[Numero 16. Settembre 2013] Guida clinica alla prevenzione e al trattamento dell’osteoporosi – (2° Parte)

Raccomandazioni generali per tutti i pazienti
Per ridurre il rischio di frattura nella popolazione in genere, molte sono le strategie attuabili:

Adeguato apporto di calcio e vitamina D
Provvedere un adeguato apporto di calcio e vitamina D è una maniera semplice e non costosa di aiutare a ridurre il rischio di frattura, come dimostrano molti trial clinici. Una dieta bilanciata, ricca di latticini a basso contenuto di grassi, frutta, verdura, è in grado di fornire sia il calcio che le sostanze necessarie a mantenere un buono stato di salute. Se non fosse possibile assumere il calcio necessario con la dieta, si raccomanda una supplementazione giornaliera sia per l’acquisizione del picco di massa ossea sia per il susseguente mantenimento dell’osso in condizioni di salute. Nel corpo umano, lo scheletro contiene il 99% della riserva di calcio: quando l’apporto esterno non è adeguato il tessuto osseo viene riassorbito per mantenere il calcio sierico a livelli costanti.
Il NOF avalla le raccomandazioni dell’ Institute of Medicine (IOM), secon-do le quali i maschi dai 50 ai 70 anni hanno necessità di 1.000 mg di cal-cio al giornomentre quelli oltre i 70 e le donne oltre i 50 anni di 1.200 mg.
L’assunzione in eccesso (dai 1.200 ai 1.500 mg) fornisce un beneficio limitato e potrebbe aumentare il rischio di calcoli renali, accidenti cardiovascolari e stroke. La letteratura scientifica ha atteggiamenti differenti in questo campo, ma non ci sono evidenze per asserire che l’assunzione del calcio a dosaggi superiori possa portare un rafforzamento supplementare dell’osso. La tavola 9 illustra un metodo semplice per la stima del contenuto in calcio nella dieta del paziente.
La Vitamina D giuoca un ruolo maggiore nell’assorbimento del calcio, nella salute dell’osso, nella performance muscolare , nell’equilibrio e nel rischio di caduta. Il NOF raccomanda l’assunzione di 800- 1000 U.I. di vitamina D al giorno per adulti di età superiore a 50 anni. L’apporto di vitamina D, consigliato dall’Institute of Medicine Dietary, è di 600 U.I. al giorno fino ai 70 anni e 800 U.I. per adulti di 71 anni e oltre.
La fonte principale di vitamina D include latte addizionato con vitamina D (400 U.I. per 250 ml), cereali, pesce d’acqua salata e fegato. Alcuni supplementi di calcio e complessi vitaminici contengono vitamina D. Possono essere utilizzate vitamina D2 e D3. La D2 deriva da sorgenti vegetali, idonea per individui strettamente vegetariani. Molti pazienti, inclusi quelli con sindromi da malassorbimento (celiaci ecc.) o altre patologie intestinali, insufficienza renale cronica, pazienti in trattamento con farmaci che aumentano il catabolismo della vitamina D (alcuni antiepilettici), pazienti confinati a casa, malati cronici e quelli con limitata esposizione al sole, individui con pelle molto scura, obesi, sono a rischio di carenza di vitamina D. Un alto indice di deficienza si nota sia nei pazienti con osteoporosi, specie in quelli con fratture d’anca, sia in coloro che sono in trattamento con farmaci antiosteoporotici. Poiché l’apporto di vitamina D richiesto per correggerne la carenza è variabile, dovrebbe essere dosato il 25(OH)D sierico in coloro che sono a rischio. La supplementazione raccomandata è quella che permette di raggiungere e mantenere il livello sierico di circa 30 ng/ml (75 nmol/L), specie in individui con osteoporosi. In alcuni pazienti il bisogno potrebbe essere superiore alle 800- 1000 U.I. giornaliere raccomandate, quindi il limite di sicurezza per la popolazione adulta è stato aumentato a 4000 U.I. nel 2010.

Trattamento della carenza di vitamina D
La deficienza di vitamina D negli adulti può essere trattata con 50.000 U.I. di vitamina D2 o D3 settimanali o con dosaggio giornaliero equivalente (6.000 U.I.), per 8- 12 settimane, in modo da raggiungere un livello ematico di 25(OH)D di circa 30 ng/ml. Questo regime dovrebbe essere seguito da una terapia di mantenimento di 1500–2000 U.I. al giorno. In individui obesi o con sindrome da malassorbimento o in coloro che assumono farmaci che influiscono sul metabolismo della vitamina D, potrebbe essere necessario un dosaggio maggiore per raggiungere e mantenere il livello ottimale.

