[Numero 12 - Articolo 4. Marzo 2007] Metadone, gestione del dolore e cure palliative

Introduzione
Questo articolo, tratto dalla conferenza in oggetto, ha visto coinvolti i farmacisti esperti in terapia del dolore e cure palliative Essi hanno affrontato diversi argomenti indicati come “Perle cliniche” e uno di questi è stato l’uso appropriato del metadone in analgesia e nelle cure palliative. Gli Autori ribadiscono le raccomandazioni delle linee guida pubblicate dal National Consensus Projet for Quality Palliative Care, cioè che lo scopo delle cure palliative è prevenire, dare sollievo e dare supporto per la migliore qualità di vita dei pazienti e delle loro famiglie senza guardare lo stadio della malattia o la necessità di altre terapie, senza trascurare le cure psicosociali e spirituali al paziente e alla sua famiglia. Per produrre cure palliative efficaci più Operatori sanitari devono saper lavorare assieme in un’equipe interdisciplinare ed importante nel gruppo è il ruolo del farmacista. Il goal terapeutico delle cure palliative è ottimizzare la qualità di vita e valutarne gli outcomes. Fondamentale in palliazione è la valutazione e la gestione del dolore secondo i punti riportati in Tab. 1.

Tav.1 Trattamento farmacologico per il dolore da cancro

• Scegliere l’analgesico appropriato
• Prescrivere dosi appropriate di farmaco
• Somministrare il farmaco per la giusta via
• Programmare appropriati intervalli di somministrazione
• Prevenire il dolore persistente e sollevare dal breaktrhough pain
• Titolare le dosi del farmaco con decisione
• Prevenire anticipare e gestire gli effetti collaterali dei farmaci
• Considerare di sperimentare farmaci analgesici in maniera sequenziale
• Uso appropriato di farmaci adiuvanti

Valutando il lavoro delle equipes americane gli Autori ci offrono l’immagine di un farmacista con un ruolo terapeutico attivo. Essi possono mettere in guardia dagli errori più comuni nella gestione del dolore che sono in sede di diagnosi l’omissione di una corretta valutazione del dolore e l’omissione di una adeguata anamnesi e, in sede di terapia, è frequente omettere di associare a un oppiode long acting per la copertura delle 24 ore ad una appropriata dose di oppioide ad effetto immediato per coprire il breakthough pain. Il farmacista inoltre può aiutare i clinici a fare calcoli di conversione degli oppioidi. Molti pazienti devono passare da un tipo di oppioide all’altro e da una via di somministrazione ad un’altra sia per motivi di scarso controllo del dolore che per la comparsa di effetti avversi. Il farmacista può essere in grado di raccomandare somministrazioni più avanzate di farmaci come la somministrazione epidurale e intratecale Gestire gli effetti avversi è la parte critica della buona gestione del dolore, funzione che include l’anticipazione e la prevenzione degli effetti avversi. Per esempio il paziente che riceve oppioidi può essere agitato. L’eccessiva sedazione precede la depressione respiratoria, perciò è importante un’attento monitoraggio del paziente, in questa funzione è utile il ruolo del farmacista che può essere importante nell’educazione del paziente e del caregiver.

