[Numero 10. Dicembre 2012] Il punto sulle metodiche diagnostiche nella stipsi cronica

Background e metodologia
Questo lavoro è il frutto di una Commissione Congiunta tra l’Associazione Italiana Gastroenterologi ed Endoscopisti Digestivi Ospedalieri (AIGO) e la Società Italiana di Chirurgia Colo-Rettale (SICCR) con l’obiettivo di elaborare un ”Consensus Statement” sugli aspetti diagnostici e terapeutici della stipsi funzionale e della defecazione ostruita attenendosi ai livelli di evidenza disponibili in letteratura da cui ricavare un grado di raccomandazione. Questa pubblicazione tratta gli aspetti diagnostici, cui seguirà una seconda su quelli terapeutici. La ricerca è stata effettuata utilizzando PUBMED, MEDLINE e COCHRANE DATABASE limitatamente ai trial condotti su soggetti adulti con stipsi cronica pubblicati in lingua inglese fino ad aprile 2011. La Commissione ha ritenuto opportuno presentare i risultati sotto la forma “domanda-risposta”, modo semplice e conciso per dare risposte alle problematiche che più frequentemente si pongono nella pratica clinica. In questa sintesi vengono presentati per brevità direttamente gli statement, attraverso una selezione focalizzata sull’interesse per la Medicina Generale. Nel lavoro sono stati utilizzati i livelli di evidenza e gradi di raccomandazione adottati dall’American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task Force (1).

I livelli di evidenza vanno da I a V (Tab. I), i gradi di raccomandazione ricavati sono A, B e C (Tab. II).
La bibliografia riportata è stata ridotta agli studi principali dal Recensore, che ha integrato brevi descrizioni dei test quando opportuno.

Definizione di stipsi

• La stipsi può essere primitiva o secondaria: per definire la stipsi primitiva funzionale la Commissione ha adottato i “Criteri Roma III” (2), mentre per definire la forma delle feci è stata utilizzata la “Scala Bristol” (3).
• La stipsi può essere sostenuta da un rallentato transito intestinale e/o da un’alterata defecazione, ed anche per definire l’alterata defecazione di tipo funzionale sono stati adottati i “Criteri Roma III” (4). Nell’appendice sono riportati questi criteri a cura del Recensore.

Valutazione clinica

• L’anamnesi rappresenta l’approccio iniziale al paziente identificando condizioni responsabili di stipsi secondaria: sintomi d’allarme, familiarità per neoplasia del colon; condizioni e/o malattie potenzialmente associate a stipsi quali regime dietetico inadeguato, scarsa attività fisica, assunzione di farmaci costipanti, malattie metaboliche, psichiatriche e neurologiche; esiti di chirurgia addomino-pelvi-perineale ed ostetrica-ginecologica.
• Non vi sono criteri anamnestici specifici basati su sintomi che permettano di distinguere i sottotipi di stipsi cronica (5-7) (LIVELLO I di evidenza, GRADO A di raccomandazione).
• Non vi sono sintomi peculiari che siano, da soli, in grado di differenziare i pazienti con stipsi funzionale dai soggetti normali (1) (LIVELLO I di evidenza, GRADO B di raccomandazione). E’ la presenza contemporanea di due o più sintomi, riscontrabili in almeno il 25% delle defecazioni, che permette di identificare soggetti con stipsi cronica da soggetti normali (8).
• L’esame obiettivo deve essere sempre espletato perché rientra nell’approccio clinico iniziale al paziente. Deve prevedere l’ispezione ano-perineale completata dall’esplorazione rettale.
• Non ci sono esami di laboratorio che possano essere diagnostici per la stipsi funzionale (1) in quanto questa condizione è per definizione primitiva e come tale non è sostenuta da lesioni organiche o biochimiche. (LIVELLO I di evidenza, GRADO A di raccomandazione). Ciò non toglie che esami ematochimici possano essere utilizzati per escludere condizioni di stipsi cronica secondaria.
• Non vi sono chiare evidenze per supportare l’esecuzione della colonscopia nei pazienti con stipsi cronica (LIVELLO IV di evidenza, GRADO C di raccomandazione), mancando in letteratura studi prospettici. Un’indagine morfologica deve essere sempre effettuata nei soggetti con sintomi d’allarme, in quelli di età superiore a 50 anni ed in quelli con familiarità per neoplasia del colon.