Esercizi per il mantenimento del peso corporeo e per il potenziamento muscolare
Raccomandare l’attività fisica (camminare, Tai-Chi, jogging, salire le scale, ballare e giocare a tennis) per mantenere un adeguato peso corporeo e potenziare la muscolatura per ridurre il rischio di cadute e le fratture. Oltre ai benefici sullo stato di salute, l’esercizio fisico migliora l’agilità, la forza, la postura e l’equilibrio e aumenta moderatamente la densità dell’osso. Il NOF enfatizza l’attività fisica ad ogni età e per tutta la vita, poiché i benefici vengono persi quando l’individuo smette di muoversi. Prima di consigliare programmi di esercizio più duro, quali la corsa o il sollevamento pesi, è necessario un esame fisico accurato.

Prevenzione delle cadute
I rischi maggiori sono riportati nella tavola 2. Oltre che mantenere un adeguato livello di vitamina D e tenersi in attività, esistono altre strategie per scongiurare il rischio di cadere, quali stabilire e modificare il rischio individuale, il rischio domestico, e limitare gradualmente farmaci psicotropi. Correggere i deficit visivi potrebbe migliorare la mobilità ma aumentare il rischio di cadere, in caso di lenti multifocali.

Fumo di tabacco e eccessiva assunzione di alcol
L’uso di tabacco è deleterio per l’apparato scheletrico e la salute in genere. Il NOF incoraggia fortemente di smettere di fumare, e considera l’astensione dal fumo come uno degli interventi per la prevenzione dell’osteoporosi.
È necessario riconoscere e trattare i pazienti che abusano di alcol. Mentre quantità moderate non provocano effetti sull’osso, ma potrebbero addirittura migliorarne la densità e abbassare il rischio di frattura in post menopausa, quantità maggiori (tre o più drink al giorno) sono nocive per l’osso e possono aumentare il rischio di cadere.

Trattamento farmacologico
Tutti i pazienti candidati alla terapia dovrebbero essere informati sulla riduzione dei fattori di rischio e sull’importanza di calcio, vitamina D ed esercizio fisico come parte integrante di qualsiasi trattamento. Prima dell’inizio della terapia, il paziente dovrebbe essere valutato per cause di osteoporosi secondaria con rilievo di BMD mediante DXA centrale, quando possibile. L’approccio alla valutazione clinica del paziente viene schematizzato nella Tavola 7.
Le percentuali di riduzione del rischio di fratture, vertebrali e non, illustrate di seguito, sono quelle della FDA. In assenza di trial clinici, dovrebbe essere evitato il confronto di un farmaco rispetto ad un altro.

Candidati al trattamento

Farmaci per l’osteoporosi approvati dalla FDA
Attualmente le opzioni farmacologiche per la prevenzione/trattamento dell’osteoporosi in post-menopausa includono, in ordine alfabetico: bifosfonati (alendronato, alendronato con vitamina D, ibandronato, risedronato e acido zoledronico), calcitonina, estrogeni (estrogeni e/o terapia ormonale). estrogeno agonisti/antagonisti (raloxifene), paratormone, teriparatite e l’inibitore RANKL denosumab. I benefici antifratturativi dei farmaci approvati dall’FDA sono stati studiati principalmente nell’osteoporosi post-menopausale, mentre vi sono dati limitati per quanto riguarda l’osteoporosi indotta da glucocorticoidi e l’osteoporosi maschile. I trattamenti approvati dalla FDA hanno dimostrato di ridurre il rischio fratturativo in pazienti con fragilità ossea e osteoporosi rivelata da DXA.
La farmacoterapia può ridurre le fratture anche in pazienti con bassa massa ossea (osteopenia) in assenza di fratture, anche se l’evidenza è meno forte. Pertanto il medico dovrà valutare caso per caso i potenziali benefici e rischi della terapia e l’efficacia di essa sulla riduzione del rischio di fratture vertebrali e non. È da notare che la soglia dell’intervento non considera i benefici non a carico dello scheletro né i rischi associati all’uso dello specifico farmaco. Il NOF sconsiglia l’utilizzo di farmaci non approvati dalla FDA. Alcuni di questi farmaci sono compresi nella Tavola 11, a solo titolo informativo.

