[Numero 11 - Articolo 3. Febbraio 2007] Attuali strumenti di screening per identificare il dolore neuropatico. Una recensione attuale

Introduzione
Il dolore è essenzialmente un fenomeno soggettivo descritto dai pazienti con proprie espressioni verbali e con una propria intensità emotiva. Esaminare perciò la valenza della descrizione verbale e la qualità del dolore è fondamentale per distinguere il dolore neuropatico dagli altri tipi di dolore cronico. Un lavoro di Dubuisson e Melzack del 1976 e successivamente un lavoro di Boureau del 1990 hanno confermato l’opinione aneddotica che delle parole-chiave fossero discriminanti per l’identificazione del dolore neuropatico. In questi ultimi 5 anni sono state condotte molte ricerche per sviluppare strumenti di screening indirizzati alla diagnosi del dolore neuropatico. Questi strumenti sono basati sulla descrizione verbale del dolore associata o meno a limitati esami clinici. Questa recensione esamina i punti di forza e di debolezza di tali strumenti.

Attuali strumenti di screening per il dolore neuropatico

• Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs ( LANSS )
  Il LANSS è stato il primo strumento ad essere sviluppato ( 2001 ): è costituito da 5 items che indagano i sintomi e 2 items basati sull’esame clinico ed è facilmente compilabile in ambito clinico. E’ stato recentemente validato mediante un self –report ( S-LANSS ) nel 2005. Successivamente lo strumento è stato testato e validato in diversi ambiti con una sensibilità variabile dal 82% al 91% e una specificità variabile dal 80% al 94 %. Uno score positivo al LANSS o al S-LANSS identifica i pazienti con dolore di origine neuropatica.
  
• Neuropatic Pain Questionnaire ( NPQ )
  Il questionario NPQ è costituito da 12 items di cui 10 relativi alla sensibilità o alla risposta sensitiva e 2 basati sulla risposta al tocco. E’ stato sviluppato in 382 pazienti con un ampia variabilità di diagnosi di dolore cronico. Il NPQ mostra una sensibilità del 66% e una specificità del 74% comparata con la diagnosi clinica. La forma “breve” del questionario NPQ conserva analoghe proprietà discriminanti con soli 3 items ( formicolio, intorpidimento e aumento del dolore al tocco ).
  
• Douleur Neuropathique en 4 questions ( DN4 )
  Il DN4 è stato testato in 160 pazienti con dolore sia neuropatico che nocicettivo e consta di 7 items collegati ai sintomi e 3 collegati all’esame clinico. E’ facilmente compilabile e un punteggio totale di almeno 4 su 10 suggerisce un dolore neuropatico. Il DN4 mostra una sensibilità del 83% e una specificità del 90% quando è comparato con la diagnosi clinica. I 7 items che descrivono la sensibilità possono essere utilizzati come un questionario che il paziente autocompila, con risultati analoghi. Lo strumento è stato sviluppato e validato in Francia e inizia ad essere traslato in altre lingue.
  
• PainDETECT
  PainDETECT è stato sviluppato e validato in Germania e incluso in un questionario che il paziente autocompila facilmente con 9 items che non richiedono alcun esame clinico. Ci sono 7 items che descrivono accuratamente la sensibilità e 2 items riguardanti le caratteristiche di irradiazione del dolore e l’andamento temporale del singolo tipo di dolore. Questo questionario è stato validato in uno studio multicentrico di 392 pazienti sia con dolore neuropatico che con dolore nocicettivo come pure in una popolazione di pazienti con lombalgia. Lo strumento ha classificato correttamente 83% di pazienti nel proprio gruppo diagnostico con una sensibilità del 85% e una specificità del 80%. E’ disponibile anche in inglese.
  
