[Numero 11 - Novembre 2011] Il peso della polmonite contratta in comunità negli anziani: lo studio spagnolo EVAN-65.

Introduzione
La polmonite contratta in comunità (CAP) è una malattia infettiva relativamente frequente, causa importante di mortalità a livello mondiale (1,2). L’incidenza rilevata di CAP, confermata radiologicamente, in popolazioni differenti, varia tra 1,3 e 11,6 casi per abitanti all’anno (3-12). Gli anziani presentano l’incidenza maggiore di CAP (13-15). Attualmente i casi di CAP negli anziani sono in aumento, come conseguenza di un aumento generale della popolazione anziana (persone di età uguale o maggiore di 65 anni) (16). Nei paesi sviluppati quasi la metà delle ospedalizzazioni totali per polmonite si concentrano nei pazienti con più di 65 anni, e la polmonite è una delle principali cause di morte in tale gruppo di età (17-21). Nonostante la riconosciuta importanza della CAP negli anziani, l’informazione sull’epidemiologia della CAP in questa fascia di età è limitata, ed il reale peso della malattia non è ben noto, considerato che l’incidenza e la mortalità negli anziani presenta ampie variazioni in differenti studi.
In studi europei e nord-americani effettuati nelle ultime due decadi, l’incidenza variava tra 2-40 casi per 1000 anziani-anno, e la mortalità tra il 7-35% dei pazienti anziani (3-5, 7-15, 20-23). Molti studi precedenti, comunque, sono stati condotti nella popolazione generale, comprendendo solo un numero limitato di anziani (3, 7, 18, 10-12), molti studi erano concentrati sui pazienti ospedalizzati (4, 9,1 5, 20-23), mentre pochi studi hanno valutato il possibile contributo dei casi domiciliari (14,24-26). Per quanto ci è noto, sono stati pubblicati solo due studi di popolazione, che si sono concentrati sui pazienti anziani, comprendendo sia i casi di CAP ospedalizzati che quelli curati a domicilio (13, 14).
Nel nostro studio, abbiamo valutato il carico globale delle CAP (casi domiciliari ed ospedalizzati) in una coorte di individui anziani spagnoli residenti nella comunità, seguiti tra il 2002 e il 2005. In un articolo precedente abbiamo valutato l’efficacia del vaccino pneumococcico nella riduzione della mortalità nella stessa coorte (27-28).

Metodi - Disegno, riferimenti e popolazione dello studio
Abbiamo condotto uno studio di coorte prospettico basato sulla popolazione, comprendente tutti gli abitanti di una comunità, di età uguale o superiore a 65 anni, iscritti a 8 Centri Sanitari di Cure Primarie (CSCP), nella regione di Tarragona, una regione urbana con caratteristiche miste residenziali - industriali, sulla costa mediterranea della Catalogna, in Spagna. I membri della coorte sono stati seguiti dall’inizio dello studio (1 gennaio 2002), sino alla comparsa del primo evento, o alla cessazione dell’iscrizione con la CSCP, o alla morte, o alla fine dello studio (30 aprile 2003). La temperatura media nell’area dello studio era rispettivamente di 23,2 °C in estate e 9,8°C in inverno.
Nel Sistema Sanitario Spagnolo, lo stesso dell’area dello studio, tutte le persone sono iscritte con un CSCP nel cui ambito il Medico di Medicina Generale (MMG) registra gli eventi medici significativi durate le visite, e vi sono degli Ospedali di riferimento, in base ai dati geografici e demografici dei pazienti. Al momento dell’inizio dello studio il Distretto Sanitario di Tarragona era suddiviso in 12 CSCP, con una popolazione di riferimento di 134.232 abitanti di tutte le fasce di età. La selezione degli 8 CSCP partecipanti, non è avvenuta attraverso un sistema di randomizzazione, ma in base al fatto che i Centri prescelti possedevano un sistema elettronico di registrazione dei dati clinici funzionante sin dal 1998 o prima. Gli altri 4 CSCP dello stesso Distretto Sanitario non sono stati inclusi nello studio perché il loro sistema elettronico di registrazione era più recente. La coorte dello studio includeva tutti gli individui di età uguale o maggiore di 65 anni all’inizio dello studio, residenti in comunità, ed iscritti ad uno degli otto CSCP (11.240 persone di età media 74.6, DS: 7,5) all’inizio dello studio. Le caratteristiche principali della popolazione oggetto dello studio sono descritte in maniera completa in altre pubblicazioni (27, 28). Lo studio è stato approvato dal comitato etico dell’Istituto di Sanità Catalano, ed è stato condotto in accordo con i principi generali relativi alla conduzione degli studi osservazionali dettati da quella istituzione.

