Disabilità e comorbidità: patologie e sintomi associati alla disabilità in soggetti con Disturbo da Attacco di Panico [Numero 2. Febbraio 2015]

Introduzione

I disturbi d’ansia, soprattutto in situazioni di comorbidità psichiatrica, sono associati a rilevante disabilità a livello lavorativo, sociale e familiare.
Studi epidemiologici hanno dimostrato che il Disturbo da Attacco di Panico (DAP) è associato a morbidità, disabilità e perdita/riduzione del funzionamento, in particolare in associazione con agorafobia, altre fobie, disturbi d’ansia e depressione, determinando un decorso cronico con prognosi peggiore e ridotta qualità di vita.
Per altro verso non è noto se i disturbi fobici e depressivi rappresentino la causa diretta e indipendente del carico complessivo della disabilità.
Il “Cross-National Collaborative Panic Study” offre l’opportunità di confermare risultati evidenziati in studi precedenti in un campione numericamente ampio e con l’utilizzo di diagnosi psichiatriche effettuate da medici con una intervista strutturata.
Inoltre, lo studio consente di indagare se determinate diagnosi rappresentino cause indipendenti di disabilità e in che misura diversi sintomi di disturbi fobici e depressivi contribuiscano separatamente alla disabilità in generale.

Obiettivi

Questi gli obiettivi dello studio:

1. Confermare precedenti conclusioni riguardo ai predittori di disabilità in un ampio campione clinico.
2. Individuare i modelli di disabilità associati a diverse comorbidità (depressive e fobiche) in una popolazione di pazienti con DAP.
3. Identificare quali sintomi di queste comorbidità rappresentino la causa di disabilità.

Metodi

Sono stati usati i dati del Cross-National Collaborative Panic Study per identificare i tassi di comorbidità, la gravità dei sintomi ansiosi e depressivi associati e il grado di disabilità in un campione di 1165 adulti affetti da DAP.
Sono stati inclusi pazienti di età compresa tra 18 e 65 anni con o senza agorafobia, che avevano presentato almeno un attacco di panico alla settimana nelle tre settimane precedenti la valutazione.
Sono stati esclusi dallo studio i pazienti con diagnosi di Disturbo Ossessivo Compulsivo, Disturbo Bipolare, Psicosi, dipendenza/abuso di sostanze, disturbo depressivo maggiore con esordio prima del DAP.
Ad ogni paziente sono state somministrate le scale di Hamilton per valutare ansia e depressione, nonché’ la Scala di Sheenan per determinare il grado di disabilità. Ogni partecipante teneva inoltre un accurato diario clinico degli attacchi di panico.
Il grado di agorafobia e l’intensità degli attacchi di panico sono stati misurati su una scala da uno a dieci.
Meno del 10% del campione aveva più di tre diagnosi associate, quindi sono stati considerati quattro gruppi:
(1) con semplice disturbo di panico senza comorbidità;
(2) con disturbo di panico e una diagnosi in comorbidità;
(3) con disturbo di panico e due diagnosi in comorbidità;
(4) con disturbo di panico e più di tre diagnosi in comorbidità.
I punteggi delle scala di Sheehan sono stati confrontati nei pazienti con attacchi di panico senza comorbidità rispetto a quelli con altre comorbidità associate. Un’analisi di regressione multipla è stata inoltre effettuata per determinare il contributo di ogni singola diagnosi alla disabilità complessiva.

