[Numero 10 - Articolo 3. Gennaio 2007] Alimentazione e Attività Fisica Durante e Dopo Terapia per Tumore: Una Guida dell’American Cancer Society per Scelte Informate

Introduzione
Gli Autori propongono delle linee guida per pazienti oncologici sulla base delle evidenze cliniche per fornire corrette informazioni nutrizionali e di attività fisica. L’intento degli Autori è quello di dare informazioni appropriate a pazienti e operatori sanitari. Sono state di seguito selezionate e riportate solo quelle scelte informate con ampio consenso. Secondo l’American Cancer Society (ACS), ogni persona che abbia avuto una diagnosi di cancro è considerata un “cancer survivor” (persona sopravvissuta al cancro) per tutto il resto della vita. Negli Stati Uniti sono oltre 10 milioni di persone e si stima che il 65% di tutti i pazienti sopravvivano almeno 5 anni dal momento della diagnosi. Queste persone sono di solito fortemente motivate a cercare informazioni e consigli su dieta, attività fisica e integrazioni alimentari utili a migliorare i risultati terapeutici, la qualità della vita e la sopravvivenza. Da un lato, coloro che sopravvivono a lungo termine si pongono l’obbiettivo di prevenire la recidiva o l’insorgenza di nuovi tumori e di altre patologie croniche, dall’altro la gestione dei problemi nutrizionali di un paziente con neoplasia in stadio avanzato può rappresentare una vera e propria sfida. Il presente rapporto è frutto di della collaborazione di un gruppo di esperti di nutrizione e attività fisica che hanno valutato e sintetizzato le ricerche evidence - based e le migliori pratiche cliniche in questo ambito e rappresenta una guida che è rivolta agli operatori sanitari, ma che può essere utilmente impiegata anche da parte dei pazienti e dei loro familiari come supporto a scelte consapevoli in questo ambito. Il rapporto è suddiviso in quattro sezioni:

1. Alimentazione e attività fisica nelle varie fasi di sopravvivenza al cancro (terapia, convalescenza, vita dopo la guarigione, vita con la malattia avanzata);
2. Argomenti specifici di nutrizione e attività fisica (peso corporeo, scelte alimentari, alcool, sicurezza alimentare, attività fisica);
3. Informazioni per specifiche localizzazioni tumorali (mammella, colon-retto, ematologiche, polmone, prostata, testa e collo, tratto digerente superiore):
4. Domande frequenti dei pazienti su dieta, attività fisica e sopravvivenza

Viene sottolineato che le raccomandazioni di questo rapporto debbono essere considerate nel contesto della condizione clinica e di salute globale del singolo paziente e che non implicano una maggiore importanza della dieta e dell’attività fisica rispetto ad altri approcci clinici o di “self-care”: i suggerimenti partono dal presupposto che i pazienti ricevano cure mediche e di supporto adeguate e che siano alla ricerca di informazioni per strategie di auto-aiuto utili ad alleviare ulteriormente i sintomi ed migliorare la qualità della loro vita. Qui di seguito sono riassunti alcuni aspetti salienti del rapporto, con particolare riguardo alle certezze acquisite e alle indicazioni immediatamente applicabili alla pratica clinica che ne derivano. Nel rapporto sono segnalati molti aspetti non ancora sufficientemente indagati o che lasciano tuttora spazio ad incertezze e controversie, e vengono indicati i motivi di intessesse di molti studi in corso e le aree prioritarie di ricerche future. Le risposte alle domande frequenti dei pazienti nell’ultima parte della guida sono una sintesi delle conoscenze acquisite e possono rappresentare un utile supporto al counselling del Medico di Famiglia. Linee guida complete in inglese scaricabili dal sito: http://caonline.amcancersoc.org/cgi/content/full/56/6/323

L’alimentazione durante la terapia antitumorale
Anoressia, senso di sazietà precoce e alterazioni del gusto e dell’olfatto sono effetti collaterali comuni delle terapie e possono condurre a calo ponderale e malnutrizione in oltre il 50% dei pazienti trattati, anche se la prevalenza è ampiamente variabile a seconda dei diversi tipi di tumore. A volte i pazienti vanno incontro alle terapie in stato di sovrappeso o obesità, in altri casi l’aumento ponderale può essere una complicazione della terapia. La valutazione nutrizionale dovrebbe aver luogo al momento di pianificare la terapia e dovrebbe tener conto sia dello stato attuale sia prevedere le modifiche che la terapia potrà indurre. Il counselling alimentare in corso di terapia oncologica si è dimostrato utile nel prevenire o correggere deficit nutrizionali, minimizzare effetti collaterali associati all’alimentazione e ottimizzare la qualità della vita.

