[Numero 18 - Articolo 1. Settembre 2007] Programmi di prevenzione secondaria della malattia coronarica in medicina generale

Lo Studio
La malattia coronarica resterà per ancora 25 anni la più frequente causa di morte in tutto il mondo. I benefici dei programmi riabilitativi basati sull’esercizio fisico in prevenzione secondaria sono ben stabiliti, ma le linee guida più recenti richiedono che questi siano più mirati e meglio integrati con i servizi di assistenza primaria. Questo in conseguenza delle evidenze che il 90% degli eventi cardiaci sono causati da un numero ridotto di fattori di rischio modificabili, tra cui le dislipidemie, il fumo, l’ipertensione, il diabete, l’obesità addominale, fattori psicosociali, lo scarso consumo di frutta e verdura, l’eccesso di bevande alcoliche, e l’insufficiente attività fisica regolare. Esistono già programmi decentralizzati, come il progetto EuroAction, che mostrano come siano possibili servizi più accessibili ed efficaci. I benefici di una maggiore varietà di programmi di prevenzione secondaria sono stati recentemente confermati da una meta-analisi di 63 studi, che ha mostrato la medesima riduzione di mortalità nei programmi che comprendevano, o non comprendevano, delle sessioni strutturate di esercizio fisico. Gli effetti degli altri interventi non sono però stati identificati, dal momento che le meta-analisi, raggruppando i dati dai diversi studi, possono fornire una stima dell’efficacia complessiva, ma le caratteristiche specifiche dei diversi interventi, che possono renderli più o meno efficaci, tendono a disperdersi nel totale. Questa limitazione è importante, poiché ci sono considerevoli differenze non spiegate, nell’efficacia tra diversi studi di programmi di prevenzione secondaria. Oltre a ciò esistono sempre più conferme che i programmi realizzati sul territorio sono altrettanto efficaci di quelli ospedalieri.
Dal momento che una maggiore conoscenza dei fattori determinanti l’efficacia di un programma è di grande importanza per chi si occupa di politica sanitaria, gli autori di questo studio hanno valutato l’impatto delle diverse caratteristiche dei programmi di riabilitazione, sulla loro efficacia.
Hanno quindi condotto ricerche bibliografiche per individuare studi randomizzati su programmi di riabilitazione secondaria in pazienti affetti da malattia coronarica, escludendo quelli che non comprendevano un gruppo di controllo, o che erano effettuati su pazienti ricoverati, o che non erano somministrati da professionisti della salute. Diversamente da precedenti revisioni, erano anche esclusi gli interventi singoli (ad esempio, solo di esercizio fisico) poiché le linee guida attuali raccomandano un approccio multifattoriale. I dettagli mancanti nelle pubblicazioni venivano poi richiesti direttamente agli autori, dei quali l’87% ha riposto fornendo ulteriori informazioni, non pubblicate, sulle caratteristiche dei programmi. L’analisi dei risultati ha avuto come obbiettivo primario la mortalità per tutte le cause, eseguendo una meta-regressione multipla di queste co-variate: sede dell’intervento studiato (ospedale, comunità, medicina generale), tempo di inizio del programma dall’insorgere dell’evento, durata media dello studio, tempo di contatto diretto per l’intervento in ore, grado di personalizzazione, presenza di infermiere abilitato a prescrivere o di farmacista, tipo di medico coinvolto, sostegno telefonico supplementare, basi teoriche del trattamento. Non esistendo meta-regressioni precedenti su programmi complessi di prevenzione secondaria, queste co-variate sono state scelte in quanto rappresentano le principali caratteristiche che distinguono i diversi programmi tra loro. Anticipando una grande variabilità del tempo di inizio del programma dall’insorgere dell’evento, e della durata dell’intervento, gli autori hanno analizzato queste due variabili su scala logaritmica.

I Risultati
Dalle 6345 citazioni bibliografiche esaminate, comprendenti 46 studi clinici randomizzati su 18821 pazienti, sono state individuate 554 diverse caratteristiche degli studi. I programmi, come anticipato, avevano una grande variabilità di durata (da 30 minuti a 1040 ore). Il 78% dei programmi impiegavano specialisti in prevenzione secondaria o in cardiologia; il 9% aveva un medico come coordinatore, mentre il 17% non coinvolgeva nessun medico; nel 52% dei programmi il ruolo del medico era solo di supervisione delle prove da sforzo o delle sessioni. Un terzo dei programmi avevano componenti e contenuti standardizzati; il 43% avevano qualche forma di personalizzazione (ad esempio, contatto diretto con i professionisti della salute, ma non una valutazione formale e dettagliata, al di là della prescrizione dell’intensità dell’esercizio in base ai risultati della prova da sforzo), e solo il 39% comprendeva un supporto telefonico.
La meta-regressione ha mostrato una riduzione di mortalità per tutte le cause simile in tutti i programmi, con un rischio relativo complessivo di 0,87. Nessuno dei componenti esaminati ha influenzato significativamente il beneficio sulla sopravvivenza così ottenuto: durata del programma, svolgimento del programma in medicina generale o in ospedale, programma fornito da specialisti o da non specialisti. Non è stati quindi possibile isolare dei componenti particolari dei programmi che hanno potuto influenzare il beneficio ottenuto sulla sopravvivenza.
Ad esempio, i programmi di durata di meno di 10 ore di contatto diretto o telefonico, sono efficaci sulla riduzione della mortalità per tutte le cause almeno quanto i programmi più lunghi (RR 0,80, in 9 studi); i programmi basati sul territorio sono efficaci nel ridurre la mortalità per tutte le cause (RR 0,76, in 3 studi) e si confrontano bene con quelli basati in ospedale (RR 0,90, in 21 studi). Anche nei programmi supervisionati da medici di medicina generale, rispetto a quelli erogati da specialisti, la riduzione di mortalità è stata simile. (RR 0,84).

