[Numero 18 - Articolo 4. Settembre 2007] Violenza domestica. Un rapporto del Comitato delle Scienze della British Medica Association (Giugno 2007)

Introduzione
Il dossier documenta i quattro principali tipi di maltrattamento- fisico, sessuale, psicologico e finanziario- i quali tutti hanno effetti a lungo termine sulla salute della vittima, con una gamma di manifestazioni che vanno dalle fratture alle ustioni, alla depressione, al disturbo post-traumatico da stress, a sindromi dolorose croniche, artrosi, problemi di vista e di udito, convulsioni e cefalee. Ulcere gastriche, ipertensione e malattie cardiache ne sono conseguenze indirette. La violenza domestica è un fenomeno comune e colpisce tutti segmenti della società, compresi molti gruppi vulnerabili, come quello dei disabili. Si stima che in Gran Bretagna in ciascun momento circa mezzo milione di anziani subisca maltrattamenti, nella maggior parte dei casi da parte di membri della famiglia. In un’intervista riportata sul British Medical Journal, Vivienne Nathanson, membro del comitato editoriale e responsabile delle attività professionali della BMA, commenta che le cifre fornite da questo rapporto sono scioccanti, ma che l’aspetto più inquietante è che molto probabilmente i dati sono grossolanamente sottostimati. “la violenza domestica”, afferma ”è uno sfregio taciuto alla nostra società, e molte persone non riferiranno mai di esserne vittime. A volte questo è dovuto allo stigma sociale o semplicemente al fatto di non sapere a chi rivolgersi. Altre volte le vittime sono vulnerabili al punto di non essere nella condizione di poter richiedere aiuto.” E aggiunge: ”Medici e altri operatori sanitari sono in una posizione favorevole per poter aiutare le vittime e i loro familiari e il nostro messaggio nei loro confronti oggi è: se sospettate che stia avendo luogo una violenza, è importante che voi aiutiate il vostro paziente a parlarne”. Indagini condotte nell’ambito della medicina primaria in Gran Bretagna fra donne vittime di maltrattamenti dimostrano come queste identifichino nei medici le persone con le quali vorrebbero poter parlare del loro problema, ma i responsabili della ricerca mettono in guardia i medici dal fare domande mal poste che potrebbero causare più danni che benefici. Per queste ragioni, è opportuno che i medici di famiglia prendano consapevolezza non solo della portata del problema nel suo insieme, ma anche delle diverse forme sotto le quali si presenta e soprattutto delle differenti conseguenze che determina sulla salute, spesso l’unica manifestazione riconoscibile del fenomeno. Migliori conoscenze e una maggiore vigilanza potranno condurre ad azioni adeguate e tempestive per prevenire le conseguenze a lungo termine sulla salute fisica e mentale delle vittime dirette ed indirette. Il dossier si articola in 11 capitoli e 6 appendici dedicati alla definizione del problema, alla descrizione degli specifici fenomeni, con particolare riguardo ai gruppi vulnerabili, e dei meccanismi che li generano, all’approccio da parte dei sanitari, incluse le considerazioni etiche e le modalità di approccio in situazione di emergenza e nei differenti setting medici. Ne riportiamo qui di seguito una sintesi.

Definizione
In questo rapporto la violenza domestica è definita come “Qualsiasi episodio di comportamento minaccioso, violenza o abuso (psichico, fisico, sessuale, finanziario o emozionale) fra adulti che sono o sono stati partner intimi o membri della stessa famiglia, indipendentemente da genere, orientamento sessuale, disabilità, razza o religione”. I bambini non sono vittime dirette della violenza domestica, che è definita come fenomeno che si verifica fra adulti, ma ne subiscono l’impatto nell’ambito familiare.