Fonte dei dati
Tutti i CSCP partecipanti possiedono un database istituzionale nel quale vengono registrati i dati amministrativi, le condizioni mediche e le diagnosi associate alle visite ambulatoriali dei pazienti, codificate secondo la classificazione dell’International Classification of Diseases 9thRevision, Clinical modification (ICD-9). Il database istituzionale, e le registrazioni cliniche dei MMG di ogni membro della coorte, sono stati utilizzati rispettivamente per identificare e validare i casi di CAP ambulatoriale occorsi ai membri della coorte durante il periodo di durata dello studio. Prima dell’inizio dello studio è stato istituito un programma di sorveglianza attiva sulle CAP, in base al quale veniva richiesto ai MMG di registrare tutti i casi di CAP confermata radiologicamente dei loro pazienti.
Sono state utilizzate le registrazioni cliniche e le schede di dimissione ospedaliera dei tre ospedali di riferimento partecipati allo studio (Joan XXIII, Santa Tecla e Pius Hospital) per identificare i casi di CAP ospedalizzati, nei membri della coorte, durate il periodo dello studio.

Misurazione degli esiti e definizioni
Gli endpoints primari erano la diagnosi di CAP e la morte per CAP. La definizione di polmonite era data dalla comparsa di un nuovo infiltrato radiologico con la presenza di un criterio maggiore (tosse, espettorazione e febbre) o due criteri minori (dispnea, dolore pleurico, alterazione dello stato mentale, segni di consolidamento polmonare all’auscultazione e leucocitosi) (22). Il decesso veniva considerato causato dalla CAP quando il paziente moriva (in ospedale o meno) entro i primi 30 giorni dalla diagnosi (29, 30).
I casi di ospedalizzazione per CAP sono stati identificati in base alla diagnosi principale delle schede di dimissione ospedaliera (codici ICD-9 per polmonite da 480 a 487.0), mentre i casi di CAP ambulatoriale sono stati identificati in base alle visite ambulatoriali o domiciliari effettuate dai MMG, in cui vi era una registrazione di polmonite nei database dei CSCP. Tutti i casi di CAP (ospedalizzati e curati a domicilio) erano confermati radiologicamente e validati tramite un controllo delle registrazioni cliniche.
Dato che le registrazioni mediche dei CSCP e degli Ospedali relative ai pazienti venivano revisionate alcune settimane dopo la diagnosi, il medico revisore, in quella occasione, verificava la presenza di un miglioramento radiologico dovuto alla terapia ed escludeva la possibilità che l’episodio fosse una re-ammissione (definita come una re-ospedalizzazione entro 30 giorni dall’inizio della terapia ospedaliera) o una polmonite nosocomiale (definita come una polmonite contatta in qualsiasi momento dopo il ricovero ospedaliero).

Analisi statistiche
L’incidenza della CAP è stata calcolata per persona-anno, considerando che nel denominatore il numero totale di persone-anno relativo al periodo dello studio, era semplicemente la somma del tempo-persona cui contribuiva ogni individuo durante il periodo dello studio. La percentuale di mortalità è stata calcolata dividendo il numero di casi di morte per CAP per il numero assoluto di casi di CAP, in ogni strato età e sesso-specifico. La frequenza degli eventi si è basata sul primo episodio di CAP avvenuto durante il periodo dello studio, escludendo gli eventi multipli per persona. E’ stato utilizzato l’intervallo di confidenza (IC) per comparare tassi di incidenza e mortalità tra le differenti categorie e gruppi di persone. Sono stati usati i test del Chi - quadrato e di Fisher per calcolare il valore della p nella comparazione delle proporzioni, mentre il test di Student e il test di varianza unidirezionale sono stati utilizzati per comparare le variabili continue. Le significatività statistica è stata identificata come una p < di 0.05. Le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando Stata/SE versione 9.1 (Stata corp.).

