[Numero 2 - Articolo 3. Maggio 2006] Epidemiologia e trattamento del dolore neuropatico: La prospettiva della Medicina Primaria nel Regno Unito

Metodi

Al fine di ottenere un campione di dimensioni molto grandi e riferito alla popolazione generale piuttosto che a sottogruppi di pazienti, è stato utilizzato un database osservazionale di cartelle cliniche della MG (GPRD: General Practice Research Database) cui afferiscono dati dei Medici di Medicina Generale (MMG) dell’intero Regno Unito. Lo studio dedica ampio spazio al lavoro di definizione dettagliata dei termini e alla descrizione dei metodi di codifica e di raccolta dei dati, poiché questo caratterizza l’originalità dello studio e la qualità dei dati. Ad ogni paziente contenuto nel GPRD infatti viene assegnata la data-UTS (data “up-to-standard” che definisce il momento in cui i dati registrati possono essere considerati di qualità. La popolazione studiata comprendeva tutti i pazienti iscritti in maniera permanente presso un ambulatorio di MG dal gennaio 1992 all’aprile 2002 con periodo di osservazione per ciascun soggetto compreso tra un anno dalla data UTS al momento in cui si verificava il primo dei seguenti eventi: la fine del periodo di studio, la morte dl paziente o il suo trasferimento ad un altro ambulatorio. Veniva identificate una coorte complessiva che comprendeva pazienti che presentavano una qualsiasi registrazione del dato dolore neuropatico e una coorte incidente costituita da quei pazienti che avevano una prima registrazione di dolore neuropatico in una data compresa nel periodo di osservazione. Il trattamento farmacologico veniva definito identificando come farmaco per dolore neuropatico un analgesico (esclusa l’aspirina a basso dosaggio), un “anestetico” (orale o endovenoso), un antiepilettico in assenza di dato anamnestico di epilessia oppure un antidepressivo. Il trattamento antidepressivo veniva incluso fra i farmaci per il dolore neuropatico sia in presenza che in assenza di depressione, e questo potrebbe aver portato ad includere alcuni pazienti con neuropatia diabetica non dolorosa in trattamento per depressione. Nelle coorte di dolore neuropatico veniva definito come trattamento iniziale qualunque trattamento iniziato entro 28 giorni dalla data-indice ed identificati i pazienti che potevano essere seguiti per almeno un anno e fra questi quelli che raggiungevano un regime di terapia stabile. Il regime terapeutico era definito stabile quando se nel data base erano presenti più di due prescrizioni dello stesso farmaco (indipendentemente dalla dose giornaliera) ad un intervallo minore di 56 giorni fra una prescrizione e l’altra, senza intervalli maggiori di sei mesi con assenza di alcuna prescrizione di farmaci specifici per il dolore neuropatico.

Risultati

La popolazione studiata comprendeva oltre 6,8 milioni di pazienti (51% femmine, 17% di età superiore a 60 anni). 39.731 pazienti avevano registrato il dato relativo ad una delle quattro neuropatie, di questi 25.200 casi (63%) incidenti nel periodo di osservazione e precisamente: . 12.386 di nevralgia post-erpetica, 8.268 di nevralgia del trigemino e 451 di dolore dell’arto fantasma. Dei 4.719 casi incidenti di neuropatia diabetica dolorosa 3.904 avevano almeno due anni di dati registrati secondo gli standard per la ricerca prima della diagnosi e 845 (21,6%) avevano una registrazione di depressione durante tale periodo. L’incidenza di neuropatia diabetica dolorosa e nevralgia del trigemino era in progressivo aumento durante il periodo dello studio, mentre si osservava un decremento di incidenza della nevralgia post-erpetica e del dolore dell’arto fantasma, con un trend significativo (p<0,001) per entrambi i fenomeni. Complessivamente, una percentuale compresa fra 80 e 83% delle coorte di pazienti avevano al loro attivo almeno due anni di registrazioni in cartella informatica prima della loro data-indice. Al momento della diagnosi veniva iniziata una terapia nel 65,6% dei pazienti con nevralgia post-erpetica, nel 65,8% dei pazienti con nevralgia del trigemino, nel 45,5% dei pazienti con dolore dell’arto fantasma e nel 49,5% dei pazienti con neuropatia diabetica dolorosa. La terapia iniziale era costituita da un solo farmaco nella maggior parte dei pazienti, con un massimo di quattro. Il 30,1% delle terapie iniziali comprendevano antidepressivi, 20,4% antiepilettici e 20,1% oppiacei. Prendendo in considerazione sia il farmaco sia la dose giornaliera, si rilevavano 951 diversi regimi terapeutici prescritti come terapia iniziale, e le terapie più comunemente prescritte erano le stesse indipendentemente dalle diagnosi cliniche. Dei pazienti seguiti per un anno il 29 - 49% (a seconda delle varie diagnosi) avevano un regime terapeutico stabile.

