[Numero 16 - Articolo 1. Luglio 2007] Elenco dei comportamenti d’abuso: validazione di un nuovo strumento clinico per l’individuazione di uso inappropriato di oppioidi in pazienti con dolore cronico

Introduzione
I criteri diagnostici standardizzati per l’abuso di oppioidi in soggetti non affetti da dolore sono difficilmente applicabili nel contesto della terapia del dolore cronico. Lo sviluppo di uno strumento idoneo all’individuazione di comportamenti d’abuso durante la terapia del dolore cronico con oppioidi costituisce un elemento di miglioramento delle cure. L’Addiction Behaviors Checklist (ABC) è stato sviluppato allo scopo di fornire ai medici uno strumento operativo idoneo ad individuare comportamenti inappropriati e d’abuso dei pazienti con dolore cronico in terapia con oppioidi. Finalità di questo studio sono esaminare la validità, la sensibilità, la specificità ed i limiti dei valori normali e patologici (cut-off) dell’ABC e di introdurne l’impiego.

Metodi: Partecipanti
Questo studio include 136 pazienti (128 uomini ed 8 donne) di età compresa tra 25 e 65 anni ( media 53 anni) in terapia presso una clinica per il dolore cronico a Los Angeles (Greater Los Angeles Veterans Affairs Healthcare System ). che assumevano da più di un anno oppioidi; 105 partecipanti erano affetti da dolore muscoloscheletrico, 26 da dolore neuropatico e 5 da dolore a genesi multifattoriale. Riguardo le attività lavorative, 17 partecipanti (13%) lavoravano a tempo pieno, 8 (6%) a tempo parziale ed i rimanenti 107 ( 81%) non lavoravano; dei 107 che non lavoravano 48 (46%) attribuivano al dolore il motivo della la loro disoccupazione o l’inabilità lavorativa. La durata dello studio è stata di un anno.

Metodi: Elenco dei comportamenti d’abuso (ABC)
Lo sviluppo dell’ABC scaturisce da una vasta rassegna della letteratura con lo scopo principale di ottenere uno strumento conciso, di semplice compilazione e di grande utilità in un contesto clinico attivo. Consiste in un questionario formato da 20 item con possibilità di risposta affermativa o negativa; ogni risposta affermativa vale un punto ed i punti vengono sommati per il calcolo finale del punteggio totale che di conseguenza può variare da 0 a 20. La compilazione degli item si ottiene dalle risposte dei partecipanti, dalle osservazioni dei loro comportamenti e dalle informazioni cliniche. Gli item sono stati suddivisi in due categorie:

• Comportamenti d’abuso rilevati tra le visite (per esempio approvvigionamento di farmaci senza prescrizione medica),
• Comportamenti d’abuso osservabili durante la visita (es. paziente sedato o preoccupato per la futura disponibilità del narcotico). Un ulteriore quesito può essere posto in presenza dei familiari (preoccupazione emergente sull’uso di analgesici da parte del paziente ) ma poichè componenti familiari raramente furono presenti durante la raccolta dei dati, questo elemento non ha comportato una significativa influenza sullo studio ma è stato comunque mantenuto in quanto utilizzabile in altri contesti.
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  Allo scopo di valutare la validità dell’ABC, al quarto mese di osservazione fu somministrato a tutti i partecipanti il PDUQ (Prescription Drug Use Questionnaire) strumento validato per diagnosi d’abuso. Il PDUQ è composto da 39 item che esaminano cinque differenti aspetti inerenti l’uso di analgesici oppioidi: le caratteristiche del dolore, le modalità dell’uso, fattori familiari e sociali, storia di abuso di sostanze familiare o personale, anamnesi psichiatrica. Un criterio comune negli studi sul cattivo uso di oppioidi è il giudizio clinico globale da parte di esperti; la risposta alla domanda fatta al medico prescrittore (pensa che il paziente usi il farmaco nel modo appropriato?) verificava l’appropriatezza dell’uso di oppioidi nel mese precedente. Un criterio supplementare di analisi dei risultati è stato la verifica delle violazioni da parte dei pazienti delle regole stabilite che ha comportato la sospensione della prescrizione di oppioidi nel corso dell’anno dello studio.

   

  I motivi principali di sospensione del trattamento con oppioidi furono:

   

  1. abuso di alcolici o sostanze illecite
  2. mancata aderenza ai piani terapeutici ( ripetuti precoci esaurimenti del farmaco o ricerca di oppioidi da altre fonti )
  3. mancata aderenza alle procedure cliniche (rifiuto di sottoporsi ai test tossicologici urinari, ripetute assenze agli appuntamenti, richieste telefoniche di farmaci). Durante ciascuna visita mensile fu valutata l’entità del dolore abituale e del suo maggiore livello raggiunto dall’ultima visita mediante una scala analogica visiva di 10 cm.