Sistemi a punteggio
Diversi sistemi a punteggio sono disponibili in letteratura per una valutazione clinica. La Commissione ritiene che gli strumenti più utili per misurare la severità della stipsi possano essere il Constipation Severity Instrument (CSI) (9) e l’Obstructed Defaecation Syndrome (ODS) score (10), dedicato esclusivamente alla stipsi da ostruita defecazione. Per valutare e gli effetti sulla qualità della vita consiglia il Constipation-Related Quality Of Life (CRQOL) (11). Tali strumenti sono al momento raccomandati principalmente ad uso di ricerca clinica.

Imaging nella stipsi cronica e nella defecazione ostruita

• Le indagini radiologiche da prendere in considerazione nella stipsi e nella defecazione ostruita sono: lo Studio dei Tempi di Transito Colico, la Defecografia-RX, la Colpo-cisto-entero-defecografia, la Defecografia-RM e la Ecografia: del pavimento pelvico.
• Il Tempo di Transito Colico si basa sulla somministrazione per via orale di marcatori radiopachi con esecuzione di uno o più radiogrammi diretti dell’addome per il calcolo dei marcatori residui. In caso di persistenza dei marcatori, l’accumulo nei vari quadranti dell’addome consentirà di distinguere fra transito rallentato distrettuale, globale e ostruzione distale. La tecnica ha subito varie modifiche nel corso del tempo, rivolte principalmente ad ottenere una semplificazione, comportando la mancanza di standardizzazione per cui le viene assegnato un LIVELLO V di evidenza ed un GRADO C di raccomandazione. La metodica non è considerata in grado di differenziare tra i sottotipi di stipsi (12) ed in caso di evidenza di un rallentamento distale è indicata una defecografia.
• La Defecografia-RX, pur rappresentando l’esame di riferimento per lo studio della defecazione ostruita, consentendo l’esplorazione morfologica e funzionale dell’ano-retto, è indicata ai fini di stabilire un trattamento, soprattutto se deve essere presa in considerazione la chirurgia. Si ricorre alla Colpo-cisto-entero-defecografia quando è necessario lo studio anche del compartimento pelvico anteriore (13).
• La Defecografia-RM in considerazione dell’assenza di irradiazione è specialmente indicata nelle giovani donne. Gli studi di confronto fra Defeco-RX e Defeco-RM hanno evidenziato risultati superiori nella tecnica RM anche come riproducibilità, permettendo inoltre lo studio dei nervi pudendi nei pazienti con dolore pelvico cronico (LIVELLO V di evidenza GRADO C di raccomandazione).
• E’ in corso una valutazione approfondita sulla utilità delle tecniche ecografiche nella valutazione dell’anatomia del pavimento pelvico in pazienti con disturbi dell’evacuazione. Si ritiene che con l’eccezione dell’evacuazione rettale, la maggior parte dei reperti osservabili con la Defecografia possano essere egualmente documentabili da una tecnica ecografica (LIVELLO V di evidenza, GRADO C di raccomandazione). L’ecografia endovaginale (2D e 3D) è raccomandate come alternativa alla defecografia (RX e RM) quando occorre valutare le strutture ed i movimenti dello hiatus urogenitale in pazienti con patologia multipla neuromuscolare suggestiva di sindrome del perineo discendente o di prolasso pelvico (LIVELLO V di evidenza, GRADO C di raccomandazione). L’ecografia endoanale data la natura statica di valutazione e la presenza della sonda rettale quale corpo estraneo ha un valore limitato. La recente disponibilità di ricostruzioni 3D permette la valutazione di lesioni degli sfinteri anali (neoplasie, incontinenza).
• La Commissione riassume che esiste un consenso dell’indicare il Tempo di Transito come esame di prima linea, seguito da Defecografia RX. Se disponibili ed attendibili (specialmente in dipendenza dell’esperienza dell’operatore) la Defecografia RM e una valutazione ecografica del pavimento pelvico possono portare informazioni aggiuntive.