Bifosfonati. Efficacia:

Alendronato
L’Alendronato sodico è approvato per la prevenzione (compresse da 5 mg al giorno o 35 mg settimanali) e il trattamento (10mg al giorno o 70 mg settimanali con 2.800 U.I. o 5.600 U.I. di vitamina D3) dell’osteoporosi post-menopausale, per aumentare la massa ossea in maschi con osteoporosi e per il trattamento di ambo i sessi in terapia con glucocorticoidi. L’alendronato riduce l’incidenza di fratture vertebrali e dell’anca di circa il 50% in tre anni in pazienti con o senza pregresse fratture.
Ibandronato
L’ibadronato sodico è approvato dalla FDA per il trattamento (150mg al mese o 3 mg ogni tre mesi in somministrazione e.v.) dell’osteoporosi post-menopausale. La preparazione orale è stata approvata anche nella prevenzione dell’ osteoporosi post-menopausale. L’ibadronato riduce l’incidenza di fratture vertebrali di circa il 50% in tre anni, ma non c’è documentazione sulla riduzione del rischio di fratture non vertebrali
Risedronato
Il risedronato sodico è approvato dalla FDA per la prevenzione e il trattamento dell’osteoporosi post-menopausale , per aumentare la massa ossea in maschi con osteoporosi e nella prevenzione e trattamento di osteoporosi in entrambi i sessi candidati o in terapia con glucocorticoidi. Il risedronato riduce l’incidenza di fratture vertebrali di circa 41-49% e di circa il 36% le fratture non vertebrali in un periodo di tre anni, con una significativa riduzione del rischio già dopo un annodi trattamento in pazienti con pregresse frattura vertebrali.
Acido zoledronico
L’acido zoledronico è approvato dalla FDA per la prevenzione e il trattamento (5 mg in infusione endovenosa lenta, almeno 15 minuti, ogni anno per il trattamento e ogni due anni per la prevenzione) dell’osteoporosi post-menopausale. Approvato anche per aumentare la massa ossea in maschi con osteoporosi e in entrambi i sessi che intraprendano terapia con glucocorticoidi per almeno 12 mesi. L’acido zoledronico è anche indicato per la prevenzione di nuove fratture cliniche in pazienti di entrambi i sessi che abbiano riportato di recente una frattura di anca dovuta a trauma non significativo (osteoporosi correlata). L’acido zoledronico riduce di circa il 70% l’incidenza di fratture vertebrali (con significativa riduzione ad un anno) , di circa il 41% le fratture di anca e del 25% in tre anni le fratture non vertebrali.

Somministrazione dei farmaci
Le compresse di alendronato e risedronato devono essere assunte al mattino, a stomaco vuoto, con abbondante acqua (non altri liquidi) a temperatura ambiente. Il risedronato a lento rilascio va invece assunto immediatamente dopo colazione con abbondante acqua. Dopo l’assunzione del farmaco, per almeno mezz’ora prima di mangiare, bere o assumere qualsiasi altro farmaco , il paziente non deve sdraiarsi ma rimanere seduto o in piedi.
L’ibandronato va assunto a stomaco vuoto, con abbondante acqua, e il paziente dovrà attendere 60 minuti prima di mangiare, bere o assumere altri farmaci, restando in piedi o seduto. La formulazione endovenosa va assunta ogni tre mesi, previo controllo della creatininemia prima di ogni somministrazione.
L’acido zoledronico, 5 mg in 100 ml, viene somministrato una volta l’anno o ogni due anni mediante infusione endovenosa lenta (almeno 15 minuti). Il paziente può essere pretrattato con paracetamolo per ridurre il rischio di effetti collaterali (artralgie, cefalea, mialgie ecc), sintomi riportati nel 32% dei pazienti dopo la prima somministrazione, 7% dopo la seconda e 3% dopo la terza.