Discussione

L’incidenza di nevralgia post-erpetica è concordante con l’incidenza riportata precedentemente in due altri studi su base comunitaria, mentre l’’incidenza di nevralgia del trigemino è notevolmente più elevata di quanto riportato in studi precedenti: questo sembra suggerire che i MMG impiegano una definizione ampia nel diagnosticare e trattare la nevralgia del trigemino. Sono stati identificati solo 451 casi incidenti di dolore dell’arto fantasma, peraltro uno studio precedente su casistica della Medicina Generale aveva evidenziato nessun caso, il che conferma che è una condizione non comune. E’ stata rilevata, contro ogni aspettativa, una diminuzione dell’incidenza sia della nevralgia post-erpetica sia del dolore dell’arto fantasma. Per la nervralgio post erpetica questo può essere dovuto all’effetto del trattamento dell’herpes zoster acuto con agenti antivirali, per i quali è stata riportata la capacità di ridurre il rischio di sviluppare una nevralgia post-erpetica e la durata complessiva del dolore. Il decremento nell’incidenza del dolore dell’arto fantasma resta un enigma poiché le statistiche ospedaliere, relative ai ricoveri per protesi non confermano una riduzione di frequenza del problema dolore nell’arco di tempo considerato nel presente studio. L’incidenza globale della neuropatia diabetica dolorosa aumenta nell’arco del periodo dello studio e con l’età, ed è più comune nei maschi. Questo può essere in parte spiegato da una maggiore prevalenza del diabete stesso e dall’aumento del rischio di sviluppare una neuropatia diabetica con l’età e con la durata della malattia. Studi precedenti non sono direttamente paragonabili, perché riportano le percentuali fra pazienti diabetici, e generalmente in sottogruppi di questi, e non nella popolazione generale, oppure includono tutti i casi di neuropatia diabetica, compresa quella non dolorosa. Dati di prevalenza per queste condizioni cliniche potrebbero essere di enorme utilità nel pianificare l’allocamento delle risorse sanitarie, ma la metodica utilizzata non ne consente il calcolo. Per la stima della prevalenza, in altri studi, è stata impiegata la moltiplicazione grezza dell’incidenza per la mediana di sopravvivenza, ma il dato può non essere attendibile a causa della variabilità del dolore nel tempo.

Il trattamento del dolore neuropatico

Un nuovo regime terapeutico viene prescritto al momento della registrazione della prima diagnosi nel 46-66 % di tutti i pazienti con una della quattro condizioni dolorose esaminate. Peraltro anche ad altri pazienti è stata prescritta una terapia per dolore neuropatico precedentemente alla prima registrazione di diagnosi, ciò suggerisce che spesso una terapia viene avviata prima che sia definita una diagnosi. Mentre questo atteggiamento potrebbe essere giustificato nei casi di nevralgia post-erpetica e di dolore dell’arto fantasma, nel caso di nevralgia del trigemino e di neuropatia diabetica dolorosa l’osservazione potrebbe invece stare ad indicare un ritardo diagnostico.

