[Numero 16 - Articolo 4. Luglio 2007] Le indicazioni pratiche per il paziente con dolore toracico acuto

Premessa
L’articolo scientifico esaminato in questa sintesi per ASCO non è un lavoro scientifico, ma un editoriale che ruota intorno ad una domanda di grande rilievo per il medico di medicina generale: quanto tempo deve attendere un paziente con dolore toracico prima di chiamare un’ambulanza? Cosa deve fare e quali istruzioni è corretto fornire ai pazienti in prevenzione primaria o secondaria? L’uso di nitroderivati sublinguali spray riduce rapidamente il dolore nell’angina stabile e, almeno in teoria, i pazienti dovrebbero essere capaci di distinguere l’angine stabile da una SCA potenzialmente pericolosa per la vita. Ma in realtà le due situazioni non sono sempre ben definite. La decisione di rivolgersi ad un servizio di emergenza medica o di chiamare o meno un’ambulanza necessita di un bilancio tra una strategia eccessivamente cautelativa che potrebbe sovraccaricare i servizi stessi di emergenza medica ed un eventuale ritardo che può avere come conseguenza una più alta mortalità e morbidità. Si tratta di un equilibrio difficile da trovare e le stesse linee guida denotano un’assenzadi consenso unanime anche tra gli stessi cardiologi.

1. Dolore precipitato con l’esercizio
2. Localizzazione retrosternale
3. Iradiazione a mandibola, braccio sinistro e collo
4. Durata inferiore a 5 minuti
5. Pronto miglioramento con riposo a assunzione di trinitroglicerina
6. Assenza di altre cause di dolore

DOLORE ANGINOSO TIPICO: criteri 1,2 e 3 tutti positivi, oppure 4 criteri qualsiasi positivi su 6
DOLORE ANGINOSO ATIPICO: 2 criteri qualsiasi positivi oppure positivi solo i criteri da 4 a 6
DOLORE NON ANGINOSO: solo un criterio positivo

L’associazione di una corretta anamnesi, secondo questi criteri, e la conoscenza del livello di rischio cardiovascolare del soggetto con dolore toracico fornisce un metro oggettivo al MMG per dare al paziente indicazioni corrette e per avere egli stesso indicazioni precise sul comportamento da tenere. Sempre allo scopo di fornire indicazioni utili al MMG può essere utile la lettura della linea guida relativa a diagnosi e trattamento del dolore toracico e della SCA, realizzata da Institue for Clinical Systems Improvement ed in particolare appare apprezzabile il tentativo (Fig.1) di definire i tempi della valutazione da parte del MMG in seguito alla consultazione telefonica.

Fig.1: chest pain screening algoritm

Altro aspetto importante è rappresentato dalla riduzione del ritardo nella chiamata dei mezzi di soccorso; un utile documento di riferimento è il seguente (disponibile full-text, in rete):
Reducing Delay in Seeking Treatment by Patients With Acute Coronary Syndrome and Stroke: : A Scientific Statement From the American Heart Association Council on Cardiovascular Nursing and Stroke Council Circulation 2006;114;168-182

In sintesi emergono le seguenti indicazioni pratiche:

• Il trattamento dell’infarto dovrebbe iniziare entro un’ora dall’inizio dei sintomi. Il ritardo comporta aumento di morbilità e mortalità (la mortalità si riduce del 50% se la terapia di riperfusione inizia entro un’ora, ma solo del 23% se inizia entro 3 ore)
• Il MMG non deve intervenire in caso di sintomi suggestivi di ischemia miocardiaca acuta, ma deve educare il paziente (con diagnosi nota per m.cardiovascolare o adlalto rischio CV) a chiamare immediatamente il 118, senza neppure consultarlo
• La chiamata al proprio medico è associata ad un ritardo nell’inizio di cure efficaci
• Solo eccezionalmente si potrà essere presenti durante la comparsa dei sintomi. In questo caso gli interventi sono comunque limitati
• Se si è presenti, la prima cosa da fare è, ovviamente, chiamare il 118
• Successivamente somministrare ASA, possibilmente in forma solubile (sciolto in acqua o masticabile) e somministrare nitroderivati per via sublinguale
• Fattori cognitivi e l’interpretazione delle situazioni e circostanze possono contribuire al ritardo, soprattutto quando esistono discrepanze tra ciò che un individuo crede in merito ai sintomi dell’ischemia e ciò che sta sperimentando in quel momento
• La differenza tra ciò che si pensa debbano essere i sintomi e la realtà dei sintomi effettivamente provati è una delle componenti più importanti del ritardo
• Un altro elemento è negazione del problema, attribuendo i sintomi ad altre cause meno pericolose. Più importante della negazione è l’indecisione, cui consegue la scelta di attendere che i disturbi si modifichino, divenendo “tipici”, o che scompaiano
• Le campagne di educazione pubblica in merito alla riduzione del ritardo evitabile non sono state, al momento efficaci
• Informare ed istruire i soggetti a maggior rischio. In questo senso il ruolo del MMG è, per ovvi motivi, essenziale