[Numero 19 - Articolo 4. Ottobre 2007] Acetaminofene (Paracetamolo) come i FANS convenzionali, può ridurre la sinovite nel ginocchio osteoartrosico

Introduzione
Non c’è dubbio che qualche paziente con osteoartrosi trovi più efficace un FANS che il paracetamolo (di seguito ACET). Tuttavia in uno studio precedente condotto su pazienti affetti da OA dolorosa del ginocchio abbiamo dimostrato che l’efficacia dell’ACET, 1000 mg 4 volte al giorno, era in media paragonabile a quella dell’ibuprofene sia a dosi analgesiche (1200 mg/die) che antinfiammatorie (2400 mg/die). Ciò ci porta a concludere che un sollievo adeguato dal dolore OA può essere ottenuto in alcuni casi con un analgesico, cioè un farmaco senza un effetto antinfiammatorio. A supporto di questi risultati evidenze precedenti indicavano che l’ibuprofene 1200 mg/die, una dose che ha solo un minimo effetto antinfiammatorio, è efficace nel ridurre il dolore articolare in pazienti con OA al pari di diversi altri FANS, anche se questi vengono somministrati a dosi antinfiammatorie. Per meglio comprendere la relazione tra infiammazione sinoviale e dolore articolare in pazienti con gonartrosi trattati con FANS, abbiamo recentemente intrapreso uno studio pilota per esaminare la sensibilità di diverse modalità di imaging per quantificare le modificazioni della sinovite in pazienti con OA. Abbiamo trovato che la risonanza magnetica, con e senza contrasto con gadolinio, rileva cambiamenti nel volume della membrana sinoviale e del versamento articolare in seguito alla sospensione di FANS meglio di qualsiasi altra tecnica.

Obiettivi
Determinare in che misura il trattamento di pazienti con osteartrosi sintomatica del ginocchio rispettivamente con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e paracetamolo (ACET) riducano il versamento ed il volume del tessuto sinoviale, valutati per mezzo della risonanza magnetica.

Metodi
Due studi pilota in sequenza hanno utilizzato soggetti ai quali la gonartrosi sintomatica era in trattamento rispettivamente con FANS (n=10) o con ACET <4 gr/die (n=20). Dopo 5 emivite di washout della loro terapia antalgica, i pazienti con un punteggio di dolore elevato e cioè >15 su 5-25 della scala del dolore delle università di Western Ontario and Mc Master (WOMAC) sono stati sottoposti a RMI. Il versamento è stato misurato con la tecnica short tau inversion recovery; per misurare il volume del tessuto sinoviale sono state ottenute immagini fat-suppresset T1-pesate assiali 3 minuti dopo iniezione di mezzo di contrasto a base di gadolinio. In seguito al primo esame con RMI i pazienti riprendevano la loro abituale terapia per il dolore fino a quando la severità del dolore ritornava allo stato iniziale (baseline), in media dopo 14 giorni. Quindi il dolore veniva rivalutato con la scala WOMAC e ripetuta la RMI.

Risultati
L’età media dei soggetti in entrambi gli studi pilota era approssimativamente di 62 anni. Tutti i soggetti del primo studio e 19 su 20 del secondo studio erano di sesso femminile. La gravità radiografica del OA tendeva ad essere maggiore nel gruppo in terapia con FANS, ma la differenza non era statisticamente significativa. La severità del dolore dopo washout era simile nei soggetti che prendevano l’ACET (18,1 sulla scala 5-25) ed i FANS (19,4). La ripresa della terapia con ACET aveva come risultato la riduzione del 50% del punteggio medio di dolore (P=1,7 X 10‾12 ) che era paragonabile con quella vista dopo la ripresa della terapia con FANS (49%, P=6,0 X 10-7). Il volume medio del versamento misurato durante l’esacerbazione del dolore al ginocchio indotta dalla sospensione dei due farmaci era equivalente (ACET 16,9 ml, FANS 16,2 ml; p=0,884). Si sono osservate riduzioni significative nel volume medio totale del versamento dopo la ripresa sia dell’ACET (-4,5 ml, p=0,009) che dei FANS (-3,3 ml, p=0,013), la differenza tra i due farmaci non era significativa. Anche le analisi del volume della membrana sinoviale hanno dato risultati simili.