Tipi di violenza domestica

• Violenza fisica
  Le lesioni personali sono spesso ripetute e mantenute nel tempo, soprattutto fra le donne, e si presentano in forma di lividi, occhi neri, graffi, sanguinamenti da tagli, lesioni interne, fratture ossee o rotture di denti. La morte può rappresentare l’estrema conseguenza. Le vittime di sesso maschile possono subire l’uso di armi proprie o improprie quali coltelli o oggetti acuminati, o ricevere calci nella zona genitale oppure essere attaccati nel sonno o a letto.
• Violenza sessuale
  Sedici percento delle donne e due percento degli uomini che sono stata vittime di una forma di violenza nella coppia hanno subito un’aggressione sessuale da parte del partner. In aggiunta all’aggressione sessuale in sé, le donne vittime di violenze gravi subiscono anche una serie di danni fisici o mentali. Nel complesso, da 6 a 47 percento delle donne adulte riferiscono di aver subito un’aggressione sessuale da parte di partner intimi nel corso della loro vita. Il rapporto sessuale forzato o coercitivo con un partner HIV positivo è una delle vie di trasmissione più comuni dell’HIV e di altre infezioni sessualmente trasmissibili.
• Violenza psichica
  La violenza domestica ha conseguenze a lungo termine sulla salute mentale delle vittime. Per oltre un terzo delle vittime di sesso femminile e la decima parte di quelle di sesso maschile ne deriveranno conseguenze emotive (definite tali dalla vittima stessa). L’OMS nel 2000 ha riportato che donne vittime di violenze hanno maggiore probabilità di soffrire di depressione, ansia, sintomi psicosomatici, disturbi alimentari e disfunzioni sessuali. Anche le vittime di sesso maschile hanno un incremento del rischio di depressione, anche se in misura minore delle donne.
• Violenza finanziaria
  La violenza finanziaria è di più frequente riscontro nelle persone anziane o con disabilità, a causa della loro dipendenza da persone che li assistono per il ritiro della pensione e l’amministrazione del denaro. L’abuso finanziario può avere un impatto negativo sulla salute di una persona anziana e portare ad un disagio persistente, anche perché l’anziano, privo di accesso alla risorse finanziarie, potrebbe risultare privato di strumenti economici, presidi di cura e mezzi di trasporto.
• Cause
  
  Il colpevole
  Un modello comune di abuso domestico è quello del potere maschile esercitato come abuso sulle donne, ma un modello non dipendente dal genere si applica all’abuso perpetrato da entrambi i generi, dell’ambito di relazioni etero- ed omosessuali maschili e femminili. Il nesso fra abuso domestico, droghe ed alcool L’abuso di alcool e droghe si associa frequentemente all’abuso domestico: pur non essendone causa diretta, possono giocare un ruolo contribuente di rilievo. Alcolismo e abuso di sostanze possono anche conseguire all’essere vittima o testimone di abusi.
  L’OMS indica i seguenti nessi fra consumo di alcool e violenza domestica:

   

  • effetto diretto dell’alcool sulle funzioni cognitive e fisiche con riduzione della capacità di autocontrollo e di negoziazione
  • alcolismo come causa di esacerbazione di problemi familiari (quali difficoltà finanziarie, infedeltà, accudimento dei figli) e conseguente incremento delle tensioni
  • credenze individuali o collettive circa l’aggressività determinata dal consumo di alcool usate come scusante per comportamenti violenti
  • uso dell’alcool come tentativo di coping o automedicazione da parte di vittime della violenza familiare
  • maggiore probabilità di abuso di alcool in età adulta per bambini che assistono a violenze domestiche.

   

  Il ciclo dell’abuso
  Solitamente l’abuso nell’ambito delle relazioni intime non è continuo, ma segue un andamento ciclico in tre fasi che si ripetono nel tempo. La prima fase è quella dell’incremento della tensione che è seguita dalla fase dell’eruzione violenta o di crisi che cessa con il passaggio alla fase della “luna di miele”.

   

  Ragioni per cui adulti rimangono all’interno di relazioni d’abuso
  Per far cessare gli abusi, è necessario che le vittime si sottraggano e chiedano un aiuto esterno alla famiglia e una possibilità di rifugio. Molte ragioni emotive, psicologiche e pratiche impediscono alle vittime di abuso di allontanarsi da chi abusa di loro. Soprattutto le persone più anziane tendono a sentirsi completamente impotenti e prive di possibilità di fuga.

