[Numero 18 - Articolo 3. Settembre 2007] Ineguaglianze sociali nello stato di salute auto-valutato nella prima vecchiaia: follow-up di uno studio prospettico di coorte

Introduzione
Lo stato di salute tende a deteriorarsi con l’invecchiamento, e studi di trasversali condotti in Gran Bretagna mostrano che la prevalenza della cattiva salute nella fascia di età compresa fra 50 e 59 anni tende ad essere maggiore nelle classi operaie e impiegatizie rispetto alle classi di professionisti e dirigenti. Uno studio longitudinale era necessario per verificare se le persone appartenenti a classi sociali svantaggiate invecchiano più rapidamente in termini di declino della salute. Comprendere se differenze nello stato di salute legate a disparità socio-economiche tendono ad amplificarsi, rimanere stabili o ridursi con l’avanzare dell’età è un tema importante per le politiche sanitarie volte a garantire pari diritti alla salute. I dati finora disponibili sono controversi, poiché alcuni studi longitudinali mostrano una riduzione di apertura della forbice con l’avanzare dell’età, mentre altri dimostrerebbero una sua persistenza o addirittura un allargamento. Parte della variabilità dei risultati potrebbe essere legata agli effetti del periodo di osservazione: per esempio se viene compreso nell’osservazione il pensionamento, evento che può modificare le condizioni socioeconomiche dei soggetti studiati. L’ampliamento della forbice dell’ineguaglianza nello stato di salute potrebbe inoltre essere particolarmente marcato in particolari sottogruppi, quali le donne e i pensionati. Questo studio si è proposto di esaminare se le persone appartenenti alle classi occupazionali inferiori invecchiano più rapidamente in termini di auto-valutazione del proprio stato di salute rispetto a quelle che appartengono a classi più avvantaggiate e se l’effetto dell’appartenenza alla classe occupazionale sull’evoluzione dello stato di salute varia in funzione del sesso e dello status di pensionamento.

Metodo
Lo studio Whitehall II è uno studio longitudinale tuttora in corso su 10.308 impiegati statali maschi e femmine, di età iniziale compresa fra 35 e 55 anni, con base a Londra e avviato nel 1985. Sono state analizzate nel presente lavoro la terza (1991-1993, n=8637) quarta(1995-1996,n=8629), quinta (1997-1999, n=7830), sesta (2001, n=7344), e settima (2002-2004, n=6914) fase dello studio. Veniva somministrata ai partecipanti la versione standard britannica del SF-36, un questionario in 36 item, validato, concernente il funzionamento fisico, psicologico e sociale. (Ndr: Il questionario è scaricabile in lingua italiana dal sito dell’istituto Mario Negri all’indirizzo http://crc.marionegri.it/qdv/questionari/sf36/sf36v1ita.htm) Le otto scale originarie del questionario (funzione fisica, limitazioni di ruolo per problemi fisici, dolore, percezione generale della propria salute, salute mentale generale, limitazioni di ruolo per problemi emozionali, energia/vitalità e funzionamento sociale) possono essere condensati in fattori fisici e fattori mentali mediante un metodo basato sull’analisi fattoriale. Ogni punteggio per fattore di salute fisico e psicologico varia da 0 a 100, i punteggi più bassi indicano salute peggiore. Nella popolazione generale degli Stati Uniti, il punteggio medio è 50. la classe occupazionale veniva determinata secondo il grado rivestito nel pubblico impiego in ogni singola fase, che poteva variare nel tempo, con la possibile segnalazione del pensionamento sul questionario. Veniva considerata l’età di 56 anni, che era l’età media fra tutte le fasi. Le misurazioni ripetute venivano analizzate mediante le traiettorie delle misurazioni (intercetto e pendenza) in funzione del tempo. Una curva di accrescimento traccia queste traiettorie in funzione del tempo (l’età nel presente studio). L’uso della funzione quadratica (età e età al quadrato) ammette variazioni non-lineari di modo che l’effetto dell’età sui punteggi delle componenti fisiche e mentali possano aumentare o diminuire nel tempo. E’ possibile con questo metodo stimare modelli di curve di incremento degli effetti di età più periodo, età più coorte e coorte più periodo. I modelli più rispondenti comprendevano gli effetti di età e periodo, mentre gli effetti di coorte erano minori, che pertanto sono stati considerati trascurabili nel presente lavoro. Si è tenuto conto del sesso e dello stato di pensionamento in ogni fase analizzata. Termini di interazione a due vie fra livello occupazionale tempo-specifico e i termini di età stimano se gli effetti del livello occupazionale variano con l’invecchiamento delle coorte. Il modello basale è stato impiegato per esaminare se le ineguaglianze di salute aumentassero con l’età. Sono stati testati altri due effetti di interazione due vie fra età, sesso e stato di pensionamento per verificare se l’effetto dell’età venisse modificato dal sesso o dal pensionamento. Venivano esaminati anche effetti di interazione a tre vie per verificare se le traiettorie di salute per livelli occupazionali venissero modificate dall’età.

