[Numero 14 - Articolo 1. Maggio 2007] Spondilosi cervicale e dolore al collo

Premessa
I fattori eziologici della cervicalgia aspecifica su base posturale o meccanica sono molteplici e poco conosciuti (depressione, posture errate, ansia, stiramento cervicale ed attività occupazionali o sportive). La cervicalgia da distorsione cervicale (colpo di frusta), in assenza di danno osseo o deficit neurologico rientra in questa categoria. Nella spondilosi cervicale le alterazioni degenerative iniziano dal disco intervertebrale con formazione di osteofiti e coinvolgimento delle strutture adiacenti. Molte persone al di sopra dei trenta anni mostrano anomalie in radiografie semplici del rachide cervicale, anche se è difficile definire il legame tra invecchiamento e malattia. Anche cambiamenti degenerativi severi sono spesso asintomatici ma possono portare a cervicalgia, rigidità o complicanze neurologiche. Questo lavoro prende in esame la spondilosi cervicale e la disponibilità delle diverse terapie, nonché alcune misure pratiche ritenute importanti, non ancora studiate al momento attuale. Questa rassegna è basata su opzioni terapeutiche per trattare il dolore cervicale meccanico estratte da Chirolars (ora Mantis), Bioethicsline, Cinahl, Current Contents, and Medline.

Chi soffre di cervicalgia?
Dopo la lombalgia la cervicalgia è la causa più frequente, per quanto riguarda il dolore muscolo-scheletrico, di richiesta di prestazioni in Medicina Generale in tutto il mondo. Nel corso della vita circa due terzi della popolazione presenta cervicalgia e la prevalenza è maggiore nell’età media. In un setting di Medicina Generale in Inghilterra il 25% delle donne ed il 20% degli uomini in età adulta, segnalavano cervicalgia. In uno studio Norvegese comprendente 10000 adulti, il 34% dei reclutati aveva avuto cervicalgia nell’anno precedente. In Inghilterra il 15% della fisioterapia ospedaliera ed in Canada il 30% delle consulenze chiropratiche riguardano la cervicalgia. Gli studi epidemiologici sono basati per la maggior parte su questionari di popolazione che potrebbero sovrastimare la frequenza di questa condizione. Nonostante le difficoltà metodologiche questi studi forniscono l’evidenza che la cervicalgia pone un pesante fardello su datori di lavoro, popolazione e servizi sanitari.

Qual è la storia naturale della cervicalgia?
L’evoluzione della cervicalgia è variabile: usualmente il dolore acuto si risolve in giorni o settimane, ma può recidivare o divenire cronico ( più di tre mesi). Tre studi recenti hanno dimostrato che i migliori predittori di esito sfavorevole, ad un anno dalla presentazione del dolore, sono severità del dolore iniziale e lombalgia concomitante. Il 10% degli individui sviluppa cervicalgia cronica con un’astensione dal lavoro identica a quella causata dalla lombalgia.

Come si pone la diagnosi di spondilosi cervicale?
Come si pone diagnosi di spondilosi cervicale? La spondilosi cervicale viene diagnosticata generalmente solo in base a criteri clinici

Sintomi

• Dolore cervicale esacerbato dal movimento
• Dolore riferito ( occipitale, intrerscapolare, arti superiori)
• Dolore retrorbitale o temporale (C1- C2)
• Rigidità cervicale ( reversibile o irreversibile)
• Parestesie agli arti superiori
• Vertigini
• Disturbi dell’equilibrio
• Sincope, emicrania
• Segni

   

  • Ipoestesia localizzata
  • Limitazione del movimento (flessione, estensione, inclinazione laterale e rotazione)
  • Alterazioni neurologiche minori (in assenza di mielopatia o radiculopatia)

   

  Sebbene il dolore prevalga in regione cervicale, esso può essere riferito ad un’ampia area,e viene esacerbato dai movimenti del collo. Bisognerà sempre ricercare segni neurologici negli arti superiori e inferiori, specie se si sospettano mielopatia o radiculopatia, o quando siano presenti ernia discale, ostruzione del dotto toracico, patologie del plesso brachiale, patologie oncologiche o malattie neurologiche primitive

   

  Quale diagnosi differenziale porre in caso di spondilosi cervicale ?