• ID-Pain
  ID-Pain consta di 5 items che descrivono la sensibilità ed 1 item relativo alla localizzazione ad una articolazione (questo item qualifica il dolore come nocicettivo). Inoltre non richiede nessun esame clinico ( Portenoy, 2006 ). Lo strumento è stato sviluppato in 586 pazienti con dolore cronico nocicettivo, neuropatico o misto e validato in 308 pazienti con una classificazione del dolore simile. Lo strumento è stato ideato per esaminare la probabile presenza di una componente neuropatica nei pazienti con dolore. Nello studio di convalida il 22% del gruppo nocicettivo, il 39% del gruppo misto e il 58% del gruppo neuropatico si piazzavano al di sopra del punteggio 3 che era considerato come il punteggio di cut-off.

Malgrado le differenze nello sviluppo di questi strumenti, tutti e cinque hanno fatto uso di un linguaggio simile per distinguere i pazienti con dolore neuropatico da quelli con altri tipi di dolore cronico con una sensibilità e una specificità superiore al 80% (vedi tabella 1 ). Ciò costituisce un forte evidenza per l’attendibilità e la validità di questo approccio, sebbene sia necessaria un’ulteriore convalida di questi strumenti in altre lingue e culture.

Sintomi

1. Che punge, che formicola, sensazione di spilli e punture
2. Scosse elettriche o lancinante
3. Caldo o bruciante
4. Intorpidimento
5. Dolore evocato da un leggero tocco
6. Freddo doloroso o dolore gelido
7. Dolore evocato da lieve pressione
8. Dolore evocato dal caldo o dal freddo
9. Dolore evocato dai cambiamenti del tempo (atmosferico)
10. Dolore limitato alle articolazioni ( usato per identificare il dolore non neuropatico )
11. Prurito
12. Andamento temporale
13. Irradiazione del dolore
14. Cambiamenti autonomici

Esame clinico

1. Allodinia allo sfioramento
2. Innalzamento della soglia al tocco lieve
3. Innalzamento della soglia alla puntura di spillo

Limiti
Il concetto base di questi strumenti è che essi standardizzano le tipiche caratteristiche del dolore neuropatico e tentano di ridurre un’ampia valutazione clinica a pochi criteri chiave in modo da rendere questo processo più riproducibile. L’inevitabile sovrapporsi con l’accertamento clinico standard ideale introduce un bias che riduce l’apprezzamento della validità dello strumento ed è probabilmente un limite al suo uso. D’altra parte, studi che hanno utilizzato una accertata lesione del nervo come gold standard sono stati conclusi con questionari simili a questi. Inoltre esiste una complessa relazione tra la causa della malattia e i meccanismi del dolore sicché nessun sintomo o segno che indica la presenza del dolore neuropatico può essere facilmente traslato in un particolare meccanismo del dolore. Ciò è illustrato da un recente studio che compara i risultati di dettagliati tests della sensibilità e la loro descrizione verbale usando il McGill Pain Quenstionnaire nella sua forma abbreviata. Gli autori hanno proposto dei criteri clinici per il dolore neuropatico basati sulla etiologia del dolore e sulla presenza di perdita di sensibilità ed etichettato i pazienti con dolore neuropatico “improbabile”, “possibile” e “certo” . Gli autori non hanno trovato nessuna differenza nella descrizione verbale dei vari gruppi e dimostrato una considerevole variabilità dell’alterazione della sensibilità ( per es. 57% dei pazienti del gruppo con dolore neuropatico improbabile presentavano delle alterazioni della sensibilità ).