Risultati
La salute fisica si deteriorava nell’età più avanzata nel totale dei gruppi occupazionali, mentre la salute mentale tendeva a migliorare con l’età. Questa variazione di punteggio all’SF-36 può essere un effetto dell’invecchiamento oppure essere dovuto a effetti di coorte (il membro di coorte più anziano è nato nel 1930, il più giovane nel 1952), oppure ancora a effetti di periodo (quali lo stato di pensionamento in ciascuna delle fasi). I punteggi per le componenti fisiche nella fase terza mostrano che i maschi più anziani hanno livelli di salute più bassi. Inoltre, al confronto della fase terza con le successive, i maschi in ciascun gruppo delle fasi successive hanno una salute fisica peggiore. Nelle donne sono stati rilevati andamenti simili nel declino nei punteggi delle componenti fisiche, anche se i valori medi tendevano ad essere più bassi che negli uomini. Per contro, uomini e donne più anziani hanno punteggi delle componenti psicologiche più elevati. Inoltre, nei periodi più tardivi si poteva osservare un lieve miglioramento nello stato di salute mentale nelle fasce di età più avanzate. Si osservava nella terza fase un gradiente sociale nella salute fisica che tendeva ad aumentare considerevolmente nel gruppo delle donne, ma in misura minore nel gruppo degli uomini. In fase 3 il gradiente sociale non era così evidente per la salute mentale in entrambi i gruppi, ma giunti alla fase 7 le persone appartenenti ai livelli occupazionali superiori presentavano uno stato di salute mentale migliore rispetto agli appartenenti a livelli più bassi. Veniva individuato un modello di crescita quadratico (con termini di età e età al quadrato) che associava un incremento di un anno di età ad un declino dello stato di salute (diminuzione di 0,03 punti dall’età di 56 a quella di 57 anni). Questo effetto negativo dell’età sulla salute fisica si riduceva man mano che i partecipanti invecchiavano, il che mostrava un effetto positivo e significativo dell’età. L’interazione fra età e livello occupazionale era negativa: i soggetti di livello occupazionale medio all’età di 57 anni avevano un di salute fisica più basso (-0,06) che all’età di 56. Effetto analogo si osservava nei livelli più bassi (0,05). Questo termine di interazione significativo fra età e livello occupazionale indica che le ineguaglianze di salute aumentano all’aumentare dell’età delle coorte. Nell’arco di 20 anni, il gap fra livelli alti e livelli bassi aumentava di 1 punto (20×0,05). La traiettoria del declino della salute per i soggetti delle classi socioeconomiche più elevate era meno ripida rispetto a quella delle classi medie e basse. La salute fisica media di un settantenne di un livello socioeconomico elevato era paragonabile a quella di un uomo di livello occupazionale basso più giovane di 8 anni. Analogo divario di 8 anni si osservava anche fra le donne. Al confronto, un uomo 45-enne di livello occupazionale elevato aveva uno stato di salute simile ad uno di livello basso più giovane di 4 anni e mezzo. Quindi il divario nella salute fisica si ampliava da 4 anni e mezzo a 8 anni dalla mezza età alla prima vecchiaia. Né l’età né il pensionamento modificavano l’effetto dell’età, mentre le donne appartenenti a livelli socioeconomici più bassi riportavano condizioni di salute peggiori rispetto agli uomini di pari livello. Questo valeva anche per le donne pensionate rispetto agli uomini pensionati. L’effetto del pensionamento sulla salute fisica differiva in funzione del livello occupazionale, poiché il declino era minore nei i soggetti di basso livello occupazionale. Malgrado l’inclusione i questi significativi termini di interazione, l’effetto non differiva molto rispetto al modello basale, il che sta ad indicare che il crescere del divario nelle ineguaglianze di salute con l’età non poteva essere spiegato con l’inclusione di questi o altri effetti di interazione.