   

  Risultati: Validità, Sensibilità, Specificità e Cut-Off dell’ABC
  Le analisi dei singoli item del questionario ABC e del loro insieme, ottenute correlando l’ABC (Addiction Behaviors Checklist ) sia con il giudizio clinico globale sia con il PDUQ (Prescription Drug Use Questionnaire ), indicano che l’ABC è in grado di distinguere significativamente i pazienti che assumono appropriatamente i farmaci oppioidi nella terapia del dolore cronico da quelli che ne fanno un uso improprio. Un punteggio uguale o superiore a 3 (valore cut-off) dell’ABC risulta altamente specifico e sensibile nel determinare questa differenza.

   

  Risultati: Tendenza rilevate alle ultime quattro visite dello studio
  Nel corso del periodo di osservazione della durata di un anno a 38 partecipanti venne sospesa le prescrizione di oppioidi per la loro mancata aderenza alle regole stabilite quali una positività o la mancata esecuzione degli esami tossicologici urinari, riluttanza al controllo del quantitativo del farmaco posseduto o ripetute deviazioni dagli schemi di assunzione proposti. In particolare ad 11 partecipanti venne sospesa la prescrizione di oppioidi a causa di assunzione di alcol o abuso di sostanze illecite, a 21 per la mancata aderenza alle modalità di assunzione dei farmaci ed a 6 per la mancata a aderenza alle procedure cliniche. Il gruppo dei pazienti a cui fu sospesa la prescrizione dell’oppioide per cattivo uso mostrò nelle ultime due visite un aumento graduale del punteggio ABC, raggiungendo mediamente un punteggio finale di tre punti all’ultima visita, mentre il gruppo che completò il trattamento o a cui fu sospeso per motivi diversi dall’uso inappropriato (necessità di interventi chirurgici) mostrò una stabilità del punteggio di partenza compreso mediamente tra 1,2 ed 1,3. Correlazione tra il punteggio ABC e l’intensità del dolore Non fu riscontrata alcuna relazione tra il punteggio ABC e l’intensità del dolore confermando il concetto che l’aumento del punteggio ABC indica comportamenti inappropriati.

   