Esempi di raccomandazioni nutrizionali individuali sono:

• Per pazienti con riduzione dell’appetito, consumare pasti più piccoli e frequenti e privi di liquidi per aumentare l’introduzione di cibo
• Per pazienti che non possono coprire il fabbisogno alimentare col solo cibo, l’assunzione di nutrienti ed energetica può essere incrementata con l’impiego di liquidi o cibi ipernutrienti commerciali o fatti in casa
• Per pazienti che non possono coprire i propri fabbisogni con questi accorgimenti, possono rendersi necessari altri metodi di supporto a breve termine, quali farmacoterapia, nutrizione enterale mediante sonda o parenterale endovenosa.

L’impiego di integratori alimentari, quali vitamine, minerali e preparati di erboristeria rimane controverso. Per esempio, l’assunzione di folati potrebbe essere controproducente in pazienti in terapia con methotrexate, chemioterapico che agisce per interferenza col metabolismo dell’acido folico. Gli integratori contenenti livelli di antiossidanti superiori alle dosi giornaliere raccomandate sono sconsigliati da molti oncologi durante la terapia antitumorale perché potrebbero prevenire il danno ossidativo cellulare sulle cellule tumorali che è necessario per l’efficacia di trattamenti radio-e chemioterapici. Per contro, altri Autori rimarcano che queste sostanze potrebbero essere di beneficio proteggendo le cellule normali dai danni ossidativi collaterali associati alle terapie antitumorali. Al momento attuale non c’è una risposta scientifica alla questione critica del danno o beneficio da antiossidanti e si ritiene prudente non eccedere il 100% delle dosi giornaliere raccomandate per le vitamine di tipo antiossidante durante la terapia antitumorale.

L’attività fisica durante la terapia antitumorale
Malgrado le limitazioni metodologiche e di campione degli studi sull’attività fisica in corso di terapia antitumorale primaria (condotti prevalentemente in donne con tumore mammario in stadio iniziale in terapia adiuvante e in pazienti con neoplasie di varia natura subito dopo un trapianto di midollo osseo), le prove attualmente disponibili suggeriscono con forza che l’esercizio fisico non è solo sicuro e fattibile, ma che può anche migliorare la funzionalità fisica e alcuni aspetti della qualità di vita. Non è noto se abbia un qualche effetto sulle percentuali dei pazienti che completano la terapia antitumorale o sulla sua efficacia. Allo stato attuale, decisioni sull’attività fisica dovrebbero essere guidate dalle condizioni cliniche e dalle preferenze del paziente. In alcuni casi, un allenamento cardio-polmonare pre-trattamento potrebbe favorire il recupero dopo la terapia, ma l’ipotesi non è ancora comprovata. Studi trasversali fra uomini trattati con radioterapia per carcinoma prostatico suggeriscono che i pazienti che fanno abitualmente attività fisica hanno un rischio di disfunzione erettile post-terapia significativamente minore. Similmente, programmi di allenamento di resistenza possono essere utili nel contrastare modificazioni corporee a rapida insorgenza (ovvero l’obesità sarcopenica e l’osteopenia) che possono verificarsi in alcuni pazienti che ricevono terapie sistemiche. Pazienti sottoposti a chemio e radio terapia che svolgono già un programma di attività fisica intenso, potrebbero avere l’esigenza di ridurlo temporaneamente, ma l’obbiettivo principale dovrebbe essere quello di mantenere l’attività il più possibile. I pazienti che erano sedentari prima della terapia dovrebbero essere incoraggiati a iniziare e progressivamente a incrementare attività di bassa intensità (stretching, brevi passeggiate a passo lento). Negli anziani e nei pazienti con disabilità motorie (artropatie, neuropatie), è necessario porre attenzione all’equilibrio e alla sicurezza per ridurre il rischio di cadute e lesioni. Qualora si renda necessario il riposo a letto, è raccomandabile una fisioterapia per mantenere la forza muscolare e favorire l’estensione dei movimenti, al fine di e contribuire a contrastare stanchezza e depressione che spesso si verificano in queste situazioni. Alcuni clinici raccomandano ai pazienti di valutare la propria risposta fisica alla terapia antitumorale prima di iniziare un programma di attività fisica.

