Area Tecnologie per la Salute [Numero 2. Febbraio 2008] Monitoraggio pressorio nel diabete |  |
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PDFIl controllo pressorio è un aspetto fondamentale nella gestione del soggetto diabetico iperteso, nel quale sono già di base compresenti molteplici condizioni di rischio e può diventare complessa una gestione terapeutica efficace. È pertanto molto sentita una duplice preoccupazione:
- un monitoraggio costante della pressione arteriosa, che numerosi studi indicano essere mantenuta a valori soddisfacenti in meno del 25% dei casi generali, al di là del fatto che le ultime linee guida suggeriscono obiettivi più restrittivi nel diabetico (130/80 mmHg);
- la conseguente prescrizione di un trattamento adeguato.
A questi problemi si associa anche la necessità di proporre una tecnica facilmente accettata dal paziente, che molte volte esprime spontaneamente lintenzione di essere parte attiva nella cura della propria malattia. Questo studio pilota si è articolato in due fasi: la prima finalizzata a verificare lapplicabilità di un telemonitoraggio pressorio basato su un sistema di misurazione con collegamento bluetooth a un telefono cellulare in un gruppo di pazienti ipertesi e medici di Medicina generale (MMG); nella seconda fase il protocollo messo a punto è stato testato su 33 pazienti diabetici con ipertensione non controllata. I risultati hanno dimostrato una riduzione della pressione di 11/5 13/7 mmHg, un numero di misurazioni effettuate dai pazienti superiore rispetto a quello atteso e un miglioramento significativo del controllo pressorio.
Metodi
La prima fase del lavoro ha previsto due cicli di quattro focus group in ciascuno dei quali, in quattro sessioni differenti della durata di 2 ore, 24 pazienti diabetici ipertesi e 18 medici di Medicina generale sono stati intervistati, mediante un questionario semistrutturato, relativamente alla loro esperienza di gestione dellipertensione e delc diabete di tipo 2 nonché sulla loro personale opinione circa il telemonitoraggio pressorio. Nella seconda fase sono stati reclutati da 25 medici di Medicina generale di Toronto 33 pazienti affetti da diabete di tipo 2 e ipertensione non controllata (valori superiori a 130/80 mmHg) dopo opportuna verifica della loro disponibilità e capacità collaborativa. Sono state quindi approntati per loro incontri di addestramento al corretto utilizzo della tecnica di rilevazione pressoria ed è stato loro chiesto di effettuare due misurazioni consecutive al mattino e alla sera per almeno 2 giorni la settimana per 4 mesi. Quali soglie di allarme sono stati stabiliti, rispettivamente quale limite superiore e inferiore, 180/110 e 90/50 mmHg (stabilito dal medico per ciascun paziente): in pratica il medico, in caso di valori più alti o più bassi di tali riferimenti dopo 12 controlli consecutivi in 3 giorni, avrebbe ricevuto un avviso automatico via fax (modalità scelta per evitare eccessive ingerenze nella routine ambulatoriale quotidiana), e il paziente avrebbe ricevuto un invito a effettuare ulteriori rilievi e, in caso di persistenza di una pressione anomala, gli sarebbe stato fissato un appuntamento dal medico. La terapia era a totale discrezione del medico e il telefono cellulare in dotazione al paziente, al quale era connesso via Bluetooth il dispositivo di misurazione pressoria, poteva essere utilizzato da questi anche per finalità diverse da quelle dello studio. I principali parametri considerati erano il controllo pressorio, laderenza del paziente al protocollo, il numero di avvisi trasmessi e la percezione del paziente del sistema di telemonitoraggio, illustrato complessivamente nella Figura 1.
Figura 1. Schema della struttura operativa dello studio
Tabella 1. Aderenza dei pazienti
Va osservato che quasi metà delle rilevazioni sono state inviate a causa di valori bassi: un dato, questo, che non era mai stato segnalato da altri studi. Non ci sono stati al contrario avvisi di allarme per il superamento della soglia di 180/110 mmHg. La pressione ha mostrato una riduzione media di 11/5 13/7 mmHg e una caduta rispetto al monitoraggio ambulatoriale delle 24 ore, effettuato in precedenza, di 5 e 2 mmHg rispettivamente per la sistolica e la diastolica (Fig. 2).