Per quanto riguarda la salute mentale, l’invecchiamento di un anno era associato con una salute mentale migliore (aumento di punteggio di 0,16). Uno livello occupazionale più basso era associato a salute mentale peggiore. Inoltre l’interazione fra età e basso livello era negativa. Uomini e donne dei livelli inferiori a 57 anni avevano uno score per la componente mentale di 0,07 punti in meno rispetto a 56 anni. All’età di 50 anni il divario di salute in funzione del ceto socioeconomico era minimo, ma il divario si ampliava con l’invecchiamento e i partecipanti di livello più basso non raggiungevano lo stesso buon livello di salute mentale segnalato dai partecipanti di ceto elevato. Né il sesso né lo stato di pensionamento influivano sulle traiettorie della salute mentale. Le donne di livello occupazionale inferiore riferivano condizioni di salute mentale migliori rispetto agli uomini di pari livello. Nelle persone di livello inferiore il pensionamento era associato con un peggiore stato di salute mentale rispetto ai soggetti di livello superiore. Poiché l’interazione fra basso livello occupazionale e età di riduceva in maniera significativa, il crescere delle divario nelle ineguaglianze di salute mentale con l’età si spiegava con l’introduzione degli altri effetti di interazione. Verosimilmente, il fenomeno si spiega principalmente con l’aumento dei punteggi di salute mentale fra i pensionali di livello superire.

Discussione
Le persone appartenenti ai livelli occupazionali più bassi, commentano gli Autori, appaiono invecchiare più rapidamente in termini di declino della salute fisica, rispetto a quelle di livello più elevato. Ciò comporta un allargamento della forbice dell’ineguaglianza di salute all’ingresso nella prima vecchiaia. Non si sono osservate differenze in queste tendenze fra i sessi, né in funzione del pensionamento, anche se le donne appartenenti ai ceti più bassi e le donne pensionate riferiscono condizioni di salute peggiori. La salute mentale sembra migliorare con l’età in tutti i gruppi, anche se questo miglioramento è più lento nei ceti socioeconomici inferiori, il che ha come effetto un divario maggiore nella salute mentale alla prima vecchiaia. Questo divario non è il risultato di traiettorie diverse in funzione del sesso o del pensionamento, ma è meglio spiegato dal migliore stato di salute raggiunto dagli appartenenti ai ceti più elevati dopo il pensionamento, fenomeno che non si osserva nei ceti inferiori. Altri studi hanno evidenziato effetti positivi dl pensionamento, ma non sono stati in grado di discriminare tali interazioni fra livello socioeconomico e pensionamento. Le ineguaglianze sociali nella salute auto-valutata aumentano dalla mezza età alla prima vecchiaia. Il livello occupazionale iniziale continua ad influire sullo stato di salute e il funzionamento delle persone più anziano ben oltre l’epoca del pensionamento. Un settantenne pensionato di ceto elevato ha mediamente la salute di una persona di ceto inferiore più giovane di otto anni. Il pensionamento si associa ad una migliore condizione psichica solo nelle persone di ceto elevato. Questi dati indicano che l’invecchiamento nelle fasce di età più avanzate non è necessariamente collegato con un rapido declino della salute. A dispetto di bisogni di salute maggiori, le persone di condizioni socioeconomiche inferiori incontrano ostacoli nell’accedere ai servizi sanitari. Aiutare persone appartenenti alla classi sociali più svantaggiate, concludono gli Autori, a raggiungere gli stessi livelli di salute di cui godono le persone di ceto più elevato potrebbe contribuire a ridurre i bisogni sanitari e contrastare la crisi delle ineguaglianze fra gli anziani con l’invecchiare della popolazione.

Rilevanza per la Medicina Generale
Sapere che gli individui meno privilegiati della società, quelli con uno status sociale più basso, debbono sopportare anche la piaga di condizioni di salute precarie, indirizza chi è responsabile del diritto a conservare la salute delle persone ad intraprendere azioni atte a ridurre queste ineguaglianze. Sono necessarie garanzie di accesso equo ai servizi di cura ed un attenzione maggiore da parte degli operatori della salute ai segni che manifestano le ineguaglianze di trattamento. Il medico di famiglia si deve impegnare a “leggere” questi segnali, oltre agli aspetti più strettamente clinici, sia per aiutare il paziente e sia per dare un importante contributo partecipativo all’organizzazione socio-sanitaria al fine di promuoverne l’equità, che oltre ad essere materia di salute pubblica è segno di civiltà.

Commento dei revisori
Il lavoro commentato questa settimana, all’apparenza poco pertinente all’area dolore-cure palliative, è tuttavia incentrato sul dolore, fisico e mentale, come manifestazione di un disagio sociale e/o relazionale. Il dolore cronico è una delle aree indagate dal “SF-36”, il questionario sulla salute impiegato in questo studio di coorte. In esso una parte rilevante è costituita dalle domande sul dolore mentale. Al medico soprattutto si consiglia di prestare attenzione al dolore anche come possibile esito di una condizione di disagio sociale, considerando per esempio come uno stato di “cattiva salute” dell’ anziano possa essere ricondotto a vissuti relativi agli anni del lavoro con i suoi relativi problemi. Il dolore cronico può essere inteso quindi non solo come “sindrome” da affrontare sul piano clinico, ma come possibile segnale di un bisogno di “cura” della persona nella sua interezza bio-psico-sociale.