Manometria anorettale

• La manometria anorettale, cioè la misurazione delle pressioni del canale anale, è dotata di una buona riproducibilità, ma l’affidabilità è condizionata dall’esperienza dell’operatore, dalla carenza di standardizzazione (14) e dalla mancanza di dati relativi a larghe casistiche di soggetti normali.
• L’indicazione principale della manometria anorettale è la defecazione ostruita, condizione evidenziata in letteratura nella metà dei pazienti che non hanno risposto ad un approccio terapeutico di primo livello (15). La manometria anorettale è in grado di fornire informazioni essenziali su alcuni meccanismi rettoanali che sono alla base della defecazione ostruita: ipertonia del canale anale, assente o alterato riflesso rettoanale inibitorio, ridotte sensazioni rettali, aumento della compliance rettale, alterata coordinazione motoria retto-anale (LIVELLO II di evidenza, GRADO B di raccomandazione).
• Mancando un “gold standard” per porre diagnosi di defecazione ostruita, la manometria non può da sola sostenere la diagnosi e deve essere integrata con il test dell’espulsione del palloncino, l’elettromiografia e la defecografia (4), in quanto ognuna di queste tecniche fornisce informazioni su aspetti diversi, interconnessi tra loro (LIVELLO II di evidenza, GRADO B di raccomandazione).
• Poiché la manometria consiste in un insieme di test differenti, è essenziale che vengano eseguiti almeno quelli principali (LIVELLO III di evidenza, GRADO C di raccomandazione). Alterazioni manometriche caratteristiche della defecazione ostruita sono considerate l’inadeguato o il mancato rilasciamento eo la contrazione paradossa dello sfintere anale al ponzamento (dissinergia), associati o meno ad un inadeguato aumento della pressione rettale. L’assenza del riflesso inibitore rettoanale può suggerire la diagnosi di malattia di Hirschsprung.
• La manometria anorettale, contribuendo alla diagnosi di dissinergia del pavimento pelvico, indirizza verso l’opportunità di tecniche di riabilitazione (16). Inoltre la manometria ano-rettale è da includere negli esami preparatori ad interventi chirurgici che potrebbero compromettere la funzione del reservoir rettale. L’innalzamento dei volumi soglia delle sensazioni rettali è frequente nei pazienti con stipsi cronica (17) e pone indicazione alla terapia riabilitativa volumetrica o al biofeedback. I risultati delle tecniche riabilitative possono essere misurati mano metricamente (LIVELLO III di evidenza, GRADO C di raccomandazione).

Test di espulsione del palloncino

• Il test, semplice e poco costoso, consiste nel riempire d’acqua un palloncino all’interno del retto e chiedere al paziente di espellerlo come se fosse normale materiale fecale. L’incapacità ad espellerlo dovrebbe evidenziare un inadeguato rilasciamento degli sfinteri anali e/o una forza propulsiva inefficace. Anche questa metodica non è standardizzata.
• Ovviamente il test di espulsione del palloncino non è il “gold standard” per porre diagnosi di defecazione dissinergica ed un risultato patologico deve essere integrato con quello di altri accertamenti (LIVELLO III di evidenza, GRADO C di raccomandazione).

Manometria del colon

• Mostra i pattern di normalità e di attività circadiana del viscere, identificando le onde ad elevata ampiezza (HAPCs) che corrispondono ai movimenti di massa e le onde di bassa ampiezza (LAPCs). Nella stipsi a transito rallentato l’attività propagata può essere alterata sia in frequenza, che in ampiezza e durata, l’attività segmentaria può essere mantenuta o perduta, ma soprattutto vi è un sovvertimento della periodicità dell’attività motoria del colon (18).
• La manometria del colon, nei pazienti con gravi sintomi da stipsi a transito rallentato può avere significato in ordine alla successiva opzione terapeutica, conservativa o chirurgica (LIVELLO IV di evidenza, GRADO C di raccomandazione). Nelle sue applicazione cliniche la manometria del colon dovrebbe essere associata al test al bisacodile, test di stimolazione della funzione residua del colon effettuato al termine dell’osservazione manometrica di almeno 24 ore mediante instillazione endoluminale del principio attivo. La manometria colica patologica con test al bisacodile positivo (mancata risposta motoria) consente la definizione di quel sottogruppo di pazienti con stipsi da rallentato transito che sono affetti da inertia coli, unica incontrovertibile indicazione alla colectomia totale (LIVELLO V di evidenza, GRADO C di raccomandazione).

Manometria gastrodigiunale
E’ il test più significativo per la definizione di interessamento neuropatico in pazienti con stipsi cronica. E’ consigliata prima di prendere in considerazione un approccio chirurgico (20) (LIVELLO III di evidenza, GRADO C di raccomandazione).

