[Numero 10 - Articolo 2. Gennaio 2007] Esame delle variazioni nella frequenza di richiesta di indagini radiografiche nel mal di schiena

Introduzione
Il mal di schiena è una patologia in aumento, con un tasso di prevalenza stimato tra il 12% e il 35% e una prevalenza in vita dal 49% all’ 80%. In Inghilterra il costo della lombalgia è alto, sia in termini di costi sanitari che in termini di costi sociali. Sebbene a causarla possano esserci anche importanti condizioni, la maggior parte delle volte essa è non-specifica, benigna e auto-limitantesi. La lombalgia non-specifica viene classificata a seconda della durata dei sintomi in acuta (meno di 3-6 settimane), sub-acuta (meno di 3 mesi) e cronica (più di 3 mesi) con prognosi generalmente buona per la prima. Nella maggior parte delle persone con lombalgia acuta la sintomatologia migliora rapidamente nel giro di un mese e continua a migliorare per tre mesi, ma da quel punto in poi ogni sintomo residuo di dolore e di disabilità rimane costante. La maggior parte dei pazienti avranno almeno un episodio ricorrente nei mesi seguenti e circa il 5% di quelli con lombalgia acuta svilupperanno una lombalgia cronica. Gli esami radiografici nella lombalgia aspecifica non hanno significato ai fini della gestione di essa. Trial recenti hanno mostrato che sottoporre ad esami radiografici pazienti con lombalgia non porta a risultati di salute, anche se la soddisfazione del paziente appare più alta. La radiografia del rachide lombare è associata ad una dose di radiazioni ionizzanti pari a circa 65 radiografie del torace, è pertanto importante evitare radiografie non necessarie. Le alterazioni degenerative comunemente evidenziate non sono specifiche e l’indicazione ad effettuare una radiografia lombare, come detto nelle linee guida del Royal College of Radiologists, è per gente giovane (< 20), dove spondilolistesi o spondilite anchilosante sono un problema, o per pazienti con età superiore a 45 anni in presenza di specifici sintomi da “red flag” quali disturbi sfinterici o posturali o deficit neurologico diffuso. In questi casi comunque la RMI è l’esame preferenziale. Nonostante l’indicazione delle linee guida, c’è un’ampia variabilità nell’uso di radiografie semplici per pazienti con lombalgia nelle cure primarie, e molte richieste non sono conformi alle raccomandazioni delle linee guida. Esistono vari studi che si sono proposti di indagare sulle ragioni che inducono i medici di cure primarie a richiedere radiografie. Sono per la maggior parte studi basati su metodi quantitativi, ed hanno mostrato che le richieste dei medici derivano da fattori clinici e non clinici. Ottenere la soddisfazione del paziente e la rassicurazione sulla qualità dell’ assistenza è spesso importante. Questi studi, anche se informativi, non hanno esplorato in profondità il razionale delle richiesta. I due soli studi qualitativi identificati sono stati condotti entrambi con metodologia di focus group. Il primo, intrapreso negli USA, cercava di spiegare gli esiti negativi di uno studio volto a migliorare il comportamento prescrittivo. Il secondo, uno studio norvegese, indagava i fattori che influenzano le decisioni sul richiedere o no una radiografia del rachide, focalizzandosi sugli ostacoli all’aderenza alle linee guida. In Inghilterra non esistono studi che cerchino di comprendere il comportamento prescrittivo dei medici o spiegarne la variabilità.. Questo studio ha lo scopo di investigare le ragioni che inducono i medici di cure primarie alla richiesta di radiografie in pazienti con lombalgia e spiegare le differenze osservate, e si basa sulle spiegazioni fornite dai medici stessi sulla loro percezione, esperienza e gestione della lombalgia e della radiografia lombare.