Il metadone nelle cure di fine vita
Il metadone è un oppioide di sintesi che può anche essere usato per anni per trattare la dipendenza dagli oppioidi e a dosi adeguate può essere usato per trattare il dolore moderato- severo in pazienti con patologie che limitano la vita. I vantaggi dell’uso del metadone sono l’efficacia, la lunga emivita , la comodità degli orari di somministrazione, il basso costo. Tuttavia dosare il metadone nella terapia del dolore può non essere semplice. Le sue caratteristiche di farmacocinetica sono molto variabili e paziente-specifiche: viene sequestrato in molteplici compartimenti corporei e interagisce con molti farmaci. Per aggiungere confusione la conversione dagli altri oppioidi al metadone non è lineare e il metadone mostra un’ alto grado di paziente-specificità. Nel novembre 2006 l’FDA distribuì un avviso sanitario:”L’uso del metadone nel controllo del dolore può determinare morte e alterazioni del respiro e della frequenza cardiaca” Il primo intento dell’FDA era di attirare l’attenzione del prescrittore sulla non linearità di relazione tra metadone e gli altri oppioidi, caratteristica che aumenta il rischio di accumulo del metadone determinando depressione respiratoria. Il secondo maggior rischio era l’induzione di un prolungamento del QT ponendo il paziente a rischio di aritmie fatali. I punti più importanti del foglietto illustrativo inserito dall’FDA nella confezione del metadone sono i seguenti:

1. Quando il metadone è usato per via orale per trattare pazienti oppioido-naives la dose iniziale è di 2,5 fino a 10 mg ogni 8 –12 ore incrementato lentamente fino a raggiungere l’effetto analgesico desiderato. (Commento degli Autori: La dose indicata è veramente minima. Molti medici aggiungono un’extradose di metadone per il breaktrough pain, ad es. 2,5 mg ogni 8 ore per una corretta gestione del dolore e 2,5 mg ogni 3 ore se necessario). La durata analgesica del metadone è di 4-8 ore tuttavia l’emivita nel corpo può essere superiore a 59 ore perciò per raggiungere un livello terapeutico occorrono 7 o più giorni. Nella pratica di questi Autori data la lunga emivita del farmaco è raccomandabile l’uso di altri oppioidi ad emivita più breve come morfina e ossicodone per trattare il breacktrough pain, mentre si sta raggiungendo il dosaggio ottimale di metadone.
2. Bisogna usare cautela nel passare da una terapia con altri oppioidi a quella con metadone per l’incerta dose di conversione e l’incompleta tolleranza crociata. Un’ inappropriato calcolo della dose di conversione può determinare la morte del paziente. Data la lunga emivita del farmaco il range terapeutico si raggiunge in circa 7 giorni. Dosi più alte possono essere inappropriate. Si raccomanda che la conversione sia fatta come segue:

3. Il metadone è soggetto a metabolismo epatico attraverso gli enzimi del citocromo P450 CYP3A4, 2B6, 2C19 e in minor misura 2C6 e 2D6. La co-somministrazione di altri farmaci può determinare per questo interazioni (commento degli Autori :se si usano altri farmaci che interagiscono col metadone considerare empiricamente di ridurre la dose calcolata di metadone.)
   
4. Il metadone è stato associato ad allungamento dell’intervallo QT e ad altre serie aritmie (torsioni di punta). I fattori di rischio includono: multiple dosi di metadone, e l’uso di altri farmaci capaci di indurre turbe elettrolitiche come ipomagnesemia e ipokaliemia (diuretici, lassativi, ormoni mineralcorticoidi). Agenti potenzialmente aritmogeni sono anche gli antiaritmici, alcuni neurolettici e antidepressivi triciclici e alcuni farmaci che bloccano i canali del calcio.

Commento del revisore
Il futuro della palliazione non può prescindere dalla multidisciplinarità dell’equipe che la conduce. Ruoli diversi ma ugualmente di primo piano svolgono il palliativista, lo psicologo, il cappellano, l’infermiera, e il farmacista. L’ American society of Health-System Pharmacists vede il farmacista impegnato nel valutare l’appropriatezza dei farmaci e nell’ assicurarne l’approvigionamento, produrre i galenici là dove i dosaggi standard non siano più utilizzabili, assicurare ai pazienti e ai caregivers le informazioni sull’uso dei farmaci, gestire lo smaltimento dei farmaci residui dopo il decesso del paziente evitando problemi ai familiari per uno smaltimento inadeguato. Ci auguriamo che presto equipes multidisciplinari diventino una realtà anche nel nostro Paese.