   

   

  Prevalenza
  E’ stato riportato che la violenza domestica colpisce oltre 350.000 persone solo nel Galles e in Inghilterra. Le cifre di incidenza annuale riportate ammontano a oltre 45.000 nuovi casi in Scozia e oltre 8.500 nell’Irlanda del Nord. Si è stimato che circa mezzo milione di anziani sono vittime di violenza in ogni momento in Gran Bretagna. Nella maggior parte dei casi i responsabili sono membri della stessa famiglia. Non sono disponibili dati accurati per la prevalenza della violenza domestica in tutte le sue forme, poiché è risaputo che il numero di segnalazioni alle autorità di polizia e ai servizi sociali è grandemente inferiore alla realtà. L’Indagine Britannica sul Crimine riscontrava che 34% delle donne e 62% degli uomini che erano stati vittime di violenze dall’età di 16 anni probabilmente non ne hanno mai parlato se non in occasione dell’indagine stessa Gli indicatori di status socio-economico mostrano una prevalenza maggiore in aree di livello socio-economico inferiore. Tuttavia, le violenze si verificano anche in ambienti di professionisti, inclusi i sanitari stessi. Alcuni fattori rendono difficile una determinazione precisa della prevalenza:

   

  • Natura occulta del problema legata allo stigma sociale
  • Mancata considerazione, da parte delle vittime, della violenza come un crimine
  • Incorporazione dei dati sulla violenza domestica all’interno di statistiche sulla violenza in genere
  • Mancanza di una definizione univoca del fenomeno

   

  Le vittime
  In Gran Bretagna l’ 80% delle vittime di violenze segnalate sono donne. Si stima che dall’età di 16 anni una donna su quattro e un uomo su cinque abbiano vissuto un’esperienza di violenza da parte del partner. Quasi un terzo degli episodi di violenza contro donne sono perpetrati in ambito domestico. Una donna su tre fra coloro che chiedono soccorso medico presso gli ospedali urbani britannici ha subito una violenza domestica in un qualche momento della propria vita.

   

  Donne gravide
  Circa 30% delle violenze domestiche inizia durante la gravidanza. Essere vittima di violenza è una condizione più frequente del diabete gestazionale o delle gestosi- condizioni queste ultime per le quali le donne in gravidanza sono sottoposte a screening di routine. L’impatto dei maltrattamenti in gravidanza è riconosciuto come un significativo fattore contribuente alla morbilità e mortalità materna e fetale.

   

  Donne omosessuali, uomini omosessuali e persone transgender
  Prevalenza e manifestazioni della violenza fra partner sono uguali fra coppie omosessuali e coppie eterosessuali. In aggiunta, le vittime omosessuali o transgender che non hanno ancora fatto “outing” possono subire violenze psichiche attraverso la minaccia di rivelazioni in ambiente lavorativo, familiare o fra le amicizie oppure subire violenze perpetrate da membri della famiglia a causa del loro orientamento sessuale.

   

  Minoranze etniche
  Non vi è differenza significativa nel rischio di violenza domestica in funzione del gruppo etnico di appartenenza. Nell’ambito delle comunità asiatiche, alcune donne hanno il compito di mantenere alto l’onore della famiglia, e questo può implicare di tollerare le violenze piuttosto che abbandonare la famiglia. In casi estremi possono verificarsi “reati d’onore”, sia in forma di aggressioni che di omicidi. La violenza domestica può verificarsi nell’ambito di matrimoni forzati, dove la coercizione, fisica o mentale, viene impiegata per obbligare al matrimonio e alla sua prosecuzione senza il consenso libero e valido di entrambi i contraenti. Membri di minoranze possono perpetrare violenze domestiche su partner appartenenti alla maggioranza che possono, per esempio, avere un diverso colore della pelle o differente credo religioso.

   

  Anziani
  Si osservano cinque forme principali di violenza sugli anziani: la violenza fisica, quella sessuale, quella psichica, quella finanziaria o materiale e negligenza e abbandono. Quest’ ultima forma è più comune rispetto alle altre negli anziani.

   

  Disabili
  Le persone disabili possono subire le stesse forme di violenza delle persone senza disabilità, ma possono essere più vulnerabili. Violenze specifiche nei confronti dei disabili comprendono la mancata assistenza o la negligenza, la sottrazione di dispositivi per la mobilità o supporti sensoriali necessari per l’indipendenza, oppure scherno ed umiliazione. L’impedimento può rendere difficile per la vittima sottrarsi alla violenza o cercare riparo.

