[Numero 1. Giugno 2014] L’associazione tra disturbi del sonno e comportamenti suicidari in pazienti con diagnosi psichiatriche: revisione sistematica e meta-analisi

Introduzione

I pazienti psichiatrici sono ritenuti ad alto rischio di suicidio e la letteratura indica che la gravità della patologia psichiatrica non è sempre predittiva di tentativi di suicidio. Inoltre, la sensibilità e la specificità di fattori di rischio quali identità di genere, precedenti tentativi di suicidio e ideazioni suicidarie, rimangono basse riguardo alla possibilità di prevedere possibili suicidi e per questo emerge la necessità di individuare altri possibili fattori di rischio.

Considerato che i disturbi del sonno sono molto frequenti e comuni nei pazienti psichiatrici, è stato ipotizzato che questi disturbi possano rappresentare un fattore di rischio modificabile per comportamenti suicidari. Una diretta relazione tra disturbi del sonno e suicidio è stata valutata in numerosi studi e una recente meta-analisi di 39 studi ha individuato che pazienti con problemi di sonno presentavano un significativo aumento di rischio suicidario, ideazioni suicidarie, tentati suicidi e suicidi compiuti. Altri studi hanno affrontato queste problematiche ma di fatto esiste una carenza di revisioni sistematiche focalizzate sull’effetto del sonno sul rischio di suicidio nei pazienti affetti da patologie psichiatriche e, al riguardo, si evidenziano anche risultati contraddittori nella letteratura.

Metodi

Dopo l’allestimento di un protocollo della revisione, sono stati confrontati studi osservazionali che rispettavano i requisiti e nei quali erano riportati disturbi del sonno in pazienti psichiatrici e outcome quali comportamenti suicidari di qualsiasi tipo. La qualità degli studi inclusi nella ricerca è stata valutata con una scala apposita (Newcastle-Ottawa scale) .

Criteri di esclusione sono stati l’assenza di outcome o la scarsità di dati per valutare l’associazione tra disturbi del sonno e comportamenti suicidi.

Le fonti di estrazione hanno riguardato i principali database (Medline, Embase, Cochrane, PsycInfo).

Risultati

Dopo l’eliminazione di studi poco rilevanti, la ricerca ha individuato 19 studi con 104.436 pazienti di età media di 49,4 anni (range 17-79), 58% femmine. La media dei tempi di follow-up negli studi prospettici è stata di 9,9 anni (range 3 giorni-27 anni).

Dei 19 studi, 13 (68,4%) riportavano outcome in pazienti con depressione. Le altre diagnosi psichiatriche includevano disturbo post-traumatico da stress (PTSD), disturbo da attacco di panico (DAP), schizofrenia, ansia.

L’analisi dei dati ha evidenziato in generale che i pazienti con disturbi psichiatrici in comorbidità con disturbi del sonno evidenziavano maggiori comportamenti suicidari rispetto ai pazienti senza disturbi del sonno (OR: 1.99)

Riguardo alle specifiche patologie i dati più significativi si sono evidenziati nei pazienti depressi (OR: 3.059), nei pazienti con PTSD (OR: 2.56), DAP (OR: 3.22) e schizofrenia (OR: 12.66)

Discussione

Questo lavoro ha evidenziato un significativo aumento di rischio di suicidio nei pazienti con disturbi del sonno e diagnosi psichiatriche, anche se il meccanismo dei comportamenti suicidari non è chiaro. E’ stato suggerito che i disturbi del sonno possano esacerbare lo stress psicologico con conseguente maggior vulnerabilità dei pazienti psichiatrici nei confronti del suicidio, interpretato e vissuto come una via di fuga dallo stress psichico. Peraltro ci sono evidenze che indicano che la fatigue conseguente a disturbi del sonno può compromettere la capacità di problem solving riducendo il controllo emozionale. Un’altra possibilità può essere correlata al sovvertimento dell’architettura del sonno con maggiore vulnerabilità al suicidio.

I dati di questa ricerca implicano una attenta valutazione dei quei pazienti psichiatrici che presentano una repentina variazione delle loro abitudini di sonno perché questo potrebbe rappresentare una maggiore vulnerabilità al suicidio.

Commenti del revisore – importanza per la Medicina Generale

Il sonno fisiologico rappresenta una fase di intenso dinamismo funzionale del SNC ed è strettamente correlato al trofismo e alla plasticità neuronale. L’insonnia protratta può favorire la comparsa di patologie psichiatriche e somatiche a causa del sovvertimento della macrostruttura e della microstruttura del sonno e la conseguente attivazione cerebrale, che comporta importanti modificazioni a livello neurofisiologico e neuroendocrino.

Secondo i dati di letteratura la prevalenza dell’insonnia si colloca intorno al 30% con 10-15% di insonnia clinicamente significativa, mentre in MG, secondo i dati di Health Search, si attesta al 3,3% a dimostrazione del fatto che il disturbo del sonno è sottovalutato dai pazienti e sotto diagnosticato dai medici.

In ambito psichiatrico l’insonnia è presente in diversi disturbi nei quali si può manifestare con varie modalità e il suo trattamento è importante per una migliore gestione del disturbo di fondo, per la prevenzione e le ricadute. Inoltre, i disturbi del sonno hanno un importante significato diagnostico e prognostico riguardo al disturbo psichiatrico di fondo al quale in genere si accompagnano. Questo vale in particolare per la depressione, che ha una prevalenza significativa in Medicina Generale (13% secondo i dati di Heath Search del 2012). Un altro aspetto da considerare è che un disturbo del sonno può costituire l’unico campanello di allarme di un problema psichiatrico, rappresentando un sintomo prodromico, un sintomo residuo o una manifestazione apparentemente monosintomatica di varie patologie psichiatriche. L’insonnia costituisce infatti un fattore predittivo per l’insorgenza di un disturbo depressivo in soggetti che non presentano significative alterazioni del tono dell’umore: dati della letteratura dimostrano che il rischio di sviluppare un episodio depressivo è elevato in caso di insonnia persistente nei 12 mesi precedenti l’episodio (39,8% dei casi rispetto all’1,9% dei controlli); inoltre, nei pazienti depressi con disturbo bipolare è stata descritta la tendenza al viraggio maniacale in caso di insonnia protratta. Oltre che un sintomo prodromico, l’insonnia può rappresentare un sintomo residuo di un disturbo psichiatrico. Infatti, dopo la risoluzione dell’episodio depressivo, in un certo numero di casi persistono anomalie polisonnografiche che sono predittive di un elevato rischio di ricadute e che possono essere correlate a sintomi somatici residui presenti in molti casi dopo il miglioramento o la risoluzione della depressione. Infine, l’insonnia può rappresentare una manifestazione apparentemente monosintomatica di alcuni disturbi psichiatrici, come la depressione mascherata, patologia relativamente frequente (4,9% di prevalenza in Medicina Generale) con un quadro clinico in cui i sintomi caratteristici della depressione dell’umore sono meno evidenti rispetto a una sintomatologia somatica dominante priva di spiegazione organica e la depressione sotto-soglia, una forma clinica che, pur non presentando tutti i criteri diagnostici previsti, implica una diminuzione significativa del funzionamento sociale.

Alla luce delle evidenze scientifiche che dimostrano la rilevanza del riconoscimento e del trattamento dei disturbi del sonno, soprattutto nei pazienti affetti da patologie psichiatriche, è importante che il MMG indaghi sistematicamente la presenza di insonnia nei suoi pazienti, anche in relazione al possibile aumento di rischio suicidario.