bere bevande alcoliche ⁷.

Prescrivere un supplemento con acido folico
La dose consigliata è di 0,4 mg/die; si aumenta la dose a 5 mg se è presente in anamnesi una gravidanza con DTN. Il tempo ideale di somministrazione sarebbe nel periodo periconcezionale ovvero circa 6 mesi prima della gravidanza; si può anticipare fino a due anni senza incorrere in problemi. Questo intervento riduce la frequenza dei difetti del tubo neurale di circa il 20-30% nella popolazione italiana, maggiore in altri gruppi etnici. Esistono 26 studi disponibili eseguiti per valutare l’efficacia della fortificazione ¹¹. È bene consigliare sempre un’alimentazione ricca di verdura e frutta.

Valutazione immunità per toxoplasmosi
Tranquillizzare definitivamente in caso di positività. In caso di negatività si attua una riduzione del rischio sin dall’inizio della gravidanza ed una mi
liore gestione dei test in gravidanza. L’infezione da Toxoplasma gondii contratta per la prima volta durante i primi mesi di gravidanza determina nella madre la malattia (spesso inapparente, ma grave se immunodepressa) e nel feto una specifica embriopatia, con difetti variabili (dall’aborto e morte fetale fino ad arrivare a nessuna manifestazione alla nascita, quindi ad un semplice follow-up) ¹².

Aiutare le donne che fumano a smettere di fumare
Smettere di fumare prima dell’inizio della gravidanza previene tutti gli effetti dannosi associati al fumo, in Rivista della Società Italiana di Medicina Generale 24 Medicina di genere particolare ipo-fertilità, aborti spontanei, malformazioni. Gli studi dimostrano questi risultati: patologie della placenta, rottura prematura delle membrane, prematurità, restrizione crescita intrauterina, mortalità perinatale ².

Aiutare le donne sovrappeso ad ottenere il peso normale
Riduce il rischio di DTN ed altre malformazioni, e degli effetti negativi sulla salute materno-infantile associati a IMC > 25-30. Le donne sovrappeso, e soprattutto quelle obese, hanno un rischio maggiore di aborto spontaneo, diabete gestazionale, ipertensione arteriosa, episodi tromboembolici, parto pre-termine, taglio cesareo e difetti congeniti. Anche le donne sottopeso sono a rischio perché partoriscono più frequentemente bambini di basso peso. È segnalato inoltre un aumento di rischio di nati con gastroschisi ¹³.

Vaccinazione rosolia in donne non immuni
La rosolia congenita in Italia non è ancora stata debellata. Eppure la vaccinazione protegge contro la rosolia: quindi la rosolia congenita è totalmente prevenibile dalla vaccinazione ¹⁴.

Vaccinazione epatite B in donne non immuni
Previene la trasmissione dell’infezione ed elimina i rischi per la donna legati all’infezione. Tutte le donne devono effettuare per legge un test HbsAg nel terzo trimestre al fine di poter effettuare la vaccinazione ai neonati se la madre risulta positiva (combinato con la contemporanea somministrazione di immunoglobuline specifiche antiepatite B (HBIG) (Legge n. 165 del 27/5/1991).

Valutazione eventuale infezione da Chlamydia
Nelle donne sotto i 25 anni o che hanno comportamenti sessuali a rischio dovrebbero eseguire annualmente lo screening per l’infezione da Chlamydia: spesso asintomatica, può causare malattia infiammatoria pelvica (MIP), salpingite, infertilità, poliabortività e gravidanze ectopiche. Gli screening attuali hanno buona sensibilità (70-80%) e alta specificità (96-100%). In un trial randomizzato il trattamento dopo screening ha ridotto il rischio di MIP dal 28 al 13 per 1000 (Number Needed to Treat [NNT] = 67) ¹⁵.

Valutazione delle terapie croniche
Importante capitolo riguardante l’utilizzo dei farmaci nelle donne in età fertile.

