[Numero 0 - Articolo 2. Marzo 2006] La moderna storia dell’uso della morfina nel dolore da cancro

Negli Stati Uniti e nel Regno Unito prima degli inizi del 20° secolo la vendita di oppioidi era assolutamente libera e l’uso quasi domestico. Morfina e laudano erano presenti in preparazioni vendute al pubblico come rimedio per tosse, raffreddore, diarrea mal di denti e quant’altro. Addirittura esisteva uno sciroppo, il rimedio di Mrs. Winslow (Figura 1), venduto comunemente dal 1830 al 1910 per i disturbi di dentizione nei bambini che aveva un contenuto tale di morfina da mandare in overdose circa la metà dei non assuefatti. I medici ne disponevano liberamente fino ad utilizzarlo come mezzo di eutanasia inteso nel senso classico del termine. L’uso iniziò a cambiare alla fine del 19° secolo. Una regolamentazione maggiore iniziò successivamente intorno al 1914 inculcando il timore di un abuso sociale e individuale di morfina.

Durante la seconda guerra mondiale era difficile dare sollievo ai feriti, ma già medici e pazienti temevano l’uso della morfina e consideravano il resistere al dolore una dimostrazione di forza morale. Nel 1948 alcuni articoli su “The Practitioner” discutevano già i problemi della terapia della terminalità e in uno il dott. Leak sosteneva che la morfina fosse il farmaco di elezione in fase terminale, mentre altri, specie i medici di formazione chirurgica, sostenevano essere preferibile la scelta di altri farmaci prima di giungere alla morfina poiché l’assuefazione riduceva i pazienti a uno “sgradevole spettacolo di miseria”. Questa posizione era incoraggiata dal l’U.S. National Reserch Council intento alla ricerca di farmaci che non dessero assuefazione. Alla metà del 20° secolo si fece strada la teoria che esistesse uno specifico sistema del dolore che veicolava i messaggi dai recettori cutanei ad appositi centri cerebrali accreditando la teoria della possibilità di un blocco nervoso o di una sezione chirurgica delle corde spinali o corticali.Dopo la seconda guerra mondiale vi fu quindi un fiorire di specialità volte a questo scopo . Dopo la seconda guerra mondiale vennero espletati parecchi trials comparando la morfina con altri farmaci come metadone, pentazocina, ossicodone, idromorfone. I pazienti erano volontari, spesso erano pazienti poveri destinati a morire in ospedale.

Un outcome non ricercato che emerse da questi studi fu un nuovo modo fare ricerca nel campo dello studio dell’effetto analgesico, sviluppando un modello centrato sul paziente per testare gli analgesici, base dei moderni trials. Un altro outcome fu la graduale riscoperta che la morfina potesse essere il miglior farmaco tra quelli testati nella terapia contro il dolore. Nel 1953 John Bonica capo anestesista dell’ospedale militare di Madigam a Washinton scrisse che i narcotici, in particolare la morfina, quando usati precocemente, non hanno rivali nelle patologie correlate al dolore. Vi fu corrispondenza tra Bonica e Saunders su questo tema e quest’ultimo nel 1973 ospitò il primo meeting internazionale sul dolore. Il dibattito internazionale prese così avvio e nel 1982 un altro meeting internazionale affermò che il sollievo dal dolore da cancro rientrava tra i “diritti” del malato. Nel 1986 la World Health Organisation pubblicò la sua guida “Cancer Pain Relief “. Questa guida introdusse per la prima volta il concetto che il sollievo dal dolore da cancro dovesse cominciare da una attenta valutazione della sua intensità.

Veniva introdotta la “scala analgesica”, una specie di algoritmo a tre gradini per il trattamento del dolore, che consigliava di iniziare con i farmaci non-oppioidi, per passare successivamente ad oppioidi “deboli” e successivamente approdare all’utilizzo di oppioidi forti, capsosipite dei quali era la morfina. Nell’’89 Samuel Lipton direttore del Pain Relief Foundation in Liverpool ancora difendeva la cordotomia come terapia di prima linea, mentre Baines riportava dei successi ottenuti applicando le linee guida della WHO, affermando che l’uso della morfina fosse semplice e l’impiego della cordotomia relegabile a solo pochi eccezionali casi. Ventafridda nel congresso di Milano del 1988 riportava i dati di uno studio comparativo condotto in Italia: nel 1975 l’85% dei pazienti con dolore era trattato con cordotomia, 1987 solo il 14% dei pazienti con lo stesso tipo di dolore subiva questo trattamento Questi risultati erano attribuiti da Baines ad un migliore uso della morfina in terapia domiciliare.

La seconda edizione delle linee guida della WHO fu pubblicata nel 1996 e benché il programma per il sollievo dal dolore da cancro avesse incontrato solo un parziale successo, non sembravano esservi solide alternative alla strategia già indicata se non ribadire l’affidabilità dei farmaci, ed in particolare della morfina, e la necessità di impegnarsi in campagne educative per diffonderne l’uso.

Nel 1996 fu firmato un accordo su questo tipo di approccio ad un consensus meeting di esperti. Nel 2001vennero pubblicate le linee guida dell’European Association for Palliative Care.