Sicurezza dei farmaci
Gli effetti collaterali dei bifosfonati sono comuni a tutti quelli assunti oralmente e includono problemi gastrointestinali quali difficoltà alla deglutizione, esofagite, ulcera gastrica.
Tutti i bifosfonati possono influire sulla funzionalità renale e sono controindicati in pazienti con GFR sotto i 30-35 ml/min. L’acido zoledronico è controindicato in pazienti con clearance della creatinina minore di 35ml/min o in pazienti con evidenza di insufficienza renale. I pazienti dovrebbero quindi essere esaminati prima della somministrazione di acido zoledronico per escludere quelli a rischio. La clearance della creatinina dovrebbe essere eseguita prima di ogni somministrazione. È stata riportata osteonecrosi della mandibola, non comune alle dosi terapeutiche di questi farmaci ma frequente dopo somministrazione e.v. di alti dosaggi di bifosfonati utilizzati nel trattamento di pazienti oncologici. Il livello di rischio di osteonecrosi della mandibola non è noto nei pazienti trattati con bifosfonati per l’ osteoporosi, ma sembra trascurabile per almeno 5 anni, rischio che tende però ad aumentare per trattamenti protratti nel tempo. Possono verificarsi congiuntivite, e, sebbene raramente, fratture femorali sub trocanteriche e diafisarie da trauma minore, associate all’uso di bifosfonati a lungo termine (per oltre i 5 anni). Queste fratture inusuali sono precedute da dolore nell’area della coscia o dell’inguine , pertanto I pazienti dovrebbero essere valutati per questo rischio.

Calcitonina

Efficacia:
La calcitonina di salmone è stata approvata dalla FDA per il trattamento dell’osteoporosi in donne in menopausa da almeno 5 anni. Essa riduce il verificarsi delle fratture vertebrali del 30% in coloro che abbiano pregresse fratture vertebrali ma non ci sono evidenze per quanto riguarda altre fratture.
Somministrazione:
200 U.I. somministrate sotto forma di spray nasale come singola dose giornaliera. È disponibile anche la formulazione in fiale s.c.
Sicurezza:
La somministrazione intranasale può essere causa di rinite, epistassi, reazioni allergiche, specie in coloro con storia di allergia al salmone. Attualmente la FDA ha in corso una revisione dei dati post marketing a lungo termine sulla calcitonina e probabilmente vi saranno nuove informazioni sulla prescrivibilità di questo farmaco

Estrogeni/Terapia ormonale (ET/HT)

Efficacia:
La terapia ormonale è approvata dalla FDA per la prevenzione dell’osteoporosi, attenuazione dei sintomi vasomotori ed atrofia vulvovaginale associati alla menopausa. Le donne non isterectomizzate necessitano di TOS , contenente anche progestinico per la protezione della rima endometriale.
La Woman’s Health Initiative (WHI) ha evidenziato che terapie ormonali protratte per 5 anni riducono il rischio di fratture cliniche vertebrali e d’anca del 34% e del 23% altre fratture osteoporotiche.
Somministrazione:
L’ ET/HT è disponibile in un’ampia varietà di formulazioni orali: solo estrogeni, solo progestinici, o in combinazioni estro-progestiniche. I dosaggi possono essere ciclici, sequenziali o continui. Se e qualora il trattamento venisse interrotto, la perdita di osso potrebbe essere rapida, pertanto vanno presi in considerazione altri farmaci per mantenere la BMD.
Sicurezza:
La Women’s Health Initiative (WHI) ha evidenziato aumento del rischio di infarto miocardico, stroke, tumori invasivi della mammella, embolia polmonare e trombosi venosa profonda durante I 5 anni di trattamento con estrogeni e medrossiprogesterone. Analisi successive hanno mostrato che non esiste aumento del rischio cardiovascolare se il trattamento viene iniziato a 10 anni dalla menopausa, e, nella formulazione con solo estrogeno, non si evidenzia aumentato rischio del tumore mammario in 7,1 anni di trattamento. Non sono stati studiati altri dosaggi o combinazioni di estrogeno e progestinico, pertanto, in assenza di dati, bisogna ritenere che il rischio sia equiparabile.
Ne deriva che l’ET/HT dovrebbe essere utilizzata ai dosaggi minimi efficaci e per il tempo minimo necessario per trattare sintomi menopausali da moderati a severi.
Per la sola prevenzione dell’osteoporosi, La FDA raccomanda di considerare attentamente l’utilizzo di altri farmaci

Agonisti/antagonisti estrogeni (modulatori selettivi del recettore estrogenico SERM): Raloxifene

Efficacia:
Il raloxifene è approvato dalla FDA sia per la prevenzione che per il trattamento dell’osteoporosi in post-menopausa. Riduce il rischio di fratture vertebrali del 30% in pazienti con precedente frattura vertebrale e del 55% in assenza di fratture, per un periodo di 3 anni di trattamento. Non sono documentate riduzione del rischio per quanto riguarda altre fratture. Il raloxifene è indicato nella riduzione del rischio di tumore mammario invasivo in donne in post-menopausa con osteoporosi. Esso non riduce il rischio di malattie coronariche.
Somministrazione:
Disponibile in compresse da 60 mg, da assumere una volta al giorno prima o dopo i pasti
Sicurezza:
L’aumento del rischio di trombosi venosa profonda è paragonabile a quello degli estrogeni. Può anche peggiorare le vampate di calore.