Farmaci nelle donne in età fertile
Farmaci teratogeni sono prescritti con troppa leggerezza a donne in età fertile senza accertarsi se in stato di gravidanza e se fanno uso di contraccettivi. La Food and Drug Administration (FDA) ha classificato alcuni farmaci nelle classi D (evidenze positive di rischi fetali) e X (evidenze di malformazioni fetali) a causa dell’aumentato rischio di difetti alla nascita se assunti durante la gravidanza. Eleanor Bimia Schwarz (Center for Research on Health Care, Pittsburgh, Pennsylvania, USA), a capo della ricerca, ha cercato di individuare con quale frequenza i medici si informano sulla vita contraccettiva su un campione di 488.175 donne tra i 15 e i 44 anni alle quali erano stati prescritti farmaci di classe A (nessun rischio fetale) e B (dimostrazione di rischio fetale in studi su animali non confermato in studi sulle donne) o D ed X, che possono avere effetti potenzialmente dannosi per il feto e l’embrione.
In totale è emerso che ad una donna ogni sei sono stati prescritti farmaci di classe D o X, altamente teratogeni. Anche per queste donne, così come per quelle alle quali sono stati prescritti farmaci con scarso rischio teratogeno, di classe A o B, è mancata un’indagine da parte del medico sull’uso di contraccettivi o l’esistenza di una sterilizzazione; il 48 contro il 51% rispettivamente. Le donne alle quali sono stati prescritti farmaci di classe D e X mostravano una probabilità leggermente inferiore di incorrere in una gravidanza nei 3 mesi successivi alla prescrizione del farmaco rispetto alle donne con farmaci di classe A e B.
“Dal momento che le donne in età riproduttiva ricorrono spesso a prescrizioni per farmaci di classe D o X e metà delle gravidanze negli Stati Uniti è non intenzionale, sono necessari ulteriori sforzi per accertare la sicurezza nell’utilizzo di questi farmaci”, spiegano gli autori. “Inoltre”, aggiungono, “i pazienti dovrebbero essere coinvolti a pieno nel processo decisionale e ricevere un adeguato CP e contraccettivo” ⁸.
Ogni MMG dovrebbe acquisire un comportamento quasi scontato nella prescrizione di farmaci in epoca preconcezionale: considerare la donna come fosse in gravidanza. Questo comporta una conoscenza di alcuni farmaci sicuramente non teratogeni di uso comune. Se è necessaria la prescrizione di farmaci potenzialmente teratogeni prescriverli con la terapia anticoncezionale in corso oppure consigliare l’assunzione solo a partire dal primo giorno della mestruazione. Inoltre la comunicazione alla donna del rischio che incorre nell’assumere farmaci potenzialmente teratogeni, rappresenta un importante aspetto della farmacovigilanza.

Conclusioni
Migliorare la propria salute riproduttiva implica una consapevolezza degli eventuali rischi personali sia nei confronti della propria salute sia per il futuro bambino. Rendersi conto che lo sviluppo del futuro bambino comincia con il concepimento, che il giorno del concepimento è imprevedibile e che il periodo più critico per la salute dell’embrione e il benessere del futuro bambino è proprio quando la futura mamma non sa ancora di essere incinta. Ne deriva che l’atteggiamento di chi desidera una gravidanza deve essere del tutto identico a quello di una donna che è già in gravidanza, in particolare per gli stili di vita ¹⁶.
Questo atteggiamento vale anche per il medico prescrittore: considerare le donne in età fertile come potenzialmente in gravidanza permette di consigliare farmaci sicuramente non teratogeni, oppure di assicurarsi della situazione contraccettiva della donna nella necessità di prescrizioni o interventi (come per la vaccinazione antirosolia) teratogeni. Comunicare in ogni caso alla donna il rischio di assunzione di farmaci teratogeni rappresenta un importante aspetto di farmacovigilanza ¹⁷.

Bibliografia
La SIMG partecipa alla redazione delle linee guida per il counseling preconcezionale: visita il sito http://www.pensiamociprima.net/ e se hai dei suggerimenti o correzioni inviale all’indirizzo fornito dal sito.

1. http://www.rtdc.it/registro_malformazioni.htm
2. British Medical Association, 2004 http://www.bma.org.uk/
3. National Collaborating Centre for Womens’s and Children’Health. Diabetes in pregnancy: management of diabetes and its complications from preconception to the postnatal period. Clinical Guideline – March 2008 - Funded to produce guidelines for the NHS by NICE.
4. http://www.pensiamociprima.net/content/Programma_Corso_Prevenzione_Malformazioni_e_Prematurita.pdf
5. Mastroiacovo P. Malformazioni congenite: epidemiologia e prevenzione. Prospettive in Pediatria 2008;149:59-72.
6. Johnson K, Posner SF, Biermann J, et al. Recommendations to improve preconception health and health care-United States. MMWR Recomm Rep 2006;55:1-23.
7. Stratton K, Howe C, Battaglia F, editors. Fetal alcohol syndrome: diagnosis, epidemiology, prevention and treatment. Washington, DC: National Academic Press 1996.
8. Schwarz EB, Postlethwaite DA, Hung YY, et al. Documentation of contraception and pregnancy when prescribing potentially teratogenic medications for reproductive-age women. Ann Int Med 2007;147:370-6.
9. http://www.icdb.org/
10. http://www.farmacovigilanza.org/corsi/valutazione_della_sicurezza_dei_farmaci_durante%20_la_gravidanza.htm
11. www.iss.it/cnmr.
12. Lopez A, Dietz VJ, Wilson M, et al. Preventing congenital toxoplasmosis. MMWR Recomm Rep 2000;49:59-68.
13. Public affairs Committe of the Teratology Society. Teratology public affairs committee position paper: maternal obesity and pregnancy. Birth Defects Res 2006;76:73.
14. WHO Regional Office for Europe. Eliminating measles and rubella and preventing congenital rubella infection. WHO European Region strategic plan 2005-2010. Geneva: WHO 2005.
15. Majeroni BA, Ukkadam S. Screening and treatment for sexually transmitted infections in pregnancy. Am Fam Physician 2007;76:265-70.
16. http://www.salute.gov.it/saluteDonna/paginaInternaMenuSaluteDonna.jsp?id=746&menu=nascita

17. http://www.sifoweb.it/eventi/pdf/interventi/2008/corso _ roma_giu/040608_RM_addis.pdf (non più raggiungibile)