Convalescenza
Al termine della terapia antitumorale, i sintomi che impattano sull’alimentazione solitamente tendono a ridursi e risolversi rapidamente. Esiste però la possibilità di effetti tossici persistenti o ad insorgenza tardiva, come l’anoressia persistente, l’impossibilità di ricostituire la massa corporea magra, la diarrea o la stipsi persistenti, e pertanto i pazienti che sopravvivono necessitano di una valutazione ed una guida nutrizionale e all’attività fisica anche in questa fase.

La vita dopo la guarigione
Dieta e stili di vita salutari sono importanti in questa fase per promuovere la salute generale, la qualità della vita e la longevità. Benché possa essere ragionevole ipotizzare che il seguire linee-guida nutrizionali e di attività fisica per la prevenzione dei tumori influisca positivamente anche sulla recidiva dei tumori e le percentuali di sopravvivenza, pochi dati supportano in maniera diretta questa ipotesi, mentre è probabile un’influenza positiva nel ridurre l’insorgenza di secondi tumori. Dati convincenti indicano una correlazione fra obesità e recidiva di tumore della mammella e si stanno accumulando prove del rapporto fra obesità e prognosi. Pertanto, è importante raggiungere e mantenere il peso forma e praticare uno stile di vita attivo e sano. L’attività fisica nei sopravviventi a lungo termine, studiata principalmente in donne con tumore della mammella e pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo ha dimostrato effetti benefici su apparato cardiovascolare, forza muscolare, composizione corporea, stanchezza, stress, ansia, depressione autostima e vari aspetti fisici, funzionali ed emotivi della qualità della vita. Nello studio di coorte “Nurses Health Study” si è visto come su 3.000 donne sopravvissute al tumore della mammella i livelli maggiori di attività fisica dopo terapia erano associati ad una riduzione dal 26 al 40% del rischio di recidiva, della mortalità specifica per cancro mammario, e della mortalità per tutte le cause. Questa riduzione era osservabile già per un’attività di intensità moderata per 1-3 ore settimanali, con una riduzione ulteriore nelle donne che praticavano attività fisica per 3-5 ore settimanali. Risultati analoghi sono stati riscontrati nel cancro colo-rettale.

Vivere con un tumore in stadio avanzato
Anche se il cancro avanzato può essere accompagnato da perdita significativa di peso, dimagrimento e malnutrizione non sono inevitabili. Esistono prove che alcuni farmaci (per esempio il megestrol acetato) possano favorire l’appetito e che l’impiego di FANS e supplementi orali di omega-3 possano stabilizzare o migliorare lo stato di nutrizione, il peso corporeo e le condizioni funzionali. L’alimentazione enterale per sonda e l’alimentazione parenterale totale dovrebbero essere impiegate con prudenza e in casi selezionati, tenendo conto dei potenziali rischi di complicazioni. Non esistono prove sufficienti per formulare specifiche raccomandazioni sul ruolo dell’esercizio fisico nei pazienti con cancro avanzato: le indicazioni sull’alimentazione e sull’attività fisica dovrebbero pertanto essere fornite sulla base dei bisogni e della capacità individuali.