Risultati
Gli 11.240 membri della coorte sono stati osservati per un periodo totale di 33.905 persone-anno. Complessivamente il 43,5% dei soggetti erano maschi, il 55% di età compresa tra 65-74 anni, e il 10,3% di età uguale o maggiore di 85 anni, al momento dell’inizio dello studio. Dei 11.240 membri della coorte 1.497 (13,3%) morirono durate i 40 mesi del periodo dello studio, e 315 (2.8%) furono perduti durante il follow-up. La tabella 1 mostra la popolazione dello studio e il tempo-persona di follow-up diviso per sesso ed età. Sulla base delle schede di dimissione ospedaliera sono stati identificati un totale di 380 membri della coorte con un episodio presuntivo di ospedalizzazione per CAP. In 369 (97%) di questi eventi, erano disponibili informazioni basate sulle revisioni delle registrazioni cliniche, tramite le quali è stato possibile validare 355 casi di CAP, ed escluderne 14 (polmonite nosocomiale od altre diagnosi). Sono stati identificati, inoltre, un totale di 132 individui con un episodio presuntivo di polmonite domiciliare, in base all’identificazione, nelle registrazioni delle visite ambulatoriali e domiciliari, dei codici ICD-9 per polmonite, ma solo 118 casi (89%) sono stati inclusi come CAP ambulatoriali con conferma radiologica, dopo la revisione delle registrazioni cliniche. Questo significa che l’incidenza annuale (per 1.000 persone anziane-anno) è stata pari, per tutte le CAP complessivamente, al 13,95% (IC 95% 12,72-15,31), mentre l’incidenza è stata pari al 10,47 per le CAP ospedalizzate (IC 95% 9,42-11,61) e al 3,48% per le CAP domiciliari (IC 95% 2.88-4.17).
L’incidenza complessiva dei casi di CAP aumentava significativamente in funzione dei gruppi di età (9,9 da 65-74 anni e 29,4 nelle persone di età uguale o maggiore di 85 anni p< 0.001) ed era di almeno due volte maggiore nei maschi rispetto alle femmine (19,3 contro 10,1 p=0.001).

La tavola 2 mostra l’incidenza delle CAP ospedalizzate e trattate a domicilio, diversificata per sesso e gruppo di età. L’incidenza era considerevolmente mag-giore nei maschi rispetto alle femmine in tutti i gruppi di età, e sia nei pazienti ospedalizzati che in quelli curati a domi-cilio, sebbene le differenze non raggiun-gessero sempre la significatività statis-tica nei pazienti curati a domicilio.
Complessivamente, il 75,1% degli episo-di di CAP sono stati ospedalizzati e il 24,9% curati a domicilio. La percentuale dei casi di CAP ospedalizzati era del 74,3% nei pazienti di 65-74 anni, del 77,7% in quelli di 75-84 anni e del 70,4$ nei pazienti di 85 anni o più (p = 0,429).
Venti (3,6%) dei 335 pazienti ospeda-lizzati furono ricoverati nelle Unita di Cure Intensive (UCI), con una durata media di permanenza di 10,6 giorni (DS: 9,9). L’incidenza media dei casi di CAP era più che raddoppiata nei mesi inver-nali ris-petto a quelli estivi (rispettivamente 9,1 contro 4 casi per 100.000 persone-settimana).

La figura 1 mostra la distribuzione mensile dell’incidenza sia nei pa-zienti ospedalizzati che in quelli curati a domicilio. Per quanto concerne la mortalità a 30 giorni dopo la diagnosi, vi sono state 60 morti per CAP (due morti nei pazienti curati a domicilio, tre morti nei Servizi di Emergenza prima della ospedalizzazione e 55 morti nei pazienti ospedalizzati). Questo significa che la mortalità annuale per CAP è stata di 177 per 100.000 persone anziane-anno (IC 95% da 135 a 228). Complessivamente la mortalità-caso a 30 giorni è stata del 17,7%. La mortalità nei pazienti curati a domicilio è stata solo del 2% , mentre nei pazienti ospedalizzati ha raggiunto il 15% (40% nei pazienti ricoverati in UCI). La percentuale di mortalità-caso non differiva significativamente tra i sessi (13,9 % nei maschi e 10,9% nelle femmine p = 0,328), ma aumentava in maniera signifi-cativa con l’aumentare dell’età (7,2% nei pazienti di 65-74 anni, 13,5$ nei pazienti di 75-84 anni e 23,5% nei pazienti di età uguale o maggiore di 85 anni p =0,002). La tavola 3 mostra la differente percentuale di mortalità-caso correlata al sesso e stratificata per gruppi di età.