Conclusioni
Il dolore articolare è la manifestazione clinica dell’OA che nella maggior parte dei casi porta l’individuo affetto a ricercare un aiuto medico. Dato che molti pazienti con OA migliorano da punto di vista sintomatico assumendo FANS, si è supposto che il dolore dell’OA sia dovuto ad una infiammazione sinoviale. Le cause del dolore da OA sono però numerose e possono variare da paziente a paziente e, nello stesso soggetto, da visita a visita. Sebbene la cartilagine articolare sia di solito la sede delle modificazioni patologiche più evidenti di questa malattia, essa è aneurale e, dunque non è l’origine del dolore articolare. In ogni caso oltre alla sinovia, l’osso sottocondrale, la capsula articolare, gli osteofiti, i menisci, i legamenti, i tendini periarticolari, periostio e borse contengono tutti terminazioni nervose nocicettive, la cui stimolazione attraverso mediatori chimici o fisici può essere alla base del dolore da OA. Pur provenendo da campioni piccoli ed non controllati, i dati dei presenti studi suggeriscono che il Paracetamolo possa avere un significativo effetto antinfiammatorio in pazienti con Osteoartrosi (OA) del ginocchio, paragonabile a quello che ottengono i FANS, possibilmente attraverso un effetto sull’infiammazione neurogena, cioè attraverso l’inibizione dell’infiammazione indotta da nocicettori. Questi risultati confermano le indicazioni di precedenti trials controllati con placebo relativamente alla riduzione della tumefazione della mascella dopo somministrazione di Paracetamolo in pazienti sottoposti ad estrazione chirurgica del terzo molare. Nonostante non si ritenga che il Paracetamolo abbia proprietà antinfiammatorie significative, nello studio pilota qui riportato la ripresa del trattamento con Paracetamolo fino a 4000 mg/die in pazienti con OA del ginocchio, che avevano subito un esacerbazione del dolore dopo la sospensione del Paracetamolo, ha ridotto in misura significativa non solo la severità del dolore ma anche il volume del versamento e del tessuto sinoviale. Questi dati sono simili a quelli dello studio pilota sugli effetti della sospensione temporanea dell’abituale terapia con FANS in pazienti con Gonartrosi. Il meccanismo di azione sottostante all’effetto analgesico del Paracetamolo e la sua azione antinfiammatoria, come dimostrata qui ed anche nella letteratura odontoiatrica, giustificano ulteriori studi in merito.

Rilevanza per la Medicina Generale
L’uso del paracetamolo per ragioni di sicurezza, efficacia e costo viene considerato da tutte le linee guida come farmaco di prima scelta per il trattamento del dolore da Osteoartrosi. Ciononostante in Italia più che altrove il suo uso per questa indicazione è ancora piuttosto limitato. L’OA rappresenta insieme alla lombalgia funzionale la principale causa di dolore nel setting della medicina generale e richiede sempre terapie di lungo termine talvolta cicliche talaltra più o meno continuative. I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) ed anche gli inibitori selettivi della ciclo-ossigenasi (COXIB) hanno recentemente sollevato fondate preoccupazioni relativamente alla loro sicurezza cardiovascolare sul lungo periodo. La dimostrazione di efficacia sul dolore, e non solo, da OA di farmaci alternativi e più sicuri rispetto a questi come il paracetamolo rappresenta un’informazione rilevante per il MMG che si vede far carico della gestione continuativa di questa importante cronicità.

Conclusioni del revisore
Come dichiarato dagli stessi autori, gli studi che essi presentano contano su di un modesto numero di casi, mancano del controllo versus placebo ed i due gruppi di pazienti in terapia con FANS e quelli con ACE, non sono completamente sovrapponibili in termini di intensità del dolore senza terapia e di alterazioni sinoviali e articolari. Per contro i risultati sembrano essere apprezzabili, anche se di nuovo le differenze non risultano avere significatività statistica. Essi si aggiungono ad altre ricerche che confermano per il Paracetamolo non solo l’efficacia antalgica, ma anche l’effetto antinfiammatorio, il cui meccanismo è ancora da chiarire completamente. Ciò che è certo è che il Paracetamolo presenta un profilo di sicurezza gastrointestinale e cardiovascolare, anche sul lungo periodo senza dubbio superiore rispetto sia ai FANS che ai COXIB. Tenendo conto che questo come altri studi hanno sempre previsto dosi fino ai 4 gr/die in 4 somministrazioni, il paracetamolo a dosaggi adeguati deve rappresentare un opzione terapeutica più frequentata anche dal Medico di Medicina Generale sia negli stati dolorosi acuti che in quelli cronici, anche setali processi hanno etologia infiammatoria.