Ruolo degli strumenti di screening nella pratica clinica e nella ricerca
L’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore ( IASP ), definisce il dolore neuropatico come “dolore scatenato o causato da una lesione o disfunzione primaria del sistema nervoso”. Questa definizione sembra semplice da utilizzare nella pratica clinica, ma nei fatti essa descrive due ampie categorie con una genesi del meccanismo del dolore potenzialmente diverso e non sa come differenziarle. Tipicamente i pazienti presentano sintomi inquadrabili piuttosto facilmente nel quadro delle lesioni neurologiche. I clinici poi hanno elaborato queste descrizioni verbali senza un riferimento patognomonico perché non è stato inserito nella definizione della IASP nessun sintomo riferibile al dolore neuropatico. In molti casi di dolore cronico però è molto difficile stabilire la presenza o assenza di una disfunzione del nervo nonostante i sintomi. Alcuni clinici che trattano pazienti con dolore cronico, sia nell’ambito della medicina generale che nell’ambito specialistico, non hanno un’ adeguata preparazione o il tempo per un esame neurologico approfondito, né hanno facilmente accesso ai tests di valutazione quantitativa della sensibilità e pertanto le scelte terapeutiche sono supportate solo dalle evidenze cliniche di base. Sino a che non sia raggiunto un consenso sull’approccio diagnostico al dolore neuropatico, gli strumenti di screening serviranno a identificare i potenziali pazienti con dolore neuropatico, in particolare dai medici non specialisti e questo è probabilmente la loro principale forza clinica. La loro semplicità d’uso sia da parte dei professionisti che dei pazienti, in clinica o per via telefonica o internet rende questi strumenti di screening allettanti poiché forniscono immediatamente ulteriori informazioni. Per quanto riguarda la ricerca l’assenza di criteri clinici nella definizione della IASP determina probabilmente una significativa variabilità tra i clinici quando reclutano pazienti per gli studi di ricerca e rende gli studi di popolazione difficili da comparare. Comunemente gli autori degli studi di ricerca o inquadrano gruppi di singole malattie o presentano liste di cause etiologiche a supporto della loro classificazione del dolore neuropatico. Sebbene questo approccio offra una qualche sorta di validità, non tiene conto di una comparazione standardizzata dell’impatto di ogni specifico intervento sulla qualità del dolore. Gli strumenti di screening possono essere usati come strumenti di identificazione di casi standardizzati negli studi epidemiologici e questo costituisce probabilmente la loro principale forza nel campo della ricerca. Gli studi che utilizzano il S-LANSS e il painDETECT , indicano che gli strumenti standardizzati migliorano la qualità dei dati epidemiologici. Senza specifici strumenti di screening del dolore neuropatico, può essere difficoltoso separare i pazienti in categorie di certezza diagnostica.

Rilevanza per la Medicina Generale
I risultati preliminari dello studio IPSE condotto sui pazienti con dolore moderato- severo nell’ambito della medicina generale, mostrano dati incoerenti quando non contraddittori sull’incidenza del dolore neuropatico nel setting della M.G. In realtà questi dati rappresentano le difficoltà dei medici di M.G. ( ma non solo di essi ) di riconoscere e inquadrare correttamente i sintomi caratteristici del dolore neuropatico. D’altra parte se la diagnosi di dolore neuropatico richiede una conoscenza almeno parziale dei meccanismi etiopatogenetici che ne stanno alla base, la formazione specifica su questi temi, in ambito non specialistico è piuttosto carente. Alla luce di queste considerazioni non è forse una coincidenza che l’ultima revisione delle note AIFA richiami i medici, tramite la nota 4, ad una maggiore attenzione nella prescrizione di alcuni farmaci comunemente usati nel trattamento del dolore neuropatico. La loro efficacia è infatti subordinata ad un impiego appropriato che ovviamente presuppone un diagnosi corretta e puntuale.

Conclusioni del revisore
Questa rassegna mette a confronto 5 strumenti di diagnosi del dolore neuropatico attualmente in uso e presenta il grande merito di standardizzare la terminologia da utilizzare nel colloquio anamnestico col paziente affetto da dolore di sospetta natura neuropatica: infatti i primi tre sintomi descritti in tabella sono comuni a tutti i questionari ed i primi cinque sono comuni a 4 su 5 e descrivono in modo preciso e puntuale le caratteristiche del dolore neuropatico. Essi quindi costituiscono un importante ausilio e supporto decisionale al medico di medicina generale nella diagnosi del dolore neuropatico, permettendo comunque di selezionare, a prescindere dall’esame clinico, dei casi dubbi da sottoporre al ulteriori indagini e/o consulenze specialistiche. La possibilità di completare l’indagine anamnestica con il parziale esame clinico previsto dal DN4 e dal LANSS, facilmente praticabile nell’ambito della medicina generale, migliora la specificità e la sensibilità di questi tests aumentando notevolmente la possibilità di individuare, i pazienti affetti da dolore neuropatico o sospettati di esserlo.