Anatomia patologica del colon

• L’’eziopatogenesi della stipsi da rallentato transito non è nota. Si ipotizza che alcuni sottotipi di stipsi “idiopatica” siano secondari a neuropatie viscerali che determinano alterazioni strutturali o funzionali dei neuroni intramurali del sistema nervoso enterico (19). In letteratura sono descritte diverse alterazioni qualitative e quantitative: alterazioni di neurotrasmettitori, perdita di neuroni argirofili, perdita di neurofilamenti e ipoganglia del plesso mienterico, riduzione delle cellule di Cajal (LIVELLO III di evidenza, GRADO C di raccomandazione).
• Per diagnosticare queste alterazioni occorre effettuare biopsie che raggiungano la muscolare e la sottomucosa e non solo la mucosa come solitamente avviene in corso di biopsie endoscopiche.
• La biopsia per suzione del retto è il “gold standard” per la definizione di neurodisplasia intestinale, in particolare in età pediatrica, l’identificazione del morbo di Hirschprung e la definizione di altre malattie degenerative del colon (amiloidosi, desmosi, elastosi) (LIVELLO II di evidenza, GRADO B di raccomandazione).
• Per la definizione istologica è irrinunciabile la tecnica immunoistochimica che consente la caratterizzazione delle varie strutture nervose e connettive. Mancando trial controllati che abbiano affrontato questo specifico aspetto, la Commissione ritiene che l’immunoistochimica debba essere effettuata per documentare le alterazioni della stipsi da rallentato transito.

Implicazioni per la pratica clinica
Lo sforzo della Commissione di sintetizzare le evidenze disponibili nel processo diagnostico dei pazienti con stipsi cronica idiopatica può essere utile per il Medico di Medicina Generale (MMG), in quanto spesso può essere confusione nell’utilizzo pratico. Questi test sono comunque in larga parte di utilizzo specialistico, ad eccezione del tempo di transito del colon, che tuttavia è ancora poco utilizzato dal MMG anche per una scarsa disponibilità dei servizi radiologici alla sua effettuazione. Degli altri test è sottolineato il ruolo chiave della defecografia con sempre maggiore indicazione alla tecnica RM per evidenti problemi di sicurezza proprio nelle giovani donne che costituiscono probabilmente la popolazione target principale del test. E’ doverosamente sottolineata anche la dipendenza di queste tecniche dalla esperienza dell’operatore, che, in associazione alla difficoltosa disponibilità, rende questi accertamenti utili solo in un processo condiviso con lo specialista. Il Comitato si è anche occupato dei criteri diagnostici, evidenziando come al momento non esistano esami che possano specificamente diagnosticare i differenti sottotipi di stipsi e quindi la definizione delle caratteristiche del paziente deve essere affidata ad una valutazione integrata clinica e strumentale. E’ ribadito come la presentazione clinica possa essere suggestiva ma non totalmente orientativa verso un transito rallentato o una defecazione ostruita. I sistemi di score sintomatologico non sono al momento idonei per un utilizzo in MG. Infine è sottolineato come esami di laboratorio e colonscopia non trovino un’indicazione nei pazienti con stipsi cronica di per se, ma solo per escludere cause secondarie, specie nei pazienti con sintomi di allarme. Piuttosto viene ribadita l’importanza dell’ispezione anale e dell’esplorazione rettale quali completamento dell’esame obiettivo, tecniche tuttavia poco praticate a livello di MG.

Conclusioni del revisore
Questa revisione, dotata di elevato rigore metodologico ad opera di società scientifiche specialistiche italiane ci dimostra comunque quanto carenti ancora siano i dati disponibili nel setting della MG in una condizione di così alta frequenza nella popolazione. A cominciare dalle definizioni ci si può chiedere quanto siano conosciute, apprezzate ed utilizzate le Definizioni della Consensus di Roma nella pratica quotidiana, forse non solo a livello di MG. Le metodologie clinico strumentali sono state sviluppate finora sempre da centri altamente specialistici e pertanto poco utilizzate in primary care. Anche questo contribuisce indubbiamente al grande margine di incertezza di utilizzazione delle metodiche dimostrato dai bassi livelli di evidenza e di forza di raccomandazione degli statement. Infine se la metodologia domanda-risposta fornisce una certa facilità interpretativa, il lavoro manca di un capitolo finale riassuntivo, che vada oltre all’abstract nell’indicare punti chiave sequenziali diagnostici. Per agevolare il MMG nell’individuare un percorso nella valutazione della stipsi il Recensore ritiene utile segnalare articoli pubblicati sulla rivista SIMG che trattano in un’ottica di MG rispettivamente l’approccio diagnostico alla stipsi cronica (SIMG 2011;6:49-54) ed il tempo di transito del colon (SIMG 2003;4-5::49-50).