Ormone paratiroideo Teriparatide

Efficacia:
PTH(1-34), teriparatide, è approvato dalla FDA per il trattamento dell’osteoporosi post-menopausale e in maschi con alto rischio fratturativo, in entrambi i sessi ad alto rischio di frattura legato ad osteoporosi da assunzione di glucocorticoidi e per aumentare la massa ossea in maschi con osteoporosi ad alto rischio di frattura associata ad ipogonadismo. Riduce il rischio di fratture vertebrali del 65% e del 53% il rischio di fratture non vertebrali in pazienti con osteoporosi dopo un periodo medio di 18 mesi di trattamento.
Somministrazione:
L’ormone paratiroideo è un agente anabolizzante (costruttore di osso) e si somministra una volta al giorno per iniezione sottocutanea in dose di 20 μg . Dopo l’interruzione del trattamento la perdita ossea può essere rapida, quindi vanno considerati agenti alternativi
Sicurezza:
Gli effetti collaterali di Teriparatide includono crampi, nausea, vertigini. Siccome, in dosi elevate e per lunghi periodi di trattamento, è stato osservato un aumento dell’incidenza di osteosarcoma nel ratto, pazienti con aumentato rischio di osteosarcoma (ad es. malattia di Paget ossea) o con pregressa terapia radiante dello scheletro o ipercalcemia o metastasi o malignità ossea non dovrebbero assumere Teriparatide. La sicurezza e l’efficacia non è stata dimostrata in trattamenti protratti oltre i due anni, pertanto questo è il limite massimo del suo impiego. Nella pratica comune il trattamento con Teriparatide viene seguito da agenti anti-riassorbimento, usualmente un bifosfonato, per mantenere o incrementare la BMD.

Denosumab: attivatore del fattore nucleare Kappa-B(RANK) Ligand (RANKL)/ RANKL Inibitore: anticorpo monoclonale umanizzato in grado di neutralizzare il RANKL, una citochina che, interagendo con il recettore RANK sulla membrana di pre-osteoclasti e osteoclasti maturi, ne condiziona reclutamento, maturazione e sopravvivenza. In numerose condizioni dove abbiamo perdita di massa ossea vi è uno squilibrio tra il RANKL (attivatore osteoclastico) che risulta aumentato e l’OPG o Osteoprotegerina (inibitore osteoclastico)

Efficacia:
Denosumab è approvato dalla FDA per il trattamento dell’osteoporosi in donne in post-menopausa ad alto rischio di frattura. Riduce l’incidenza di fratture vertebrali di circa il 68%, di fratture d’anca del 40% e di altre fratture del 20% in un periodo di tre anni di trattamento. Denosumab è altresì indicato per aumentare la massa ossea in maschi ad alto rischio di frattura, nel trattamento di donne con cancro della mammella e nel trattamento della perdita ossea in maschi con cancro della prostata trattato con alcuni farmaci .
Somministrazione:
Deve essere somministrato da personale medico, 60 mg per via sottocutanea ogni sei mesi
Sicurezza:
Può causare ipocalcemia, che deve essere corretta prima di iniziare il trattamento. Aumenta il rischio di infezioni cutanee (cellulite) e d eritemi. Denosumab è stato anche associato ad osteonecrosi della mandibola sia nel trattamento dell’osteoporosi sia nel trattamento del cancro, anche se in quest’ultimo setting appare più evidente. È inoltre associato a fratture di femore atipiche. Alla sospensione del trattamento la perdita ossea può essere rapida e bisogna prendere in considerazione altri trattamenti per conservare la BMD.