   

  L’impatto
  A parte i costi materiali (stimati in oltre tre miliardi di sterline annui solo per i pubblici servizi sanitari, giudiziari e sociali di Inghilterra e Galles), la violenza domestica ha un forte impatto diretto sulla salute delle vittime, in forma di dolore cronico, traumi, artrosi, deficit uditivi e visivi, convulsioni e cefalea. Si ipotizzano inoltre conseguenze indirette determinate dallo stress emotivo, quali ulcere gastriche, colon irritabile, dispepsia, disturbi dell’alvo, angina e ipertensione. La violenza domestica in gravidanza aumenta l’incidenza dei casi di aborto, basso peso alla nascita, parto prematuro, lesioni fetali e morte intrauterina del feto. La violenza può avere anche effetti indiretti sulla salute del feto aumentando la probabilità di fumo e assunzione di alcool da parte delle gestanti in rapporto allo stress. Il feto può inoltre subire un danno indiretto se vengono precluse alla gestante le cure prenatali e perinatali. Anche l’autolesionismo o il suicidio possono essere esiti indiretti della violenza domestica.

   

  L’impatto sui bambini
  Si ritiene che almeno 750.000 bambini ogni anno siano testimoni di violenze domestiche in Gran Bretagna, ovvero in circa tre quarti dei casi complessivi di violenza domestica. Circa la metà dei bambini stessi in tali famiglie sono vittime di percosse. Un’altra conseguenza della violenza domestica può essere la negligenza nell’accudimento.

   

  Come riconoscere la violenza domestica ed aiutare le vittime
  La dichiarazione dell’Associazione Medica Mondiale (WMA) sulla violenza familiare (che include la violenza domestica) del 2006 contiene varie raccomandazioni per i medici che trattano tali casi. Viene raccomandato che le associazioni mediche nazionali incoraggino un approccio multidisciplinare per facilitare interventi coordinati contro la violenza familiare.

   

  Formazione dei medici
  Nel corso degli studi, i medici devono acquisire consapevolezza del problema dell’abuso di alcool e di droghe, della violenza domestica e della violenza su pazienti vulnerabili. Poiché gli operatori sanitari (specialmente i medici di medicina primaria) segnalano come maggiore ostacolo al rilevamento del problema la chiusura da parte dei pazienti e il proprio timore di offenderli, tutti i medici che operano in contesti di cura dovrebbero essere specificamente formati per saper riconoscere i segni di una possibile violenza, cercarli sistematicamente ed attivare in maniera tempestiva colleghi e istituzioni competenti oltre che a mantenere salda l’attenzione sui bisogni del paziente. In uno studio condotto nel 2005 in Texas su pazienti adulti in assistenza primaria comprendente uomini donne, vittime e non di violenza ed autori di violenza veniva chiesto ai partecipanti “Che consiglio darebbe ai medici che vogliono aiutare i loro pazienti con gravi problemi familiari?”.
  I temi dominanti rivelati dalle risposte erano comunicazione, assistenza e cautela:

   

  • buona comunicazione e solido rapporto medico-paziente, con disposizione all’ascolto e a porre domande sui problemi familiari
  • counselling sulle opzioni e invio ai servizi competenti, offerta di assistenza diretta per coloro che non possono accedervi, supporto medico e sostegno emotivo
  • prudenza nel consigliare approcci al problema, adeguata formazione, coinvolgimento e capacità di affrontare difficoltà emergenti

   

  Rilevamento della violenza domestica nella pratica clinica
  Tutti i sanitari dovrebbero raccogliere informazioni in maniera selettiva e indagini a tappeto potrebbero essere contemplate in setting particolari. L’indagine selettiva prevede che si pongano all’ipotetica vittima domande dirette in caso di preoccupazione o sospetto, e in particolare in presenza di segni o sintomi. Indagini di routine, comunemente denominate “screening” possono migliorare l’identificazione del problema in gruppi a rischio.
  I medici non dovrebbero avere timore di porre domande dirette volte a mettere in luce la violenza subita dal paziente. Spesso le domande sono finalizzate a spiegare segni visibili di lesioni fisiche, ma molte vittime di violenza non presentano tali segni al momento della visita medica. Ne deriva che le domande da porre debbano essere formulate in funzione delle singole situazioni. Le seguenti domande sono state proposte dal Royal College of General Practitioners:

   

  • Ho notato che Lei ha un certo numero di lividi. Potrebbe spiegarmi come si sono prodotti? Qualcuno l’ha picchiata?
  • Lei sembra spaventata dal Suo compagno/dalla Sua compagna. Le ha mai fatto del male?
  • Mi accennava che il Suo compagno/la Sua compagna perde le staffe con i bambini. Ha mai perso le staffe con Lei? Che cosa succede se questo avviene?
  • Ha mai avuto una relazione nel corso della quale Lei è stata picchiata, presa a pugni, a calci o in qualche modo ferita? Si trova in una tale relazione al momento?
  • Il Suo/la Sua partner cerca mai di sottometterla o controllare le Sue azioni?
  • A volte, quando le persone sono eccessivamente protettive o gelose nel modo che lei descrive, possono reagire con veemenza e usare la forza fisica. E’ ciò che accade nella Sua situazione?
  • Il Suo/la Sua partner sembra molto preoccupato/a e ansioso/a. Ciò può significare che potrebbe sentirsi in colpa. E’ responsabile del Suo infortunio? Queste domande sono riferite prevalentemente al partner del paziente, ma possono adattarsi anche ad un altro membro della famiglia o a un assistente, a seconda del responsabile sospettato. Quando il medico di famiglia non ha certezza su chi sia l’autore della violenza, è opportuno che ponga domande su una gamma più ampia di soggetti. Solo una minoranza delle vittime di violenza domestica si rivolgono direttamente ai servizi sanitari, mentre è più probabile che si rivolgano a amici, parenti o vicini di casa. I pazienti si aspettano che il loro medico li invii a idonee strutture specializzate (e che i servizi offerti siano individualizzati in funzione della specifica situazione della vittima) e l’accesso 24 ore al giorno a difensori esperti di violenza domestica.

   

  Ruolo del team di cure primarie
  Le vittime di violenze domestiche accedono frequentemente ai servizi sanitari e necessitano di un ampio spettro di servizi medici, rispetto alla popolazione generale hanno maggiore probabilità di ricovero e ricevono più prescrizioni. Il rilevamento della violenza domestica è in larga misura appannaggio del team di cure primarie, compresi oltre ai medici anche tutte le altre figure professionali che possono riscontrare violenze domestiche in virtù dei loro contatti con le famiglie, come infermieri, ostetriche, assistenti sanitari, etc. Le sale d’attesa dei medici di famiglia sono un luogo ideale per esporre materiale informativo. Informazioni sulle risorse disponibili, compresi numeri telefonici di aiuto, dovrebbero essere esposte anche in zone private quali le toilette. E’ fondamentale che l’approccio che tutte le figure professionali dell’assistenza primaria si integrino nell’approccio alla violenza domestica. .

   

  Considerazioni etiche
  Rispetto e riservatezza sono un requisito essenziale per mantenere la fiducia fra pazienti e sanitari. Tuttavia il diritto alla riservatezza non è assoluto e può essere infranto se altre persone da proteggere sono esposte ad un serio rischio. Tutti gli operatori sanitari devono comprendere i limiti della riservatezza ed essere franchi con i pazienti a questo proposito. Rivelazioni nell’interesse pubblico vengono fatte allo scopo di prevenire minacce gravi ed imminenti alla salute pubblica, la sicurezza nazionale, la vita di una persona o di terzi o al fine di prevenire o portare alla luce un reato grave. Se il sanitario ritiene che un bambino o una persona vulnerabile siano a rischio, il principio della protezione ha la priorità sulla riservatezza.

   

  Bilancio fra benefici e danni
  La MBA ritiene che, quando possibile, gli operatori sanitari debbano valutare la gravità del danno potenziale ponendosi nel punto di vista della persona che ha probabilità di subirlo. Nel caso in cui un sanitario si renda conto che un paziente è stato vittima di una violenza domestica e corre il rischio di subire un danno grave o la morte, può decidere (dopo aver valutato tutte le prove disponibili, le probabili conseguenze della rivelazione e la volontà del paziente) di rivelare l’informazione ad una terza persona competente. Nel caso in cui la rivelazione avviene senza il consenso del paziente, il professionista sanitario deve essere preparato a giustificare la propria decisione di fronte agli enti regolatori. Se si decide per una rivelazione, questa deve avvenire nei confronti di un’agenzia riconosciuta come competente e devono essere rese note solo le informazioni strettamente rilevanti.