Bibliografia

1. American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task Force. An Evidence-Based Approach to the Management of Chronic Constipation in North America. Am J Gastroenterol 2005;100: S1– S4.
2. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1480-91.
3. O’Donnell LJ, Virjee J, Heaton KW. Pseudo-diarrhoea in the irritable bowel syndrome: patients’ records of stool form reflect transit time while stool frequency does not. Gut 1988; 29: A1455.
4. Bharucha AE, Wald A, Enck P, Rao S. Functional anorectal disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1510-8.
5. Chaator D, Emmanuel A. Constipation on evacuation disorders. Best prect. Ros in Clin Gastroenterol 2009; 23: 517-30.
6. Pare P, Ferrazzi S, Thompson WG, Irvine EJ, Rance L. An epidemiological survey of constipation in Canada: definitions, rates, demographics and predictors of health care. Am. J Gastroenterol 2001; 96: 3131-37.
7. McCrea GL, Miaskowski C, Stotts NA, Macera L, Varma MG. Pathophysiology of constipation in the older adult. World J Gastroenterol 2008; 14:2631-8.
8. Bellini M, Alduini P, Bassotti G, Bove A, Bocchini R, Sormani MP, Bruzzi P, Pucciani F. Self-perceived normality in defecation habits. Digestive and Liver Desease 2006; 38:103-8.
9. Varma MG, Wang JY, Berian JR, Patterson TR, McCrea GL, Hart SL. The constipation severity instrument: a validated measure. Dis Colon Rectum 2008; 51: 162-72.
10. Altomare DF, Spazzafumo L, Rinaldi M, Dodi G, Ghiselli R, Piloni V. Set-up and statistical validation of a new scoring system for obstructed defaecation syndrome. Colorectal Dis 2008; 10: 84-8.
11. Wang JY, Hart SL, Lee J, Berian JR, Mc Crea GL, Varma MG. A valid and reliable measure of constipation related quality of life. Dis Colon Rectum 2009; 8:1434-42.
12. Rao S, Ramazan O, Laine L. Clinical utility of diagnostic tests for constipation in adults: a systematic review Am J Gastroenterol 2005; 100: 1605-15.
13. Altringer WE, Saclarides TJ, Dominguez JM et al. Four –contrast defecography: pelvic floor-oscopy . Dis Colon Rectum 1995; 38: 695-9.
14. Camilleri M, Bharucha AE, Di Lorenzo C, Hasler WL, Prather CM, Rao SS, Wald A. American Neurogastroenterology and Motility Society consensus statement on intraluminal measurement of gastrointestinal and colonic motility in clinical practice. Neurogastroenterol Motil 2008; 20: 1269-82.
15. Locke GR III, Pemberton JH, Phillips SF. AGA technical review on constipation. American Gastroenterological Association. Gastroenterology 2000; 119: 1766-78
16. Pucciani F, Rottoli ML, Bologna A, Cianchi F, Forconi S, Cutellè M, Cortesini C. Pelvic floor dyssinergia and bimodal rehabilitation: results of combined pelviperineal kinesitherapy and biofeedback training. Int J Colorectal Dis 1998;13:124-30.
17. Gladman MA, Scott SM, Chan CL, Williams NS, Lunniss PJ. Rectal hyposensitivity: prevalence and clinical impact in patients with intractable constipation and fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2003;46:238-46.
18. Bassotti G, Iantorno G, Fiorella S, Bustos-Fernandez L, Bilder CR. Colonic motility in man: features in normal subjects and in patients with cronic idiopathic constipation. Am J Gastroenterol, 1999; 94):1760-70.
19. Bassotti G, De Giorgio R, Stanghellini V, Tonini M, Barbara G, Salvioli B, Fiorella S, Corinaldesi R. Constipation: a common problem in patients with neurological abnormalities. Ital. J Gastroenterol Hepatol 1998; 30: 542-7.
20. Bassotti G, De Giorgio R, Sediari L, Morelli A. Toward a definition of colonic inertia. World J Gastroenterol 2004; 10: 2465–7.

Appendice