Terapia sequenziale e combinata
In genere è preferibile una terapia sequenziale con anabolizzanti seguita da agenti antiriassorbimento. La terapia combinata con teriparatide e un agente antiriassorbimento può essere presa in considerazione in pochi setting clinici, in pazienti con osteoporosi severa. Esistono poche indicazioni all’utilizzo di due trattamenti antiriassorbimento anche se questa opzione potrebbe essere considerata nel breve periodo per donne con attiva perdita di osso quando già in trattamento con terapia ormonale a basso dosaggio per la sindrome menopausale o con raloxifene per la prevenzione deli tumore mammario.

Durata del trattamento

Nessuna terapia farmacologica dovrebbe durare indefinitamente. Tutti i farmaci non-bifosfonati producono effetti temporanei che svaniscono dopo la sospensione. Se essi vengono interrotti, i benefici spariscono rapidamente mentre con i bifosfonati essi perdurano anche dopo la sospensione.
Le evidenze di beneficio oltre i cinque anni di trattamento sono limitati, mentre i timori per fratture atipiche di femore e osteonecrosi della mandibola aumentano dopo i cinque anni. Anche se non ci sono larghe evidenze come guida alla durata del trattamento,sembra ragionevole interrompere la terapia con bifosfonati dopo 3-5 anni negli individui che mostrano un modesto rischio di frattura dopo il periodo di trattamento iniziale, mentre, per quelli ad alto rischio, bisogna considerare la continuazione del trattamento con bifosfonati o con altro farmaco. Poiché non esistono raccomandazioni valide per ogni paziente sulla durata della terapia, la decisione deve essere individualizzata, ricalcolando il rischio fratturativo dopo i 3-5 anni dall’inizio della terapia e tenendo in considerazione la storia clinica, specie rispetto a fratture intercorse nel periodo, nuove malattie croniche e nuovi trattamenti, così come va determinata la misura dell’altezza, la BMD e l’integrità vertebrale se si sono evidenziate riduzioni di altezza durante il periodo di trattamento.

Farmaci per l’osteoporosi non approvati dalla FDA

Monitoraggio dell’efficacia dei farmaci.
È importante chiedere al paziente se stia assumendo i farmaci ed incoraggiare la compliance alla terapia per poter ridurre il rischio di frattura. È inoltre appropriato rivedere i fattori di rischio, ed incoraggiare un adeguato apporto di calcio e vitamina D, attività fisica e stili di vita appropriati. Il bisogno di trattamento per l’osteoporosi dovrebbe essere rivalutato annualmente e la durata di esso individualizzata. Alcuni pazienti potranno sospendere la terapia dopo qualche anno di trattamento, specie se con bifosfonati, altri dovranno continuare più a lungo. In caso di interruzione, bisognerà valutare periodicamente il rischio di fratture, di caduta, qualsiasi malattia sopravvenuta,la BMD e, quando possibile, i markers biochimici.
Il rilievo accurato dell’altezza del paziente, annualmente, è un parametro fondamentale per giudicare l’efficacia della terapia. Pazienti che perdono 2 cm o più dovrebbero ripetere una radiografia vertebrale per determinare se si sono verificate fratture ulteriori dopo l’ultima visita. La DXA per monitorare il paziente dovrebbe essere ripetuta in base alla necessità clinica, al responso atteso e in considerazione delle norme locali. Il NOF raccomanda di ripetere la BMD ogni due anni, in accordo con le linee guida Medicare, ma riconosce che test più frequenti sono giustificati in alcune situazioni cliniche. Per monitorare l’efficacia del trattamento possono essere utilizzati i seguenti esami:
DXA centrale (anca o rachide lombare) è il gold standard per giudicare serialmente la BMD. Le variazioni biologiche della densità ossea sono minime paragonate alla percentuale di errore del test, e l’interpretazione dello studio dell’osso dipende dalla stima delle più piccole variazioni nella BMD che è al di sotto della gamma di errore del test. Le differenze, insignificanti, variano col variare dello strumento utilizzato e della popolazione sottoposta a controllo, del sito di misurazione, della competenza dell’operatore nel posizionare il paziente e nell’analizzare i dati, e dall’intervallo di confidenza utilizzato. Differenze del 3-6% all’anca e del 2-4% alla colonna lombare da esame ad esame potrebbero essere dovute a errore di precisione del test stesso.
Informazioni su come stabilire la precisione del test e calcolare il margine di errore sono presenti su www.ISCD.org.