  Discussione
  Lo scopo di questo studio è stato verificare le proprietà psicometriche dell’ABC, un nuovo strumento di individuazione dei comportamenti suggestivi di abuso di farmaci da parte dei pazienti con dolore cronico in trattamento con oppioidi. L’ABC risulta affidabile nelle sue singole componenti e nel suo insieme e la sua validità emerge sia dal confronto con il giudizio clinico di uso appropriato di oppioidi sia con il PDUQ (Prescription Drug Use Questionnaire), strumento di valutazione del rischio di uso inappropriato di oppioidi. Le indagini inerenti la specificità e la sensibilità indicano che il raggiungimento del valore 3 che costituisce il cut-off dell’ABC od il suo superamento forniscono una valida stima di uso inappropriato di oppioidi. Gli strumenti disponibili per la valutazione del rischio di abuso di oppioidi in pazienti con dolore cronico valutano generalmente la storia clinica del paziente in relazione a comportamenti d’abuso di altre sostanze (tabagismo o altri farmaci), poiché un precedente abuso di sostanze può essere predittivo di un futuro abuso di oppioidi. Queste metodologie basate su scale valutative non sono in grado di cogliere variazioni nel tempo, non sono state ideate per cogliere segni di abuso o comportamenti inadeguati, non possiedono un’alta predittività e non forniscono certezze che pazienti con dolore cronico possano abusare in futuro dei loro farmaci oppioidi e pertanto dovrebbero essere utilizzate con cautela nelle decisioni inerenti trattamenti con oppioidi.
  L’ABC rappresenta il primo strumento specificatamente ideato e validato per una valutazione longitudinale nel tempo di comportamenti indicativi di abuso in pazienti affetti da dolore cronico ed in trattamento con oppioidi. Poiché l’abuso è essenzialmente un disordine comportamentale, è stato costruito basandosi sull’osservazione obiettiva di comportamenti fortemente correlati all’ abuso od uso inappropriato di oppioidi E’ interessante esaminare come singoli quesiti dell’ABC si correlano al giudizio clinico globale durante l’iter di identificazione dell’abuso. Le situazioni più frequentemente segnalate e maggiormente correlate con il giudizio clinico globale includono “difficoltà nel rispettare l’accordo inerente l’uso dei farmaci”, “uso aumentato di narcotici dall’ultima visita”, “uso di più narcotici rispetto a quelli prescritti” e “il paziente indica che necessita o deve avere più analgesico”.
  Questi stessi comportamenti sono stati enfatizzati dai lavori di Savage, Chabal e Portenoy e Payne ed anche segnalati nel PDUQ. Poiché l’ABC è una checklist, include anche elementi non correlati significativamente al giudizio clinico globale. Conoscere se il paziente acquista farmaci per strada è un’informazione molto difficile da acquisire mediante comportamenti osservabili ed è reperibile solo grazie ad un rapporto di fiducia medico-paziente. Benché questo item mostri una considerazione bassa, crediamo debba rimanere nella lista poiché un suo riscontro positivo rappresenta un chiaro segnale d pericolo per la continuazione della prescrizione di farmaci oppioidi. Altri item possiedono un valore variabile in quanto legati alle tipologia di popolazione quale quello inerente l’approvigionamento di analgesici da parte di più prescrittori che ha mostrato bassa correlazione con il giudizio clinico globale. Nella popolazione esaminata nello studio la registrazione computerizzata limitava la possibilità dei pazienti di ricevere farmaci da più prescrittori.
  Un altro punto nell’interpretazione di uno strumento indirizzato ad individuare comportamenti indicativi di potenziale abuso è il concetto di pseudoabuso che comprende comportamenti simili all’abuso legati al sottotrattamento del dolore. E’ pertanto importate considerare se i comportamenti intercettati dall’ABC sono davvero indicativi di abuso o sono legati ad un sottotrattamento del dolore. Anche se sono necessari ulteriori convalide e perfezionamenti, gli elementi a disposizione suggeriscono che l’ABC può essere utilizzato in diversi contesti. Come in questo studio, può essere impiegato nel corso delle visite per individuare comportamenti d’abuso ed un punteggio da tre in poi indica la necessità di un maggior controllo del paziente che include anche test urinari tossicologici. L’ABC può essere impiegato nella formazione medica inerente comportamenti e segni d’abuso ed anche come indicatore di risultato in studi e ricerche riguardanti efficacia e rischi di farmaci oppioidi nella terapia del dolore cronico. Un vantaggio dell’ABC, oltre a quello di fornire un punteggio totale, è l’elencazione in forma tabellare dei comportamenti suggestivi d’abuso che consente di poter confrontare popolazioni, farmaci e contesti diversi. I risultati di questo studio che derivano da dati raccolti in un centro di terapia del dolore situato in un grande centro urbano devono essere confermati in altri contesti (cure primarie ed altri centri di terapia del dolore) Una limitazione dello studio consiste nel fatto che non tutti i pazienti che venivano ricoverati presso il centro potevano essere inclusi nello studio in quanto alcuni già all’ingresso mostravano problemi collegati all’uso di oppioidi; per questi non vi fu posta indicazione al proseguimento della terapia antalgica con oppioidi e se ne tentò la disassuefazione.
  L’ABC mantiene la promessa iniziale di costituire uno strumento utile all’individuazione di uso inappropriato di oppioidi in pazienti con dolore cronico risultando uno strumento valido, sensibile e specifico.

   

  Commento dei revisori:
  L’articolo in esame propone un questionario denominato ABC (“Addiction Behaviors”, “Checklist”) ideato per individuare comportamenti inappropriati e d’abuso durante la terapia del dolore cronico con oppioidi. Il questionario, composto da venti item risulta agile, conciso e di semplice compilazione ed esplora comportamenti manifestati dal paziente durante le visite e nel periodo precedente l’ultima visita con possibilità di risposta al questionario in maniera affermativa o negativa. Il raggiungimento del cut-off di 3 od il suo superamento risultano altamente specifici e sensibili nell’individuare comportamenti inappropriati o d’abuso durante la terapia del dolore cronico con oppioidi. La validazione del questionario scaturisce dal confronto con il giudizio clinico globale e con uno strumento di valutazione del rischio d’abuso di oppioidi durante la terapia del dolore cronico (PDUQ: Prescription Drug Use Questionnaire). Come affermato dagli Autori, l’ABC se usato su larga scala potrebbe costituire “ un elemento di miglioramento delle cure” nel dolore cronico

   

  Importanza per la Medicina Generale
  Come è noto l’Italia si colloca agli ultimi posti tra i paesi Europei nella terapia del dolore cronico con oppioidi. Una delle ragioni addotte da molti Medici di Medicina Generale per motivare tale comportamento astensionistico è il timore che il paziente possa sviluppare durante la terapia comportamenti inappropriati o d’abuso a volte difficilmente identificabili. L’impiego dell’ABC può consentire facilmente e precocemente al Medico di Medicina Generale l’individuazione di tali comportamenti permettendogli di intraprendere maggiori controlli o idonee variazioni terapeutiche. Se impiegato nel contesto della Medicina Generale l’ABC può costituire un valido elemento di miglioramento delle cure permettendo una maggior diffusione della terapia antalgica nel dolore cronico.