Metodi
Lo studio è stato condotto fra i medici di medicina generale nel nord-est dell’Inghilterra durante il 2000. Il numero di radiografie richieste dai singoli medici nell’anno precedente era ottenuto dai Dipartimenti di Radiologia di tre ospedali. La frequenza assoluta di richieste di radiografie lombari veniva adattata tenendo conto delle ore lavorative dei medici e del numero dei loro pazienti, e il campione, ordinato per categoria, corretto in base alla frequenza delle prescrizioni. I medici di medicina generale venivano campionati sequenzialmente dal basso in alto (poche richieste – molte richieste). I medici furono contattati tramite lettera e in seguito invitati telefonicamente a prendere parte ad un’intervista individuale che sarebbe durata dai 60 ai 90 minuti, con retribuzione per il tempo impiegato secondo la loro tariffa. 5 medici ricercatori furono interpellati all’inizio e fornirono consigli sulla intervista e sul suo svolgimento. Dei 55 medici di medicina generale invitati, 29 (53%) acconsentirono ad essere intervistati. Le interviste furono condotte da ricercatori tenuti all’oscuro della categorizzazione dei medici in alti o bassi prescrittori di radiografie in base alle registrazioni radiologiche. Le interviste venivano effettuate su una traccia predefinita e registrate, e trascritte in un secondo tempo. Anche le annotazioni venivano dettate al registratore dopo le interviste e poi trascritte. I concetti e i temi emergenti venivano registrati in un diario a parte. Gli argomenti della traccia erano suddivisi in 4 sezioni principali: la sezione 1 comprendeva le caratteristiche della practice e della sua localizzazione, la sezione 2 aveva lo scopo di fornire informazioni sulla percezione del medico riguardo al paziente con lombalgia, la sezione 3 metteva in luce casi specifici di gestione della lombalgia e informazioni, in caso di pazienti osservati di recente, a proposito di storia clinica e decisioni prese. Questo approccio basato sul caso forniva l’analisi delle decisioni sulla richiesta di radiografie o di altri interventi. Nella sezione 4, ai medici veniva richiesto di descrivere il loro atteggiamento e le loro convinzioni sull’uso di radiografie. La lista delle domande veniva aggiornata durante lo studio a seconda dell’identificazione di nuovi temi usando l’ analisi comparativa costante e discussa e approvata da tutti e tre gli autori. Per indicizzare e interrogare i dati fu utilizzato un software per l’analisi qualitativa. Temi consensuali sia agli alti che ai bassi utilizzatori di radiografie furono classificati come “temi convergenti” e punti di vista che differenziavano i due gruppi classificati come “ temi divergenti”. L’approvazione a condurre lo studio fu ottenuta dalla locale commissione etica per la ricerca in Newcastle and North Tyneside, Gateshead and North Tees. Fu assicurato l’anonimato in ogni relazione o pubblicazione dei risultati a tutti gli intervistati.

Risultati
Temi convergenti
I temi convergenti relativi alla decisione di richiedere radiografie venivano categorizzati grossolanamente in tre gruppi : fattori “ clinici”, “ psico-sociali” e “istituzionali”. I Medici conoscevano bene esistenza e motivazioni delle linee guida per la gestione della lombalgia e potevano verbalizzarne i messaggi principali. Alcuni riferivano problemi generali sull’aderenza ad esse in un contesto clinico, senza però contestare le raccomandazioni delle linee guida sul mal di schiena del Royal College of General Practitioners né quelle del Royal College of Radiologists. “Si, sono contento che il Royal College of Radiologists ci dica che ci sono poche ragioni nel richiedere radiografie. Veramente abbiamo bisogno molto raramente di radiografie della schiena se siamo preoccupati per un disco… magari una Risonanza, certamente niente da radiografare con un mal di schiena con una storia che dura da meno di 6 settimane ed è raro che questo sia l’esame migliore. Per alcuni dei problemi più preoccupanti si potrebbero individuare metastasi ossee ma avresti una VES elevata” “Credo che il protocollo sia stato fatto per metterci al riparo, Credo che abbiamo buone linee guida sia dai radiologi che dal Royal College of GPs’ sulla gestione del mal di schiena da meno di 6 settimane …” Fattori sociali importanti in grado di influenzare la richiesta includevano l’aspettativa del paziente e le pressioni sul medico affinché “facesse qualcosa”.

L’esperienza della pressione del paziente veniva a volte riferita con termini forti e illustrata con esempi: “Glielo abbiamo spiegato, ma è tornato con un fratello maggiore insistendo per avere una radiografia. Così l’abbiamo effettuata e gli abbiamo detto che aveva lievi alterazioni degenerative, e ora apprendo che si è lamentato formalmente e ha fatto una denuncia…” Una radiografia considerata negativa (in termini di esclusione di alcune diagnosi) veniva vista da alcuni come un mezzo per rassicurare il paziente. L’ansia del paziente sulla lombalgia come sintomo di qualcosa di più serio esercitava un’influenza importante e le radiografie venivano utilizzate per scongiurare la paura, specie in relazione al cancro. Tutti i medici riferivano difficoltà a causa delle liste d’attesa. L’esame o il percorso terapeutico ideale non era sempre disponibile e questo favoriva il ricorso al più facile e veloce esame radiografico.