QCT. La BMD trabecolare del rachide lombare può essere utilizzata per monitorare le variazioni della BMD età-malattia/ trattamento correlata in entrambi i sessi.
Note: pDXA, pQCT e QUS. Siti scheletrici periferici non rispondono nella stessa misura della colonna e dell’anca alla terapia, pertanto non sono adatti al monitoraggio dell’efficacia di essa.
Marker biochimici del turnover osseo. La negativizzazione dei marker biochimici del turnover osseo dopo 3-6 mesi di terapia con agenti antiriassorbimento o l’aumento dei valori dopo 1-3 mesi di terapia anabolizzante, sono considerati in grado di predire il rischio di frattura indipendentemente dalla BMD, come dimostrano ampi trial clinici. Per essere clinicamente significative le variazioni dei marker biochimici in un individuo devono essere superiori al margine di errore. Il margine di errore è specifico per ogni marker utilizzato e viene calcolato moltiplicando l’errore di precisione di ciascuno dei marker specifici per 2,77 (95% del livello di confidenza). Le differenze biologiche si riducono negli esami eseguiti la mattina dopo una notte di digiuno. Misure seriali devono essere eseguite alla stessa ora e dallo stesso laboratorio.
Radiografie vertebrali. Dopo una prima radiografia vertebrale per rivelare eventuali fratture, ogni qualvolta i cambianti intervenuti nel paziente suggeriscano una nuova frattura ( rilievo di perdita di altezza, mal di schiena senza una diagnosi, variazioni posturali, o rilievo di deformità vertebrali in Rx torace essa deve essere ripetuta.

Medicina fisica e riabilitativa
Fisioterapia e riabilitazione possono ridurre la disabilità, migliorare la funzionalità e diminuire il rischio di cadute nei pazienti con osteoporosi oltre che migliorare la capacità di portare avanti le attività del vivere quotidiano. Anche fattori psicosociali incidono fortemente sulla capacità funzionale del paziente con osteoporosi.
Raccomandazioni tratte dalla “ Health Professional’s Guide to Rehabilitation of the Patient with Osteoporosi “

Conclusioni e quesiti

Il NOF è impegnato a continuare gli sforzi per dare una risposta a queste domande con l’obiettivo di eliminare la minaccia dell’osteoporosi sulla salute delle generazioni presenti e future.

Commento del revisore
Pur non essendo vere e proprie linee guida (manca una revisione sistematica delle evidenze e il grading delle raccomandazioni proposte), i suggerimenti contenuti in questo lavoro ne condividono l’affidabilità, ponendosi come punti di riferimento per decisioni cliniche. Il NOF (National Osteoporosis Foundation) conta oggi 98 società scientifiche associate appartenenti a 57 Paesi. In rete è possibile consultare i report annuali che riassumono le attività della fondazione e gli articoli realizzati dalla stessa e pubblicati nella rivista Osteoporosis International.

Importanza per la medicina generale
Se, come medici di medicina generale, ci occupiamo di prevenzione, siamo molto attenti affinchè i nostri pazienti modifichino i loro stili di vita per evitare condizioni quali cancro, malattie cardiovascolari, BPCO ecc. Magari la salute delle loro ossa non ci sembra meritevole di un posto in evidenza nelle nostre priorità, visto che in genere ci occupiamo di osteoporosi su indicazione dello specialista o magari dopo una frattura.
Le fratture osteoporotiche hanno importanti implicazioni sociali ed economiche oltre che sanitarie. I pazienti con frattura del femore prossimale presentano, entro un anno dalla frattura, un tasso di mortalità del 15-30%. Tra gli anziani le fratture osteoporotiche rappresentano una delle maggiori cause di mortalità, con una incidenza sostanzialmente sovrapponibile a quella per ictus e carcinoma mammario e 4 volte superiore a quello per carcinoma endometriale. Il 50% dei pazienti con
frattura di femore presenta inoltre una consistente riduzione del livello di autosufficienza e, in circa il 20% dei casi, richiede una istituzionalizzazione.
L’osteoporosi, come è stato detto, “it’ beatable, it’s treatable” ed è il medico di medicina generale che meglio di chiunque altro può contribuire all’identificazione capillare dei soggetti a maggiore
rischio di frattura, attraverso la ricerca sistematica dei fattori di rischio clinico, l’approfondimento diagnostico e, quando è richiesta una terapia, a essere nella posizione migliore per condividere con il paziente la scelta terapeutica e motivarlo a un’aderenza ottimale alle cure.