Argomenti specifici: Scelte alimentari
I risultati preliminari di un grande trial, completato di recente, finalizzato a verificare se una riduzione nell’assunzione di grassi potesse ridurre il rischio di recidiva e migliorare la sopravvivenza globale in donne con cancro mammario in stadio iniziale suggeriscono una riduzione del 24% del rischio di recidiva nel braccio con basso consumo di grassi (20% dell’introito calorico derivante da grassi) e questo effetto sembra essere ancora maggiore nelle pazienti con tumore estrogeno-negativo. Fra gli studi osservazionali di follow-up in pazienti sopravvissuti a cancro prostatico, uno studio ha documentato che la maggiore assunzione alimentare di acidi grassi saturi era predittiva di una più breve sopravvivenza malattia-specifica, un altro che la maggiore assunzione di grassi monoinsaturi era predittiva di più lunga sopravvivenza. Alcuni studi suggerisco effetti benefici specifici degli acidi grassi omega-3, quali migliorare lo stato di cachessia, la qualità della vita e forse favorire l’effetto di alcune forme di terapia antitumorale. I dati sono tuttavia incerti e sono necessarie ulteriori indagini. L’assunzione di cibi ricchi in omega-3 (per es. pesce, noci) dovrebbe comunque essere incoraggiata data la comprovata riduzione del rischio cardiovascolare e della mortalità globale e della mancanza di prove di effetti negativi. Il fabbisogno proteico nei pazienti sopravvissuti al cancro è simile a quello della popolazione generale (0,8 g/kg di peso corporeo) e la scelta dovrebbe cadere su alimenti poveri in grassi saturi (per es. pesce, carni magre e pollame, uova, latticini poveri di grassi, noci, semi, legumi). I cereali integrali, oltre che di fibra, sono ricchi di composti con importanti attività biologiche quali antiossidanti (acidi fenolici, flavonoidi, tocoferoli), ormoni (lignani) e composti che possono influire sul metabolismo lipidico (fitosteroli, acidi grassi insaturi); si ipotizza che possano ridurre il rischio di progressione tumorale oltre che quello cardiovascolare. La scelta di cereali integrali come fonte di fibre, anziché il ricorso a supplementi di fibre, aggiunge valore nutrizionale alla dieta.

Una dieta vegetariana che contenga pesce, latticini o entrambi ha un contenuto nutrizionale simile alla dieta onnivora e corrisponde alle linee-guida nutrizionali ACS (American Cancer Society) per la prevenzione dei tumori, ma non vi sono prove che ne documentino un beneficio maggiore sulla prevenzione delle recidive tumorali rispetto ad una dieta onnivora ricca di frutta, verdura, cereali e povera di carni rosse. Una dieta vegetariana, che esclude qualsiasi alimento di derivazione animale, può coprire il fabbisogno proteico a condizione che preveda un consumo adeguato di noci, semi, legumi e cereali integrali, ma è necessario un supplemento di vitamina B12 e talvolta di vitamina D se l’esposizione solare è insufficiente. Gli studi osservazionali che hanno esaminato il rapporto fra l’assunzione di frutta e verdura e il rischio di recidiva tumorale hanno prodotto risultati controversi, anche se in uno studio i carotenoidi plasmatici (marker del consumo di frutta e verdura) sono stati associati a maggior probabilità di sopravvivenza senza recidiva. Uno studio ha documentato una sopravvivenza più lunga in uomini con cancro prostatico che consumavano più salsa di pomodoro. E’ probabile che la varietà nel consumo di frutta e verdura superi gli effetti positivi dell’assunzione dei singoli costituenti di questi cibi perché in questi cibi i vari minerali, vitamine, e altri fitochimici agiscono in maniera sinergica. La cottura, con l’impiego di poca acqua, mantiene la biodisponibilità di nutrienti idro-solubili e può migliorarne l’assorbimento, come accade per l’antiossidante licopene, che è meglio assorbito dai pomodori cotti e dalle salse di pomodoro che da quelli crudi. Numerosi studi hanno riscontrato un rapporto fra assunzione di alcool e rischio per alcuni tipi di cancro primario, fra cui quelli di cavo orale, faringe, laringe, esofago, fegato, mammella e probabilmente del colon. Nelle persone cui è già stato diagnosticato un tumore, il consumo di alcool potrebbe parimenti incrementare il rischio di secondi tumori primari in queste sedi. L’assunzione di alcool potrebbe aumentare i livelli di estrogeni circolanti, e questo incrementare il rischio di recidiva del tumore della mammella. Negli studi osservazionali finora condotti questo effetto non è stato documentato, ma ciò potrebbe essere legato delle basse quantità di alcool assunte dalle donne incluse in questi studi. La sicurezza alimentare è particolarmente rilevante in pazienti con immunosoppressione per effetto di terapie. Occorre che questi pazienti evitino l’assunzione di cibi contenenti quote rilevanti di microrganismi patogeni, soprattutto i cibi quali frutta,verdura, carni e pesci consumati crudi. Durante e immediatamente dopo le terapie antitumorali, è di probabile beneficio l’assunzione di preparati multivitaminici standard che coprano circa il 100% delle dosi giornaliere raccomandate, poiché in questi periodi può risultare difficile assumere col cibo quantità adeguate di questi micronutrienti. In particolare, l’integrazione di vitamina E in pazienti in età pediatrica che ne erano carenti si è rivelata utile nel ridurre il rischio di infezioni mentre l’integrazione di vitamina C è in grado di ridurre i rinvii delle terapie dovuti a citopenia periferica. Benché molti studi osservazionali suggeriscano che il betacarotene negli alimenti si associato con una riduzione del rischio di cancro polmonare, due trial clinici hanno recentemente dimostrato che supplementi di betacarotene ad alto dosaggio aumentano il rischio di cancro polmonare. In attesa di studi su altre vitamine ad alto dosaggio, questo fa raccomandare prudenza nell’assumere dosi elevate di vitamine. L’integrazione vitaminica a dosi più basse è raccomandata in pazienti oncologici in caso di: carenze biochimicamente documentate (p.es. vitamina D e B12) e/o assunzione persistentemente inadeguata, adeguamento alle raccomandazioni di salute pubblica per la popolazione generale (per esempio calcio e/o vitamina D, folati, a condizione che non siano controindicati dalla terapia antitumorale), sequele note correlate alla terapia (per esempio, una perdita di massa ossea che richiede integrazione di vitamina D e/o calcio).