Figura 2. Miglioramento del controllo pressorio ottenuto
I pazienti hanno mostrato di gradire la metodica e soprattutto di non provare ansia preoccupazione spesso esternata dai medici nellutilizzo della strumentazione. Va sottolineato che lo studio pone due limiti: la difficoltà che possono incontrare i pazienti con scarse abilità manuali o con disturbi visivi, che possono rendere difficile per esempio la lettura di un display retroilluminato; la mancanza di un gruppo di controllo. È stato in ogni caso raggiunto lobiettivo prefissato, che sostanzialmente era la verifica della funzionalità operativa del sistema. Un cenno infine ai costi: 110 dollari il cellulare, 170 il sistema Bluetooth, 25 dollari al mese il canone per la trasmissione dei dati. Lassenza di personale dedicato ha contribuito al contenimento della spesa.
Conclusioni del revisore
Il telefono cellulare, dopo che si è arricchito di funzioni impensabili soltanto dieci anni fa, inglobando software e sistemi tipici del personal computer, può vantare unulteriore prerogativa, meno ludica ma potenzialmente salvavita: linterazione con una centrale operativa per il telecontrollo di parametri clinici. Tre sono i dati fondamentali emersi dallo studio: innanzitutto la riduzione della pressione insieme al suo miglior controllo, la forte aderenza e motivazione dei pazienti (metà degli avvisi trasmessi ai pazienti erano motivati addirittura da un eccesso di riduzione della pressione arteriosa in un intervallo di tempo di soli 4 mesi) e la percezione da parte di questi ultimi dellefficacia del sistema adottato. Si conferma la validità del sistema messo a punto, che rappresenta un modello esportabile in altri ambiti: non solo per la sua affidabilità tecnica ma anche perché promuove lacquisizione di consapevolezza da parte del paziente nella gestione di una problematica in cui, più della metodica applicazione di linee guida, conta la sensibilità del diretto interessato circa la comparsa di possibili situazioni di rischio.
Rilevanza per la Medicina Generale
I risultati dello studio si commentano da soli: limpiego di uno strumento semplice e in grado di sfruttare le potenzialità offerte dalla tecnologia attuale consente di ottimizzare il controllo pressorio in un paziente ad alto rischio, e trova di conseguenza applicazione anche nella pratica clinica ordinaria. Al di là della metodologia, la cui attuazione tutto sommato ha richiesto un semplice sforzo di verifica della funzionalità del sistema, sono opportune alcune riflessioni. Innanzitutto è importante che il paziente diventi protagonista nella gestione della propria patologia. Il diabetico a tale riguardo rappresenta un modello esemplare, essendo già abituato a operare lautomonitoraggio glicemico, e può quindi trarre ulteriore vantaggio dal controllo di un suo altro importante fattore di rischio. Il medico dovrebbe pertanto “approfittare” di tale contesto particolare per ottenere il miglior risultato possibile. In secondo luogo, per quanto possa sembrare un elemento scontato, lo studio dimostra limportanza di una condivisione diretta della tecnica con il paziente: gli strumenti tecnologici possono in apparenza costituire una barriera soprattutto a chi non ha particolare dimestichezza. Soltanto il loro utilizzo sul campo, con tentativi, errori e successivi aggiustamenti è lapproccio corretto per superare le comprensibili difficoltà iniziali: questo impone un investimento in tempo, da parte del medico e del paziente, in quanto si rende necessaria una “standardizzazione” delle procedure. Un investimento che viene tuttavia ampiamente ripagato, come si può evincere dal fatto che nello studio i pazienti hanno effettuato addirittura più misurazioni delle attese degli sperimentatori. Una terza considerazione è di carattere pragmatico. Notoriamente il diabete è una malattia molto costosa soprattutto a causa delle gravose complicanze e della frequente associazione ad altri fattori di rischio, quale lipertensione. Questo lavoro, per quanto non abbia approfondito gli aspetti economici, suggerisce che ladozione di apparecchi di facile gestione offre numerosi vantaggi sotto il profilo sia dellefficacia sia del risparmio, se si considera il fatto che il paziente non deve spostarsi e che limpegno del medico si concentra sui casi in cui risulta effettivamente necessario. Va infine sfatato il preconcetto secondo il quale la tecnologia rischia di svilire il rapporto medico-paziente o di inserirvisi creando ostacoli alla comunicazione: se cè un presupposto di fiducia reciproca il paziente si sente sostenuto e perfino “ipermotivato”, impara a contenere lansia, rispetta le indicazioni terapeutiche e, senza saperlo, costruisce con le proprie mani i presupposti per una migliore qualità di vita futura.