   

  • Lesioni non specifiche (colpo di frusta, dolore posturale)
  • Fibromialgia e dolore psicogeno
  • Lesioni meccaniche (iperostosi e ernia discale)
  • Malattie infiammatorie (spondilite anchilosante, polimialgia reumatica, artrite reumatoide)
  • Malattie metaboliche (m. di Paget, osteoporosi, gotta, pseudogotta)
  • Malattie infettive (osteomielite, tubercolosi)
  • Neoplasie (primitive, secondarie, mieloma)

   

  Le lesioni aspecifiche, quali il colpo di frusta, hanno dinamiche differenti che ne influenzano gli esiti. La fibromialgia e le condizioni correlate danno sintomi diversi, con prevalenza di punti “trigger” a livello articolare, disturbi del sonno, e alterazioni psichiche.
  Le altre diagnosi differenziali vengono usualmente suggerite da sintomi di “Red flag”, che indicano il bisogno di approfondimento: - Neoplasie, infezioni, infiammazioni (febbre, sudorazioni notturne, calo ponderale, storia di artrite, HIV, uso di sostanze, immunodepressione, dolore lancinante, dolore notturno intrattabile, linfoadenopatia cervicale, iperestesia di un corpo vertebrale) - Mielopatia (Turbe dell’andatura e della sensibilità tattile delle mani, deficit neurologici obiettivi - motori arti superiori e inferiori - , segni suggestivi di ernia discale in paziente giovane) - Altre (severa osteoporosi, chirurgia del collo, drop attack nei movimenti del collo suggestivi di malattia vascolare, dolore intrattabile o crescente) Le anomalie infiammatorie indotte dall’artrite reumatoide colpiscono l’articolazione atlanto assiale e la porzione superiore del rachide cervicale, zona in cui è inusuale reperire danni degenerativi , e nei pazienti con artrite potrebbe rendersi necessario stabilire se il dolore al collo sia da attribuire all’artrite o a spondilosi cervicale concomitante

   

  Come studiare i pazienti con sospetta spondilosi cervicale?
  La maggior parte dei pazienti non necessita di ulteriori approfondimenti, e la diagnosi si pone su rilievi clinici. La RMN della colonna cervicale è l’esame di scelta qualora si sospetti una patologia più grave poiché fornisce informazioni più dettagliate su midollo spinale, ossa, dischi e strutture molli. Pazienti che lamentano sistematicamente disturbi o presentano sintomi di patologie più gravi ( red flag ) possono aver bisogno di esami addizionali quali un emocromo, VES, PCR, protidogramma ed occasionalmente studi elettrodiagnostici per escludere altre patologie, In pazienti con artrite reumatoide, radiografie del rachide in flessione ed estensione mostreranno se è presente una sublussazione atlo-assiale ma può essere necessaria la RMN per definire la severità delle alterazioni infiammatorie e degenerative.

   

  Come trattare la spondilosi cervicale?
  La maggior parte delle cervicalgie meccaniche risponde a misure conservative, ma il trattamento ottimale per la cervicalgia non complicata è ancora da stabilire. Pochi sono i trattamenti validati in studi randomizzati qualitativi ma saranno esaminate le evidenze disponibili per i più comuni. Misure pragmatiche (non studiate) La gestione dello stress e consigli posturali sull’attività quotidiana, lavoro e hobbies possono essere utili in alcuni pazienti, Al paziente dovrebbe essere consigliato di usare un solo cuscino durante il riposo notturno. Quando il dolore è severo, vengono analgesici ed antinfiammatori nonostante la mancanza di evidenza sulla loro efficacia. Antidepressivi triciclici a bassi dosaggi tipo l’amitriptilina a 10-30 mg la sera potrebbero essere più efficaci. Yoga, pilates, e la tecnica di Alexander migliorano la postura ma non è certo il loro valore nel trattamento della cervicalgia.

   

  Come trattare la cervicalgia acuta per prevenire la disabilità cronica?
  La maggior parte degli studi di trattamenti precoci di cervicalgia acuta riguardano pazienti con colpo di frusta e non è chiaro se i dati possano essere generalizzati a cause non traumatiche. Due analisi sistematiche di piccoli studi di scarsa qualità hanno preso in esame la cervicalgia acuta non dovuta a colpo di frusta, trovando scarse evidenze sui benefici della fisioterapia (manipolazione e mobilizzazione). Non esiste evidenza su efficacia di FANS o analgesici. L’evidenza che i miorilassanti diminuiscano il dolore in misura maggiore rispetto a placebo è debole e l’incidenza di effetti collaterali ( sonnolenza) è alta. Studi sul trattamento precoce del colpo di frusta evidenziano una maggiore efficacia della fisioterapia rispetto alla immobilizzazione ed a trattamenti meno attivi nell’accelerare la guarigione e ridurre il rischio di disabilità cronica. Esistono scarse evidenze sui benefici di esercizi fisici a domicilio, terapie elettromagnetiche e multimodali.