Molti farmaci differenti sono prescritti come trattamenti iniziali, ma i cinque più comunemente impiegati (comuni a tutte le categorie di dolore) sono: analgesici, antidepressivi tricilici e antiepilettici. Riferendosi a fonti autorevoli, gli Autori segnalano che l’uso iniziale, osservato nello studio, di codeina e paracetamolo è da ritenere appropriato, così come l’uso di oppiacei e degli antidepressivi triciclici. efficaci in diverse condizioni di dolore neuropatico. La carbamazepina, considerato trattamento di prima scelta nella nevralgia del trigemino, è l’antiepilettico più comunemente usato in tutte e quattro le situazioni cliniche, e viene prescritto come terapia iniziale al 58% dei pazienti della coorte con nevralgia del trigemino. Questo studio è antecedente all’introduzione, per la terapia del dolore, dei nuovi farmaci anticonvulsivanti e potrebbe quindi non riflettere i modelli prescrittivi in Paesi diversi dalla Gran Bretagna. La maggior parte delle prescrizioni iniziali ha previsto un solo farmaco. Questo, affermano gli Autori, è in linea con la strategia utilizzata nella medicina primaria che prevede approcci semplici per trattare l’ampio range di gravità del dolore neuropatico in modo progressivo. Lo studio dei pochi pazienti seguiti fino alla stabilizzazione della terapia dimostra che se il trattamento iniziale è un analgesico convenzionale, quale la combinazione paracetamolo-codeina, vi è maggiore probabilità che la terapia sia cambiata rispetto a quelli trattati inizialmente con un antidepressivo o un antiepilettico

Rilevanza per la Medicina Generale
Questo studio osservazionale, condotto nell’ambito della Medicina Generale inglese, per molti versi analoga a quella italiana, ha il grande il pregio di mettere in evidenza le problematiche relative alla identificazione e trattamento di alcune sindromi neuropatiche. I dati derivati dal GPRD, data base simile come impostazione a quello italiano di SIMG (Heath Search), raccolti con rigore e solo dopo validazione della qualità (data-UTS), rappresentano un campione significativo della popolazione. Viene fornito per la prima volta una stima realistica della portata di questo problema (incidenza), spesso considerato solo dal punto di vista specialistico ed analizza alcuni aspetti del comportamento dei Medici inglesi nell’approccio diagnostico e terapeutico.

Conclusioni del revisore
Tre sono i limiti evidenti di questo studio.

1. Il primo limite è dato dalla scelta delle quattro condizioni cliniche selezionate per l’indagine, che riguardano un’area significativa di competenza del MMG, ma che escludono le aree ancora poco esplorate, ma sicuramente di grande rilevanza, delle altre neuropatie periferiche e soprattutto delle sindromi dolorose “miste” (nocicettive e neuropatiche). Il problema di identificare nelle sindromi algiche la componente neuropatica, definirne le caratteristiche ed impostare un trattamento razionale ed efficace rimane ancora una delle lacune maggiori nell’ambito della terapia del dolore in MG.
2. Il secondo limite deriva dalle diversità delle opzioni terapeutiche offerte dal prontuario farmaceutico inglese rispetto a quello italiano. In particolare da un lato una più ampia gamma di analgesici in Gran Bretagna (per es. associazioni di paracetamolo con destropropossifene o diidrocodeina in varia composizione) e dall’altro lato la disponibilità di differenti antiepilettici con l’indicazione per il dolore neuropatico. in Italia che non consente di trarre conclusioni dirette per comparare i dati.
3. Il terzo limite è che, pur facendo riferimento all’utilizzo di un grande numero di farmaci, non vengono forniti dettagli importanti. In particolare nulla è specificato riguardo agli oppiacei maggiori ed inoltre non sono stati considerati in questo studio l’approccio terapeutico con interventi non-farmacologici.

Una ultima considerazione riguarda l’aspetto rilevante che potrebbe avere in uno studio osservazionale come questo la valutazione di outcome. La mancanza di strumenti che rilevino l’efficacia del trattamento impostato, utilizzati rouitinariamente in MG, impedisce di rispondere al quesito fondamentale: “come sta il paziente ?”.