Discussione
In questo studio abbiamo valutato l’incidenza nella popolazione, e la mortalità a 30 giorni della CAP nelle persone di età uguale o maggiore di 65 anni, in un’area geografica ben definita lungo la costa mediterranea della Spagna, durante un periodo consecutivo di studio di 40 mesi. Per quanto ci è noto si tratta del primo studio contemporaneo effettuato per rilevare la percentuale della CAP ospedalizzate e curate a domicilio, centrato su un gruppo di anziani residente in comunità in un paese europeo.
Abbiamo rilevato che l’incidenza di CAP nella nostra popolazione (14 episodi per 1000 anziani-anno) è più di tre volte superiore all’incidenza riportata in studi precedenti, eseguiti in altre regioni mediterranee (8, 10-12), e più simile all’incidenza di CAP riportata nei gruppi di pazienti anziani del nord Europa o nordamericani (7, 9, 14, 15).
Negli studi europei basati sulla popolazione che hanno valutato l’incidenza della CAP negli adulti in generale, l’incidenza annua di CAP, rilevata nel sottogruppo di pazienti di età uguale o maggiore di 65 anni, ha mostrato un’ampia variabilità da 2 casi per 1000 anziani in studi spagnoli (10) a 24 casi per 1000 tra gli anziani finlandesi (7). L’incidenza rilevata in tre differenti regioni della costa mediterranea spagnola ha mostrato delle variazioni tra l’1,2 e l’1,8 per 1000 nella popolazione totale (da 2,3 a 3,8 casi per 1000 tra le persone di età uguale o maggiore di 65 anni) (8,10,11). Recentemente è stata rilevata una incidenza da 1,7 a 3,3 episodi di CAP per 1000 persone-anno rispettivamente in una popolazione di italiani adulti di tutte le età ed anziani (12).
Se paragoniamo i nostri risultati con quelli recentemente riportati da Jackson e coll. (14) in uno studio di coorte basato sulla popolazione che ha valutato l’incidenza di CAP tra 46.237 anziani nello Stato di Washington tra il 1998 e il 2001, possiamo osservare un’incidenza simile di casi di CAP ospedalizzati (10,5 per 1000 nel nostro studio contro 11,5 per 1000 nello studio di Jackson). Di contro, l’incidenza di CAP curate a domicilio era decisamente maggiore negli anziani USA rispetto al nostro studio (16,8 contro 3,5 casi per 1000 persone-anno) Questa differenza riflette probabilmente una differenza nei criteri di definizione e di gestione domiciliare dei pazienti con CAP tra i due studi. Nel nostro studio (escludendo tre casi si CAP deceduti in Pronto Soccorso prima della loro possibile ospedalizzazione), entro 30 giorni dalla diagnosi vi è stata una mortalità del 13,5% nei pazienti ospedalizzati e dell’1,7% nei pazienti curati a domicilio, mentre nello studio di Jackson le percentuali erano rispettivamente del 12,5% e dello 0,4%. Complessivamente il 4% di tutti i decessi nella coorte durante il periodo di studio sono avvenuti entro 30 giorni dalla diagnosi di CAP, contro il 3,6 dello studio di Jackson.
Nel nostro studio l’incidenza di CAP aumentava drasticamente con l’aumentare dell’età, raggiungendo i valori più elevati nelle persone di età uguale o maggiore di 85 anni; in tale gruppo di età l’incidenza raggiungeva, infatti i 29 casi per 1000 persone-anno. In base ad una stratificazione per sesso ed età, i maschi molto anziani rappresentano la fascia a rischio maggiore, considerando che è possibile attendersi un caso di CAP ogni anno ogni 25 maschi di età uguale o maggiore di 85 anni. La maggiore parte dei precedenti studi epidemiologici ha rilevato una simile incidenza stratificata per età, considerando anche che, la frequente associazione tra l’invecchiamento e la presenza di comorbilità, rende conto dell’aumentata mortalità dovuta alla CAP negli anziani (17, 18, 21). E’ necessario notare anche che nel nostro studio la mortalità a 30 giorni era tre volte maggiore negli ultra-ottantacinquenni rispetto ai pazienti di età 65-74 anni. Tale rilievo rafforza il concetto dell’importante e specifico ruolo dell’età come fattore predittivo della mortalità a 30 giorni nei pazienti con CAP, cosi come riflesso negli indici di gravità della polmonite (29).
L’alta percentuale di ospedalizzazioni rilevata nel nostro studio può essere spiegata dalle caratteristiche della coorte oggetto dello studio (età media 75 anni), e dalle caratteristiche della regione di Tarragona in cui è stato condotto lo studio, in particolare in relazione alla facile accessibilità agli ospedali di riferimento, ragione per cui molti pazienti possono rivolgersi direttamente ai Servizi di Emergenza ospedalieri piuttosto che al proprio MMG. E’ interessante notare che, nonostante la percentuale di ospedalizzazione osservata nel nostro studio sia particolarmente elevata, essa è paragonabile alla frequenza riportata in studi basati sulla popolazione eseguiti negli USA ,che mostravano una percentuale di ospedalizzazione tra il 10,1 e l’11,5% per paziente anziano-anno (9, 14).

