[Numero 1 - Articolo 1. Aprile 2006] Indagine sulle convinzioni e la pratica della prescrizione di oppiacei per il dolore persistente non oncologico da parte di General Practitioners.

Metodi
L’indagine è stata condotta fra Medici di Medicina Generale (Mmg) nel Sud-Est dell’Inghilterra. I Mmg sono stati reclutati mediante campionatura di opportunità in occasione di corsi di formazione sul dolore o su altri argomenti, occasione in cui furono compilati e riconsegnati all’inizio dell’evento, oppure mediante invito a Mmg in medicina di gruppo, nel qual caso il questionario veniva restituito per posta. In ogni caso la partecipazione era volontaria e anonima. L’oggetto dello studio era definito come dolore cronico non oncologico della durata di almeno sei mesi, non risolto malgrado una terapia appropriata.
Venivano richiesti dati su:

• età
• anzianità professionale
• eventuale formazione specifica sulla terapia del dolore a livello universitario e/o post-laurea
• se gli studi associati nei quali operavano mettessero a loro disposizione delle linee-guida sulla prescrizione di oppioidi (e in caso negativo se ne desiderassero)

e stime su: numero di pazienti con dolore persistente non oncologico che venivano visitati, numero di questi pazienti che ricevevano oppioidi.
Il questionario indagava il grado di accordo su tre argomenti generali: la prescrizione degli oppioidi, il rischio percepito dell’uso di oppioidi e i bisogni dei pazienti affetti da dolore persistente.
Si richiedevano, ai soli prescrittori, risposte libere a due altre domande sulla propria esperienza riguardo agli effetti collaterali degli oppioidi, e a tutti i partecipanti risposte libere sulle controindicazioni alla prescrizione.

Risultati

La natura del campionamento non ha reso possibile una determinazione esatta delle percentuali di risposta. Sono stati ritirati debitamente compilati 115 su 235-245 questionari distribuiti, la percentuale dei medici che hanno risposto si aggira pertanto intorno al 50%, di cui 70 maschi e 44 femmine con un’età media di 44 anni e una media di 16 anni di attività professionale. La maggior parte dei 102 Mmg senza formazione specialistica ritenevano che la loro formazione universitaria e specifica in Medicina Generale fosse inadeguata in materia di gestione del dolore. Solo 8,8% disponeva di linee-guida per la terapia del dolore nel loro ambulatorio associato, metà dei Mmg non ne aveva a disposizione e dichiarava di desiderarle.
Il 75% dei Mmg aveva prescritto oppioidi per dolore non oncologico persistente e il 25% non ne aveva prescritti. La percentuale di Mmg che avevano una formazione specifica in terapia del dolore era uguale fra prescrittori e non-prescrittori. e il fatto di avere a disposizione linee-guida non era associato ad un maggiore tasso di prescrizione. I gruppi dei prescrittori e dei non-prescrittori stimavano entrambi di avere in cura una mediana di 1-10 pazienti con dolore persistente, benché in entrambi i gruppi vi fosse almeno un medico che stimava di averne più di 80, e la correlazione era debole fra il numero di pazienti con dolore e numero di pazienti che ricevevano oppioidi. Correlazioni positive con un elevato grado di accordo venivano riscontrate per il gruppo di domande su “preoccupazione per abuso/dipendenza/tolleranza” e un elevato grado di accordo è stato riscontrato sia per il gruppo di domande su “inappropriatezza degli oppioidi per il dolore non-oncologico” sia per il gruppo di domande “indicazione degli oppioidi solo per il dolore organico/come ultima risorsa”. I prescrittori differivano dai non-prescrittori per alcune, ma non per tutte le convinzioni. I prescrittori tendevano ad essere in disaccordo con l’affermazione che gli oppioidi sono inappropriati per il dolore non oncologico mentre i non-prescrittori si collocavano all’incirca al punto di mezzo neutrale. Tra gli 82 prescrittori, un minor numero di pazienti riceveva oppioidi da quei Mmg che riferivano un maggior sospetto davanti a richieste crescenti di analgesici. I non-prescrittori erano significativamente più anziani dei prescrittori ed avevano una maggiore anzianità professionale.
Ai soli prescrittori veniva anche chiesto se avessero avuto esperienza di uno o più di quattro effetti avversi principali fra i pazienti in terapia con oppioidi: veniva confermata più comunemente l’intolleranza agli effetti collaterali (52,6%), poi astinenza/dipendenza (46,1%), obnubilamento mentale (38,2%) e tolleranza fisica (35,5%); 22% dei medici non riferivano alcun effetto avverso.
In risposta libera alla domanda su controindicazioni assolute alla prescrizione di oppiacei per il dolore cronico non-oncologico, i Mmg esprimevano preoccupazione per una anamnesi di abuso di farmaci (32%), una storia pregressa di dipendenza o la preoccupazione di indurre dipendenza (25%), un rischio di abuso di sostanze basato sulla personalità (22%), una malattia respiratoria cronica (8,8%), l’età giovane (7,3%) e una diagnosi incerta di dolore (7,3%)