Per riassumere, sia gli alti che i bassi utilizzatori di radiografie del rachide lombare erano consapevoli delle linee guida, parlavano della pressione creata dai tempi di attesa per le cure di secondo livello o per la RMI, avevano sperimentato la pressione del paziente affinchè si facesse qualcosa e la sua ansia (specie in riferimento a timori di lombalgia provocata dal cancro) ed erano consapevoli dei limiti diagnostici dell’esame radiografico.

Temi divergenti
I temi divergenti erano quelli prevalenti o quelli maggiormente enfatizzati in ambedue i gruppi ad alto e basso utilizzo di radiografie. Ottenere un risultato radiografico “negativo” come mezzo legittimo per rassicurare il paziente sul fatto che il mal di schiena non derivasse da patologie importanti era un punto di vista associato più fortemente al gruppo degli alti utilizzatori. “Sappiamo bene che il College of Radiologists ci dice che siamo terribilmente irresponsabili richiedendo radiografie a tutte queste persone con rachide normale, ma questo ha…un effetto molto rassicurante sul paziente”

I bassi utilizzatori esprimevano scetticismo sul risultato di questi tentativi di rassicurazione e rivelavano un punto di vista più complesso sugli effetti dei risultati radiografici che avrebbero potuto essere fuorvianti, mal interpretati da medico e paziente, o insufficienti per dissipare le paure del paziente.

“Se fai esami inevitabilmente trovi piccole anomalie che non sono rassicuranti, così se devi rassicurare qualcuno o lo rassicuri al 100% o non lo rassicuri……. Così se fai una radiografia e dici: Oh, ci sono delle piccole anomalie ma si tratta di un’usura o di un strappo…come puoi essere rassicurante?“ Il bisogno di preservare la relazione medico paziente era uno dei fattori più importanti per alcuni medici e talvolta influenzava la decisione di investigare sulla lombalgia. Nel gruppo di alti utilizzatori di radiografie si riscontrava una maggiore fragilità di questa relazione e le radiografie venivano utilizzate a volte per ottenere l’approvazione del paziente, solo per preservare il rapporto. “Ma alla fine della giornata tu ti rassegni, perché non vale la pena, non vale la pena di deteriorare una relazione medico paziente a meno che tu non lo voglia” Problema delle radiazioni

Nella maggior parte dei medici del gruppo di bassi utilizzatori di esami radiografici veniva enfatizzato, spesso in termini forti, il problema dell’esposizione a radiazioni., mentre apparivano molto meno preoccupati coloro che sottoponevano un maggior numero di pazienti a radiografie. Questi spiegavano la mancanza di preoccupazione in tre modi. Innanzitutto la dose di radiazioni veniva percepita come minima paragonata ad altre procedure quali la TAC o gli esami con bario. In secondo luogo percepivano il beneficio della radiografia, incluso la rassicurazione sia del medico che del paziente, molto superiore al rischio radiologico. Infine, paragonato ad altri rischi quali la terapia farmacologica, il danno subito dal paziente sottoposto a radiazioni veniva considerato minimo. Queste considerazioni venivano formulate in termini di esperienza personale e di assenza di effetti nocivi visibili su pazienti e personale di radiologia.

Intervistatore: “Hai qualche preoccupazione sull’uso di radiografie?”

Intervistato: “No, no. Cioè ci sono, il cosiddetto rischio radiologico, ma sa, sono in questo gioco da tanto tempo e dipende da quante radiografie fai in realtà. Non ne facciamo poi tante” “Non posso dire che sono convinto che ci siano…buone evidenze che il paziente possa essere danneggiato dal sottoposi ad una radiografia…” Anche parecchi medici del gruppo di bassi utilizzatori non erano preoccupati del rischio radiologico. Le loro decisioni erano influenzate da altri fattori, quali i costi, il beneficio clinico incerto della radiografia per la lombalgia, e la consapevolezza del valore di aderire alle raccomandazioni delle linee guida. “Non è che mi preoccupo veramente delle radiazioni. Cioè, credo che sappiate che parliamo di persone che al massimo dovranno sottoporsi a radiografie una o due volte nella vita…..Non mi preoccupa questo in termini di salute per loro. Intendo che la mia preoccupazione principale è…il problema delle risorse in realtà”