   

  Quando l’autore della violenza è un assistito dello stesso medico della vittima
  Avendo appreso da un paziente di una violenza domestica, il medico trasgredirebbe al principio della riservatezza se affrontasse un discorso sulla violenza con il suo autore. E’ precisa responsabilità del medico di famiglia indirizzare pazienti che rivelano di essere gli autori di violenze domestiche a servizi di assistenza specialistici appropriati.

   

  I bisogni sanitari degli autori di violenze domestiche
  I medici hanno l’obbligo di ottemperare ai bisogni sanitari dei loro pazienti che sono responsabili di violenze domestiche. Il medico di famiglia ha l’obbligo etico di assicurare che il responsabile riceva assistenza sanitaria continua, e sarebbe opportuno che lo inviasse ad un altro medico in caso di conflitto di interesse o di coscienza.

   

  Protezione dello staff
  In alcune circostanze può essere giustificato il timore di violenze nei confronti di membri del personale delle unità di assistenza primaria da parte di responsabili di violenze domestiche. In questo caso si dovrebbe procedere ad una valutazione del rischio per assicurare che lo staff sia protetto dalle azioni di un tale individuo. I medici di famiglia hanno il diritto e il dovere di tutelare se stessi i propri collaboratori ed altre persone in carico.

   

  Prospettive di ricerca
  In appendice a questo dossier viene elencata una lista di temi inerenti la violenza domestica ancora scarsamente esplorati dalla ricerca e che dovrebbero essere oggetto ulteriore studio:

   

  • Prevalenza della violenza sugli anziani
  • Violenza domestica all’interno di minoranze etniche
  • L’esperienza di persone disabili vittime di violenza domestica
  • Donne gravide vittime di violenza domestica
  • Ricognizione dei luoghi di rifugio disponibili per vittime di sesso maschile
  • Efficacia degli interventi dopo la rivelazione della violenza a personale sanitario
  • Cambiamenti nei sistemi di cura finalizzati a migliorare la presa in carico delle vittime
  • Prevalenza ed esperienza di vittime omosessuali maschi e transgender
  • Efficacia del trattamento e degli interventi per gli autori della violenza domestica

   

  Rilevanza per la medicina generale
  Il medico di famiglia è in una posizione favorevole per far emergere questi drammi familiari. Egli è chiamato a rilevare forme diverse di dolore. Il dolore fisico immediato è una frequente conseguenza diretta delle lesioni riportate. Il dolore mentale deriva- e non solo alle vittime della violenza, ma anche ai responsabili e a chi vi assiste- dalla sofferenza psicologica vissuta in queste relazioni gravemente disfunzionali. Viene messa in evidenza anche la possibilità che sindromi algiche croniche possano costituire la manifestazione clinica di un abuso, anche in assenza di nesso di causalità diretta con danni subiti nel corso di aggressioni.

   

  Commento del Revisore
  Questo rapporto racchiude le informazioni più aggiornate sul fenomeno della violenza domestica e rappresenta una guida destinata agli operatori sanitari per affrontarlo in maniera tempestiva, corretta ed efficace. Particolare risalto viene dato al ruolo dei medici di famiglia come prima interfaccia fra le vittime (ed anche gli artefici) della violenza familiare. Sembra quindi importante che il medico, davanti ad un quadro di dolore cronico di incerta interpretazione, valuti attentamente fra le ipotesi diagnostiche anche quella di una violenza perpetrata fra le mura domestiche. Il rapporto mette in particolare rilievo l’esigenza di una formazione specificamente dedicata a questo problema. E’ necessario non solo che il medico agisca con cognizione del fenomeno e competenza relazionale portarlo alla luce, ma anche che valuti con attenzione le implicazioni etiche del proprio intervento. In particolare, dovrà vagliare con cautela la necessità di trascendere i vincoli della riservatezza e la sua difficile posizione di curante sia delle vittime che dei responsabili degli abusi, senza trascurare le dovute cautele per la sicurezza personale propria e dei suoi collaboratori.