Implicazioni per la Medicina Generale
Quello che può sembrare un risultato negativo, secondo gli autori può al contrario dare delle indicazioni importanti: i programmi più brevi, basati nell’ambito della medicina generale, o somministrati da personale medico non specializzato sono altrettanto efficaci, rispetto ai programmi di durata superiore e forniti da specialisti. I risultati sostengono quindi la conclusione che i pazienti con malattia coronarica, e meno complessi dal punto di vista clinico, possono trarre beneficio da programmi riabilitativi brevi, situati nell’ambito delle cure primarie e forniti da medici di medicina generale. Questi risultati hanno importanti implicazioni, dal momento che i programmi offerti dalla medicina generale, e quelli di durata inferiore di contatto con i pazienti, hanno presumibilmente costi inferiori e possono essere più accessibili rispetto a quelli basati in ospedale, che hanno bassi tassi di partecipazione.

Limiti dello Studio
La mancanza di molti dati dagli studi originali, ad esempio riguardo alla valutazione dei risultati “in cieco” e all’adeguatezza dei criteri di randomizzazione, costituisce un limite in quanto tutti tendono a sovrastimare gli effetti del trattamento. Anche con i dati aggiuntivi non pubblicati, forniti su richiesta dall’87% degli autori, e lo strumento della meta-regressione, non è stato possibile agli autori determinare gli effetti incrementali dei diversi componenti di ogni intervento. Gli studi futuri dovrebbero quindi avere come priorità la definizione della combinazione ottimale dei vari elementi dei programmi di riabilitazione. La scelta della mortalità per tutte le cause come obbiettivo primario può sembrare troppo ampia per poter discriminare tra morbilità e mortalità da cause cardiache, ma è stata motivata dalla possibilità di riscontrare effetti non previsti di un intervento di un tipo preciso, in un campo diverso. Non è stato possibile valutare il rapporto costo/beneficio e l’impatto economico dei programmi valutati in questi studi, poiché pochi riportano dati sui costi, e i costi stessi possono essere molto diversi tra i vari programmi.

Considerazioni del revisore
La mancanza di relazione tra la durata del contatto e l’efficacia dell’intervento è degna di maggiori considerazioni. Gli autori riportano che l’evidenza del collegamento tra il tempo di contatto e migliori risultati nei pazienti con bisogni meno complessi è limitata. Ad esempio per quanto riguarda l’alcol, sono sufficienti brevi interventi di 5-10 minuti erogati al momento giusto, per avere un’efficacia simile a interventi da 2 a 5 volte più lunghi. Inoltre, meta-analisi di brevi interventi (meno di quattro sessioni con un professionista della salute), sempre in questo campo hanno dimostrato scarsa differenza rispetto a trattamenti più estesi. Comunque, mentre gli interventi più brevi sono efficaci nei pazienti clinicamente meno complessi, non sono efficaci nei soggetti che non chiedono un trattamento, o che hanno una dipendenza più grave. Questi dati riferiti dagli autori spiegano quanto osservato solo in parte, dal momento che la durata degli interventi analizzati è molto diversa (da 30 minuti a 1040 ore) e che anche un paziente coronarico può essere considerato “complesso” così come un forte bevitore con abitudini pericolose. Bisogna anche considerare che i partecipanti agli studi analizzati dagli autori sono più giovani, prevalentemente di sesso maschile, con patologie meno complesse (per esclusione di comorbidità nei criteri di arruolamento) e in genere con una situazione clinica spesso più stabile di quanto si riscontra nel contesto della medicina generale. Inoltre, avendo accettato di partecipare allo studio, i soggetti esaminati sono probabilmente più disponibili a un cambiamento di comportamento, rispetto a quelli che hanno rifiutato di partecipare. Non è quindi escluso che i risultati di questa meta-regressione non si possano applicare a pazienti clinicamente più complessi, e meno motivati. Ad esempio, nella gestione dei pazienti con scompenso cardiaco, che rappresentano una popolazione più anziana e complessa (come comorbidità e regime terapeutico) i migliori risultati si hanno con l’assistenza di uno specialista.

Appendice: Slides del programma EuroAction citato nell’articolo
http://www.escardio.org/knowledge/OnlineLearning/slides/world-congress-2006/Wood_FP2549.htm