Discussione degli Autori

Nel loro commento finale, gli Autori mettono in evidenza i punti salienti emersi dall’indagine:

• Dal momento che i partecipanti erano dei volontari, un interesse verso il trattamento del dolore potrebbe essere stato rappresentato per eccesso.
• L’ipotesi che le convinzioni dei Mmg influenzassero la loro prescrizione di oppioidi per il dolore cronico non-oncologico è stata ampiamente confermata, ma il non-prescrivere non era ben predetto dai diversi livelli delle stesse convinzioni.
• Tutti, tranne due Mmg, riconoscevano la presenza di pazienti con dolore persistente nella loro popolazione, ma un quarto dei Mmg campionati non prescriveva oppioidi, sia che disponessero o meno di linee-guida in ambulatorio.
• Benché il campione includesse Mmg motivati a partecipare ad un evento formativo sul dolore, solo una piccola minoranza (11%) aveva fatto un training specifico per la gestione del dolore in Medicina Generale, e della maggioranza che non l’aveva fatto, quattro su cinque erano insoddisfatti o della loro formazione sul dolore, di quella pre-laurea o di quella specifica in Medicina Generale o di entrambe.
• I prescrittori erano più giovani ed avevano un grado moderato di convinzione che gli oppioidi siano adeguati per il dolore cronico non-oncologico. I prescrittori esprimevano, inoltre, meno preoccupazione rispetto ai non prescrittori circa i rischi di tolleranza degli oppioidi, ma questo non era predittivo delle abitudini prescrittive, come non lo era il rischio di effetti avversi, malgrado il fatto che la maggior parte di coloro che rispondevano esprimevano timori nelle risposte libere.
• Le controindicazioni alla prescrizione che sono state riferite erano principalmente legate al rischio di abuso e dipendenza e in misura minore al timore di effetti avversi fisici. I timori nella prescrizione di oppioidi invece erano simili a quelli di medici in altri setting di cura: focalizzazione su tolleranza, dipendenza e abuso.

Rilevanza per la Medicina Generale

L’originalità di questo studio risiede nell’essere stato svolto nell’ambito della Medicina Generale e non in un ambito di Medicina di livello specialistico o in un contesto ospedaliero e di focalizzare l’interesse sulla questione della terapia con farmaci oppioidi per il dolore non-oncologico.
L’indagine di opinione condotta ha il pregio di considerare non solo gli atteggiamenti dei medici di assistenza primaria verso la prescrizione della terapia del dolore, ma anche di tentare di mettere in chiaro le convinzioni che le influenzano, le incertezze espresse in questo ambito e bisogni e desideri di formazione ne derivano. La maggiore rilevanza dell’impatto sulla prescrizione degli oppioidi delle credenze riguardanti gli aspetti psicologici dell’abuso, della dipendenza e della tolleranza, rispetto a considerazioni su indicazioni terapeutiche ed effetti collaterali, è fortemente suggestiva di una lacuna formativa da colmare, della quale i Mmg britannici sembrano essere in parte consapevoli. D’altro canto, un limite di questo studio potrebbe essere legato proprio alla selezione del campione, poiché il questionario è stato compilato su base volontaria da medici che, almeno in parte, potrebbero essere specificamente interessati al tema della terapia del dolore; questa considerazione tenderebbe a far ipotizzare un bisogno formativo sommerso ancora maggiore.
La disponibilità di linee-guida era segnalata da un basso numero di Mmg, e questo limita in parte la possibilità di fare considerazioni in merito alla dichiarata scarsa influenza di queste nell’indirizzare i processi di cura. Tuttavia, i dati sembrano suggerire che le linee-guida esistenti vengono percepite come inadeguate per grado di divulgazione e per autorevolezza. A questo proposito, vale la pena di sottolineare che le linee-guida proposte per la gestione del dolore cronico non-oncologico spesso altro non sono che trasposizioni delle linee guida formulate dall’OMS per il dolore oncologico, difficilmente applicabili tout court all’ambito del dolore non neoplastico in Medicina Generale.

Conclusioni del revisore
Un’indagine di simile impostazione, condotta in Italia con un gruppo peraltro non selezionato di oltre 200 MMG abruzzesi nell’ambito della terapia del dolore oncologico, aveva condotto a conclusioni simili al presente studio, e meriterebbe di essere riprodotta, magari anche su scala italiana, per esplorare gli atteggiamenti prescrittivi dei MMG italiani nella gestione del dolore non oncologico. Il setting della Medicina Generale italiana presenta molte analogie con quello inglese, ed è verosimile che le informazioni derivate da questo possano servire per una riflessione anche sui nostri bisogni formativi e forse, dato il maggiore isolamento in cui operano i MMG italiani rispetto a quelli britannici, in Italia potrebbe essere anche più sentito il bisogno di linee-guida che indirizzino le scelte terapeutiche in questo ambito, soprattutto un bisogno di chiarezza suscitato indirettamente anche dal rinnovato interesse delle aziende farmaceutiche verso un “mercato” finora torpido e scarsamente sensibile all’argomento.