Argomenti specifici: Esercizio fisico
Nessun trial clinico ha riportato un effetto dell’attività fisica sul rischio di recidiva tumorale, ma diversi studi ne hanno documentato un effetto benefico sulla qualità di vita ed altri outcome psicosociali. Occorre però tenere conto di alcuni aspetti particolari che possono limitare le opportunità di fare esercizio fisico in pazienti oncologici e richiedono soluzioni individuali adeguate: anemizzazione, compromissione immunitaria (preclusione a frequentare luoghi pubblici per un anno nei soggetti sottoposti a trapianto di midollo osseo), stanchezza estrema indotta da terapie, radioterapia (necessità di evitare l’esposizione della pelle al cloro delle piscine), permanenza di cateteri venosi, neuropatie periferiche. Nella popolazione generale, è raccomandata una attività fisica da moderata a vigorosa da 30 a 60 minuti per almeno 5 giorni la settimana per ridurre il rischio di cancro. Questi livelli di attività non sono stati studiati sistematicamente in sopravvissuti al cancro, ma a parte le specifiche situazioni delineate, non c’è ragione di ritenere che non siano benefici anche in questi soggetti. Anche se l’obbiettivo è un’attività regolare e è sostenuta, qualsiasi iniziativa per superare la sedentarietà andrebbe incoraggiata.