   

  Come trattare la spondilosi cervicale cronica?
  Trial randomizzati sistematici hanno fornito evidenze moderate che i vari esercizi fisici (propriocettivi, streching, coordinazione) sono più efficaci delle cure usuali (analgesici, FANS, miorilassanti). Nel dolore cronico trial controllati randomizzati hanno dimostrato che trattamenti manuali (fisioterapia o manipolazione) non sono molto più efficaci di terapie meno attive (farmaci, educazione del paziente, counselling). Inoltre le manipolazioni possono comportare complicanze neurologiche importanti (5-10 per 10 milioni di manipolazioni). L’associazione di terapia manuale o applicazione di calore non ha mostrato vantaggi a 6 settimane o 6 mesi rispetto a esercizi e consigli. Non ci sono evidenze fornite da trial controllati randomizzati sull’efficacia di agopuntura e trazioni né di psicoterapia con tecniche cognitivo-comportamentali.

   

  Come trattare la spondilosi cervicale complicata da alterazioni neurologiche?
  La maggior parte dei pazienti con anomalie neurologiche necessita di RMI del rachide cervicale ad uno stadio precoce, specie in caso di mielopatia compressiva, radicolopatia e dolore intrattabile. I risultati della terapia neurochirurgia decompressiva sono spesso deludenti specialmente nelle mielopatie complicanti le spondilosi cervicali. La progressione del deficit neurologico può essere rallentata dalla chirurgia ma non può essere ripristinata la funzione persa. Gli scarsi risultati chirurgici possono derivare sia da danni irreversibili del midollo cervicale sia dalla compromissione chirurgica della vascolarizzazione midollare. La radicolopatia usualmente ha evoluzione favorevole, per cui i trattamenti conservativi stanno guadagnando consenso specialmente nei pazienti con comorbilità od in quelli non idonei ad anestesia totale. Solo pochi studi randomizzati controllati di scarsa qualità hanno valutato la validità dell’iniezione epidurale ed altre misure conservative come trattamento di questa condizione. L’iniezione epidurale nelle regione cervicale è più invasiva che quella in regione lombare e dovrebbe essere presa in considerazione in pazienti con dolore intrattabile severo o radicolopatia solo se l’intervento chirurgico non è un’opzione. Un trial randomizzato controllato in pazienti con radicolopatia cervicale paragonava l’intervento chirurgico con fisioterapia o immobilizzazione. Mentre il gruppo sottoposto a chirurgia aveva meno dolore a tre – quattro mesi, non esistevano differenze tra i tre gruppi trattati ad un anno .

   

  Cosa è cambiato e cosa dovrebbe cambiare?
  In tempi recenti trials randomizzati controllati di miglior qualità hanno suggerito che esercizi, fisiochinesiterapia e manipolazione sono più efficaci di trattamenti meno attivi sebbene non sia stato ancora studiato il rapporto costo-efficacia. Uno studio di buona qualità ha evidenziato ulteriori vantaggi nella combinazione di esercizi con manipolazione e mobilizzazione; questo approccio è stato promosso dal gruppo Cochrane e richiede ulteriori studi. Molte terapie comunemente usate incluse analgesici, antinfiammatori, antidepressivi triciclici, strategie per migliorare la postura e gestione dello stress non sono state studiate. Altre modalità terapeutiche quali agopuntura, trazioni, elettroterapia e psicoterapia sono di valore incerto e necessitano di ulteriori approfondimenti. La mancanza di consistenza degli studi, la diversità delle popolazioni studiate, la misura dei risultati, l’ampiezza del follow-up rende difficile paragonare gli studi stessi. Queste analisi sono ulteriormente complicate dall’uso di interventi multipli nello stesso studio. Ampi studi randomizzati ben disegnati che usino protocolli standardizzati si rendono necessari per chiarire l’efficacia ed il costo beneficio dei trattamenti individuali.

   

  Rilevanza per la Medicina Generale
  La cervicalgia costituisce la seconda causa di dolore muscolo-scheletrico (dopo la lombalgia) e richiede un grande impegno da parte del MMG. Lo studio prende in esame le varie opzioni terapeutiche, concludendo che, nelle forme non complicate, fisiochinesiterapia e manipolazioni restano le misure più efficaci rispetto a trattamenti meno attivi (analgesici, FANS, miorilassanti), anche se non esiste una valutazione accurata del rapporto costo-beneficio. Per la prevenzione invece della disabilità cronica non sono state evidenziate misure terapeutiche efficaci.

   

  Commento del Revisore
  Sembrerebbe indispensabile una maggiore consapevolezza del MMG della scarsa efficacia delle misure terapeutiche prescritte abitualmente, non essendoci evidenze della loro validità. Ad esempio, nella cervicalgia cronica, l’associazione di terapie manuali e applicazione di calore, non presenta vantaggi rispetto a counselling ed esercizi, né vi sono evidenze sull’efficacia di agopuntura, trazioni o psicoterapia con tecniche cognitivo- comportamentali. Alla luce delle evidenze illustrate nello studio, la richiesta di trattamenti per la cervicalgia dovrebbe essere limitata a casi selezionati. Alle costanti richieste dei pazienti per inutili prestazioni dovrebbero essere fornite informazioni inerenti la loro scarsa validità.