[Numero 11 - Articolo 4. Febbraio 2007] I trattamenti psichiatrici giovano a pazienti con dolore cronico intrattabile?

Risposta in base alle evidenze (prove di efficacia ndr)
Gli antidepressivi triciclici e programmi multidisciplinari intensivi sono moderatamente efficaci nel ridurre il mal di schiena cronico; i triciclici sono anche efficaci nella neuropatia diabetica e nella sindrome da colon irritabile (forza della raccomandazione [FDR]: A, meta-analisi e vari piccoli studi randomizzati e controllati). La terapia cognitiva è moderatamente efficace nel ridurre il dolore nei seguenti casi: lombalgia cronica, altri disturbi muscolo-scheletrici compresa l’artrite reumatoide (FDR: B, meta-analisi con eterogeneità significativa) e dolore cronico da cancro (FDR: B, 1 meta-analisi di studi di qualità variabile).

Commento clinico
Prendi in considerazione i triciclici per tutti i pazienti affetti da dolore cronico se non sussistono controindicazioni al loro utilizzo

Occuparsi di forme di dolore cronico è frustrante sia per i medici che per i pazienti. Insieme all’incapacità di alleviare il dolore del paziente fattori confondenti quali l’abuso di farmaci, la non-compliance, i secondi fini o la simulazione spesso offuscano il quadro clinico. Se aggiungiamo l’alta percentuale di depressione concomitante, l’uso di metodiche comportamentali nel trattamento del dolore dei pazienti assume significato. Ma funzionano veramente? L’evidenza indica che il trattamento comportamentale aiuta alcuni, ma dipende da chi esegue il trattamento e dall’intensità dello stesso. L’evidenza di gran lunga più facilmente attuabile nella pratica è l’uso di antidepressivi triciclici, che probabilmente andrebbero prescritti a tutti i pazienti sofferenti di dolore cronico che non hanno una controindicazione medica come rischio di suicidio o problemi cardiaci.
Stan Sherman, MD
Oklahoma State University, Tulsa

Riassunto delle evidenze
L’amitriptilina ed altri antidepressivi triciclici e tetraciclici migliorano discretamente il controllo del dolore in pazienti con lombalgia cronica. La riduzione del dolore era indipendente dalla presenza di depressione anche se i pazienti depressi avevano un miglioramento significativo dell’umore. L‘outcome del dolore cronico con antidepressivi inibitori del reuptake della serotonina e della norepinefrina è ancora in fase di valutazione. Sembra che quelli con attività solo serotoninergica, non siano efficaci nel miglioramento del dolore cronico. I triciclici sono efficaci nella neuropatia diabetica (number needed to treat [NNT]= 3,5 per 50% di riduzione del dolore), e sono efficaci nella riduzione del dolore nella sindrome da colon irritabile ma non sui suoi sintomi generali. L’amitriptilina riduce il dolore da neuropatia diabetica periferica in misura dose-correlata fino a 150 mg/die, sebbene già dosi molto inferiori siano spesso efficaci e causino minori effetti collaterali anticolinergici. Per quel che riguarda il mal di schiena cronico una revisione della Cochrane che includeva 1946 pazienti aveva indicato una forte evidenza per una riduzione del dolore e una evidenza modesta per un miglioramento funzionale in seguito a riabilitazione multidisciplinare, biopsicosociale intensiva (>100 ore). Programmi psicofisici meno intensi ed estesi non hanno ridotto il dolore né migliorato la funzionalità. Non è stato chiaro se il programma intensivo era generalizzabile. Un’altra revisione ha trovato che la terapia cognitiva e di rilassamento progressivo ha un effetto moderato in controlli a breve termine del dolore rispetto ai controlli in lista d’attesa per il mal di schiena cronico. In ogni caso solo un terzo degli studi era di qualità elevata ed il numero totale dei pazienti nell’analisi sulla tecnica di rilassamento era di 39. Una revisione sistematica di 25 studi (1672 pazienti) ha trovato effetti significativi della terapia cognitiva nel ridurre il dolore ed altri sintomi nel dolore muscolo-scheletrico cronico, incluse l’artrite reumatoide, la fibromialgia, il mal di schiena ed altre sindromi dolorose. Però molti trial erano piccoli o basati su “campioni di convenienza” da centri di riabilitazione e cliniche del dolore, e nella maggior parte dei casi la randomizzazione non era documentata. Per l’artrite reumatoide da sola una revisione sistematica di 19 studi ha trovato che la terapia cognitiva ha un effetto ridotto ma statisticamente significativo sul dolore, la disabilità funzionale, la depressione, il coping (il modo di affrontare, ndr) e l’autostima per 1298 pazienti in un follow up iniziale. Tuttavia solo i “punti dolenti” ed il coping rimasero migliorati a successivi follow up eseguiti in media a 8 mesi e mezzo. In adulti con dolore da cancro una recente meta-analisi di 1723 pazienti ha dimostrato un effetto modesto ma significativo sul dolore mediante interventi psico-educazionali in 25 studi. Anche se solo 3 studi erano durati più di 52 settimane sono stati riscontrati da studi di buona qualità effetti da terapie “di promozione del rilassamento”, educazionali, di counselling di supporto e da terapie cognitive. Un importante elemento confondente di molti di questi studi può essere che certi trattamenti sembrano più efficaci in setting di cure secondarie che primarie e si basano su revisioni sistematiche di interventi per sintomi somatici in medicina primaria.