Argomenti specifici: specifiche forme tumorali
Nel tumore della mammella lo stile di vita più auspicabile è il raggiungimento e il mantenimento del peso forma, essendo il sovrappeso e l’obesità al momento della diagnosi un fattore prognostico negativo, secondo la maggior parte degli studi, sia per gli outcome specifici della malattia sia per la sopravvivenza globale. Grande interesse scientifico e di pubblico è rivolto agli alimenti derivati dalla soia nella prevenzione del cancro della mammella, ma sebbene gli isoflavoni di soia abbiano dimostrato una serie di effetti antitumorali in vitro, le prove in ambito umano sono al momento limitate. I risultati degli studi su soia e carcinogenesi mammaria hanno prodotto risultati contrastanti, probabilmente a causa del fatto che la soia può produrre effetti sia estrogenici che antiestrogenici. Per pazienti sopravvissute al cancro della mammella, i dati di laboratorio indicano che molto probabilmente l’apporto di soia con gli alimenti tipico di una dieta asiatica è innocuo, ma dosi più elevate possono avere effetti nettamente estrogenici e quindi aumentare il rischio di progressione del tumore mammario. Non è ancora stato chiarito se i fattori associati ad aumentato rischio di cancro colorettale (dieta ricca di carni rosse e trattate e povera in vegetali, vita sedentaria e obesità, eccessivo consumo di alcool) influenzino anche la prognosi del tumore. Due studi indicano che l’eccesso di peso corporeo è associato ad una prognosi peggiore e altri che l’attività fisica migliora gli outcome clinici in termini di qualità di vita, riduzione del rischio di recidiva e sopravvivenza globale. La prevenzione della recidiva dei polipi del colon è oggetto di studi intensivi, ma al momento attuale non si è dimostrato un effetto benefico delle vitamine antiossidanti o della integrazione di fibre, mentre un modesto beneficio si è osservato con supplementi di calcio; sono in corso trial per saggiare gli effetti di folati, vitamina D e selenio. Poiché il cancro prostatico asintomatico è molto comune fra gli uomini anziani, i fattori alimentari che sono associati a riduzione di incidenza del cancro prostatico potrebbero essere gli stessi che ne prevengono o ne rallentano la progressione da uno stadio iniziale. Recentemente qualche studio ha tentato di determinare se tali fattori possano allungare la sopravvivenza o influenzare i marcatori bioumorali (PSA). Il dato che l’elevata assunzione di alimenti di origine animale, ricchi in acidi grassi saturi, è stata associata ad un aumento del rischio di cancro prostatico, e l’osservazione che invece l’assunzione di pesce grasso riduce la mortalità per cancro prostatico starebbero ad indicare che la qualità dei grassi giochi un ruolo, ed è pertanto raccomandabile una riduzione dell’introito di grassi saturi. E’ stata posta l’attenzione sui possibili effetti benefici del licopene (che si trova nei pomodori, nell’anguria e nel pompelmo rosa), ma non è chiaro se l’associazione sia di tipo causale o spuria. In uno studio mirato a valutare il rapporto fra alimentazione e recidiva di cancro prostatico, l’assunzione di pesce e salsa di pomodoro era associata a minore rischio. Diversi studi epidemiologici hanno indicato che uomini con regimi alimentari ricchi di calcio potrebbero essere ad aumentato rischio di forme più aggressive di cancro prostatico. I possibili effetti del calcio dopo terapia non sono tuttavia noti. I pazienti in terapia ormono-soppressiva sono ad alto rischio di osteoporosi, e non è chiaro se supplementi di vitamina D o calcio siano utili o dannosi in questi casi. E’ da ritenere prudente che i pazienti assumano una dieta contenente almeno 600 UI di vitamina D al giorno e che consumino una dose adeguata, ma non eccessiva (cioè non superiore a 1.200 mg/die) di calcio, e che svolgano una vita attiva che comprenda esercizi fisici di routine “con trasposto del proprio peso” (camminare, correre, giocare a tennis, ginnastica aerobica, etc.). In un grande trial di prevenzione, supplementi di vitamina E si dimostravano efficaci nel ridurre il rischio di insorgenza di cancro prostatico, ma la vitamina E non aveva nessuna influenza sulla sopravvivenza negli uomini che sviluppavano il cancro nel corso di quello studio. Supplementi di selenio si sono dimostrati utili nel ridurre l’incidenza del cancro prostatico in un piccolo trial mirato alla prevenzione dei tumori cutanei. Sono ora in corso studi per valutare l’effetto della vitamina E e del selenio sia nella prevenzione sia nella soppressione della crescita tumorale.

Rilevanza per la Medicina Generale
Il Medico di Famiglia Italiano, riguardo alla grande variabilità delle informazioni circolanti, trova difficoltà ad avere corrette informazioni sulla nutrizione e sull’attività fisica da fornire ai pazienti oncologici. Questa guida dell’American Cancer Society per scelte informate fornite da esperti ha il pregio di aver esaminato i principali studi clinici, e di averne sintetizzato e rimarcato i punti di forza e di incertezza. Per il medici, rappresenta una occasione di riflessione sull’approccio alla nutrizione e all’attività fisica del paziente oncologico, con il quale si confrontano quotidianamente, spesso con dubbi e perplessità.