Discussione
Questo studio ha identificato alcuni dei temi che sono comuni agli alti e ai bassi prescrittori di radiografie e che li contraddistinguono, permettendo una migliore comprensione del processo decisionale dei medici a questo proposito. In questa analisi abbiamo creato un quadro dell’archetipo dell’alto utilizzatore di radiografie e identificato diverse caratteristiche di un basso utilizzatore attraverso la descrizione fatta dagli stessi medici dei loro comportamenti e dei loro punti di vista. Vi sono tuttavia dei limiti che dovrebbero essere riconosciuti. Dal momento in cui erano state fatte le interviste vi sono stati dei mutamenti nell’organizzazione del sistema inglese di cure primarie, che potrebbero influenzare il punto di vista dei medici sulle opzioni terapeutiche disponibili. Inoltre è stata usata una strategia di campionatura funzionale, intenzionale, e gli arruolati sono stati selezionati sulla base del livello di utilizzo di radiografie. Come tale, il campione non è rappresentativo e nulla si può dire sulla distribuzione di questi temi nella popolazione. In termini di applicazione dei nostri rilievi, sono stati identificati due temi principali che potrebbero essere utilizzati per specifici e semplici interventi. Che i medici siano inconsapevoli del loro prescrivere radiografie nel gruppo ad alto utilizzo suggerisce che informandoli si potrebbe ridurre il numero delle loro richieste, anche se studi di intervento volti a investigare l’effetto del feedback sul tasso di prescrizioni di radiografie lombari hanno mostrato che questa strategia risulta inefficace nel cambiamento del comportamento prescrittivo. La differenza nell’attenzione legata al rischio radiologico tra alti e bassi utilizzatori potrebbe essere molto rilevante per progettare futuri studi di intervento. Questo studio suggerisce che i medici che richiedono più frequentemente radiografie per lombalgia differiscono dai loro colleghi nella valutazione del rischio radiologico. Queste ipotesi potrebbero fornire la base per ricerche future.

Rilevanza per la Medicina Generale
Abbiamo scelto questo articolo poiché percepiamo il problema delle richieste improprie di esami radiografici, in special modo per la lombalgia, come un problema molto importante. Durante un corso ECM per i medici di medicina generale svolto nel 2006 nella Regione Abruzzo è stato distribuito un questionario, con l’obiettivo di analizzare, dal punto di vista qualitativo, le motivazioni addotte dai Mmg partecipanti sulle loro abitudini nella pratica clinica in termini di prescrizioni di diagnostica per immagini. Sarà interessante confrontare i dati ottenuti dai questionari raccolti con quanto emerso dallo studio inglese in esame.

Commento del revisore
Come dichiarano gli autori, il campione non è rappresentativo della medicina generale. La variabilità rilevata può dipendere da diversi aspetti: dalla diversità di offerta dei servizi sanitari nei vari territori, dalla volontà dei pazienti, dalle loro preferenze o dalle aspettative che hanno nei confronti del medico; dalla discrezionalità della decisione medica. La variabilità medica, non dipende solo dai medici, ma da un contesto più ampio come la programmazione ospedaliera e territoriale, l’organizzazione dell’assistenza, il sistema di remunerazione del medico, il contesto culturale di riferimento ecc., che finiscono per influenzare il processo decisionale del medico. La risposta al problema dell’appropriatezza deve quindi coinvolgere i vari livelli fornendo risposte coerenti che sappiano intervenire positivamente anche sulla riduzione della variabilità della pratica medica. Sono soprattutto TAC e SCINTIGRAFIE a causare i maggiori danni poiché espongono il paziente a dosi elevate di radiazioni. Purtroppo gli stessi medici sono disinformati sui rischi possibili : il 50% dei cardiologi, per es., ritiene infatti che una Scintigrafia Miocardica equivalga ad una lastra al torace invece è come se di lastre ne facesse 500. Ridurre l’estrema variabilità dei comportamenti assistenziali, non solo nella medicina generale, poiché per problemi analoghi spesso le soluzioni applicate risultano diverse, significa applicare le evidenze scientifiche.

“LA QUALITA’ INIZIA CON LA FORMAZIONE E FINISCE CON LA FORMAZIONE” - ISHIKAWA “LA QUALITA’ INIZIA CON LA FORMAZIONE E FINISCE CON LA FORMAZIONE” - ISHIKAWA