Raccomandazioni da altre fonti
IL NHI (National Insititute of Health, ndr) afferma che gli antidepressivi sono adiuvanti efficaci nella gestione del dolore e che trattamenti cognitivo - comportamentali possono portare beneficio. La Società Americana di Anestesiologia sostiene che “la letteratura supporta l’uso di antidepressivi per ridurre il dolore cronico senza effetti avversi degni di nota”. La Fondazione per l’Artrite elenca amitriptilina, duloxetina, fluoxetina e paroxetina come opzioni di trattamento per il dolore e per favorire il sonno nella fibromialgia.

Rilevanza per la Medicina Generale
Il costante invecchiamento della popolazione insieme al miglioramento dei trattamenti e della sopravvivenza delle affezioni acute comportano un incremento continuo della prevalenza delle patologie croniche. Per buona parte di esse il sintomo principale e più invalidante è rappresentato dal dolore dovuto prevalentemente a malattie degenerative dell’apparato muscolo-scheletrico. Il dolore cronico nella popolazione generale con più di 65 anni è presente in almeno un terzo degli individui, con percentuali variabili a seconda dei criteri di definizione e di rilevamento. La medicina generale è naturalmente deputata a farsi carico di questo problema che è inevitabilmente destinato ad aumentare. Diventa quindi d’importanza fondamentale per la nostra disciplina sviluppare competenze specifiche e strategie diagnostico-terapeutiche basate sulle evidenze scientifiche ed adattate al setting delle cure primarie. Questo articolo è tratto da una lodevole rubrica del Journal of Family Practice, Clinical inquiries. In ogni edizione la rubrica cerca di rispondere a quesiti tratti dalla pratica clinica o che comunque hanno un’immediata ricaduta su di essa. L’articolo in questione si chiede se il dolore cronico possa giovarsi di trattamenti di natura psichiatrica sia di tipo psicoterapico che farmacologico e discute le prove di efficacia disponibili attualmente.

Commento del revisore
La tesi dell’articolo si può sintetizzare in questo modo: mentre non esistono evidenze che trattare la malattia psichiatrica influenzi il dolore cronico, il controllo del dolore è migliorato da alcuni agenti ed interventi psicologici. La puntuale analisi degli Autori della letteratura secondaria disponibile sul tema dell’approccio terapeutico al dolore cronico conferma l’efficacia di una gestione multidisciplinare con un’impostazione bio-psico-sociale dei pazienti affetti da questo problema. Numerose e diverse sono le metodiche utilizzate: terapia cognitiva, comportamentale, tecniche di rilassamento, semplice counselling di supporto. Sembrerebbe che l’elemento comune sia il prendersi cura incontrando i bisogni non solamente somatici e biologici dei pazienti e non focalizzando gli interventi solo sul sintomo/patologia dolore. Vi è però un attributo che risulta determinante per l’efficacia del trattamento: l’intensità. Se gli interventi non sono a forte intensità, ed eseguiti da operatori competenti, i benefici diventano modesti od inesistenti. La letteratura, purtroppo non sempre di qualità ineccepibile, ci dice poi che gli antidepressivi, in particolare i triciclici, sono efficaci praticamente in ogni forma di dolore cronico ed in misura indipendente dalla presenza di una condizione reale di depressione. Al di là delle ipotesi patogenetiche del dolore cronico che l’efficacia dei triciclici stimola nei ricercatori, è indubbio che dolore somatico in senso lato e dolore esistenziale condividano aree comuni del nostro sistema nervoso e quindi anche strategie terapeutiche. In ogni caso l’affermazione iniziale di Sherman pare condivisibile: l’applicazione di interventi multidisciplinari a carattere bio-psico-sociale a forte intensità, benché efficace, è condizionata da troppi fattori come insufficienze culturali di pazienti e terapeuti, limitatezza di risorse strutturali, organizzative ed umane. L’opzione quindi più facilmente realizzabile in un contesto di cure primarie come il nostro appare l’uso competente di antidepressivi, allo stato attuale delle conoscenze preferibilmente della classe dei triciclici. L’esperienza clinica ci dice che se il raggiungimento della minima dose efficace di triciclici, come per esempio l’amitriptilina, avviene gradualmente e con cautela si possono ridurre al minimo gli effetti collaterali anticolinergici e al contempo migliorare significativamente la qualità di vita dei pazienti.