Conclusioni
Il nostro studio possiede numerosi punti di forza. Il disegno dello studio era basato sulla popolazione generale, la misurazione degli esiti e le definizioni erano basate su criteri definiti negli studi classici e nelle meta-analisi (30), e tutti i casi di CAP erano confermati radiologicamente e validati dalla revisione dei dati clinici. E’ tuttavia necessario considerare che la definizione di caso era ristretta principalmente ai pazienti ospedalizzati o curati a domicilio in cui era registrato in cartella un codice ICD-9 480-487, e che era indispensabile una radiografia del torace come criterio per validare il caso stesso, con una conseguente possibile sotto-identificazione degli eventi CAP. Questo possibile problema riveste una importanza maggiore per le CAP curate a domicilio rispetto a quelle ospedalizzate. Sebbene il nostro studio sia stato concepito e disegnato in modo da includere tutti i casi di polmonite diagnosticati dai MMG, è possibile che alcuni pazienti con sintomi lievi siano stati persi, sia perche non sono stati inviati in ospedale o ad un Servizio di Emergenza, sia per il fatto che non abbiano eseguito una radiografia del torace, o perché la diagnosi di polmonite non è stata registrata nella cartella clinica del MMG. Una seconda limitazione dello studio è dovuta al fatto che, sebbene esso abbia compreso tutte le persone anziane residenti nella comunità iscritte ad 8 CSCP, tale popolazione è rappresentativa di una singola area geografica, e impone cautela sulla possibilità di estrapolare i risultati a tutta la popolazione spagnola.
Nei prossimi anni è necessario eseguire studi di popolazione atti a rilevare incidenza ed epidemiologia della CAP allo scopo di approfondire le conoscenze sul peso delle CAP all’inizio del terzo millennio nelle differenti realtà. Considerando nello specifico i pazienti anziani, il peso delle CAP è maggiore in questi soggetti e l’effetto delle misure di prevenzione attualmente in atto, come lo smettere di fumare o la vaccinazione anti-pneumococcica (concentrata principalmente in questo gruppo ad alto rischio) devono essere valutate sulla base degli attuali dati di sorveglianza ed incidenza.

Commento del revisore
Questo accurato studio epidemiologico spagnolo ha permesso di valutare in maniera inequivocabile l’importanza e la gravità di una diagnosi di polmonite nei pazienti anziani. Se si paragonano i dati di incidenza specifici in questa popolazione (14 casi per 1000 pazienti anno), con quelli forniti da Health Search, e relativi alla popolazione generale italiana (2,7 casi per 100 pazienti anno) ci si rende conto del differente impatto del fattore età sulla epidemiologia delle CAP.
Un altro dato significativo riguarda l’altissima percentuale di ospedalizzazioni riportata dallo studio (75,1%), paragonata ad un tasso di ospedalizzazioni, evidenziato da Health Search e da due studi eseguiti dalla Medicina Generale in Italia, riferito alla popolazione in toto, che oscillava tra il 16 e il 24%. E’ evidente che, anche in questo caso, il fatto che lo studio spagnolo riguardi esclusivamente pazienti di età uguale o superiore a 65 anni, spiega la notevole disparità. E’ noto, infatti che l’età maggiore di 65 anni rappresenta di per sé un fattore di rischio indipendente di mortalità. In tali pazienti, inoltre, il concentrarsi di importanti comorbilità, soprattutto cardiopolmonari, obbliga spesso al ricovero ospedaliero, visto l’alto rischio di mortalità o di decorso complicato.
Un limite dello studio, riconosciuto dagli autori stessi, riguarda il fatto che siano stati considerati solo i casi con diagnosi radiologica di polmonite, con una percentuale di esecuzione di tale esame comunque molto elevata (89%) nei pazienti curati a domicilio. Uno studio italiano della Medicina Generale riporta, infatti, una percentuale di esecuzione di Rx torace non superiore al 25% dei pazienti. La rigorosità del disegno dello studio, peraltro necessaria, comporta inevitabilmente una sotto-diagnosi dei casi di CAP curati a domicilio, perdendo tutti gli episodi di CAP con diagnosi esclusivamente clinica, evento piuttosto frequente nella Medicina Generale.
In conclusione, è confortante osservare il bassissimo tasso di mortalità nei pazienti curati a domicilio (2%), del tutto paragonabile ai dati italiani (0,5-2%), riferiti comunque alla popolazione generale, e non ad una coorte di pazienti anziani. Tale valore denota la capacità dei MMG di eseguire una accurata selezione dei casi trattabili domicilio, e l’efficacia della terapia antibiotica ambulatoriale nella cura di questa importate patologia infettiva.

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