Risultati

Il 61% del campione era di sesso femminile, il 39% di sesso maschile con età media di 34 anni. Le comorbidità di tipo ansioso e depressivo erano frequenti e includevano agorafobia (35,8%, N = 417), fobia sociale (15%, N = 176), fobia semplice (29%, N = 335), depressione maggiore (16%, N = 176), distimia (11%, N = 130).
Il 33% (N = 369) del campione aveva avuto attacchi di panico non complicati, il 39%
(N = 438) una diagnosi di comorbidità; 19% (N = 219) due diagnosi di comorbidità e il 9,7% (N = 110) tre o più diagnosi di comorbidità.
In generale, un maggior numero di comorbidità era associato a più grave disabilità.
La presenza di agorafobia, depressione maggiore o fobia sociale era associata a punteggi di disabilità più elevati in ambito lavorativo, sociale, domestico e familiare. I sintomi di evitamento agorafobico rappresentavano la maggior causa di disabilità sebbene nessun gruppo di sintomi fosse predittore di compromissione sociale e disabilità.
L’analisi di regressione lineare ha mostrato che le diagnosi di agorafobia e depressione maggiore contribuiscono ognuna indipendentemente al grado di disabilità, così come la presenza di sintomi ansiosi. Inoltre, il livello di disabilità correlava con la gravità dei sintomi fobici e depressivi nonché con il numero di attacchi di panico. Globalmente comunque, l’effetto dell’ agorafobia sul grado di disabilità era nettamente il più rilevante rispetto a quello delle altre diagnosi associate.

Discussione e conclusioni

Questo studio ha mostrato che, in pazienti con DAP, il numero di diagnosi comorbide predice globalmente il grado di disabilità complessiva. Tuttavia questo risulta essere particolarmente influenzato dalla presenza di alcune psicopatologie associate, in particolare dalla presenza di agorafobia. Da questi dati è emerso che agorafobia e depressione sono associate a disabilità in tutti gli ambiti, familiare, sociale e lavorativo, mentre la fobia sociale sembra influire soprattutto sull’ambito sociale.
Inoltre il grado di disabilità appare influenzato non solo dal numero di attacchi di panico, ma anche dalla loro intensità e dal grado di preoccupazione associato ad essi.
Agorafobia, fobia sociale e depressione maggiore contribuiscono, ciascuno in maniera indipendente, alla disabilità complessiva, con l’agorafobia apporta il contributo più rilevante. Pertanto, sebbene il DAP non sia generalmente considerato un disturbo cronico invalidante, è da ritenersi tale quando associato a rilevanti comordidità psichiatriche.
Le ricadute cliniche di questo studio sono rilevanti. Dato lo stretto nesso tra malfunzionamento e agorafobia, la presenza di quest’ultima dovrebbe essere sempre indagata in pazienti con DAP. Inoltre la presenza o meno di rilevanti comordibità psichiatriche cambia in maniera significativa la prognosi e l’iter di trattamento di un paziente con DAP. Pertanto, la conoscenza di questo dato puo’ essere rilevante per i clinici e gli psicologi per programmare e differenziare gli obiettivi terapeutici.
Un approccio combinato tra farmacoterapia e terapia comportamentale dovrebbe essere sempre attuato in pazienti con DAP e gravi comorbidità psichiatriche.

Commenti dei revisori – importanza per la Medicina Generale

Il DAP è un disturbo che comporta gravi disagi personali con menomazione, spesso grave, del funzionamento lavorativo e sociale e ha una rilevante diffusione: alcuni studi hanno dimostrato che in Italia il 10% degli abitanti delle grandi città soffre di attacchi di panico ripetuti. Tuttavia, nonostante l’elevata incidenza rilevata, solo una piccola parte degli individui affetti da episodi di attacchi di panico sviluppa in seguito un DAP conclamato. La maggior parte degli attacchi di panico resta infatti un episodio isolato. Negli ultimi anni, il consumo di farmaci psichiatrici, e di conseguenza la spesa farmacologica che ne deriva, ha mostrato un netto incremento. Come evidenziato dai recenti rapporti OsMed 2013 e dal VIII report Health Search, tale aumento è dovuto in buona parte alla crescita dei disturbi della sfera ansiosa, tra cui il DAP. Tuttavia, nonostante i soggetti con disturbi d’ansia siano grandi fruitori dei servizi sanitari, con implicazioni significative sui costi diretti e indiretti dell’assistenza, solamente una minoranza di questi riceve una risposta specifica ed adeguata alla propria patologia.
In particolare, il DAP può essere riconosciuto tardivamente a causa dell’errata interpretazione dei sintomi da parte del paziente e dei familiari. Proprio a causa di questa difficoltà di identificazione, legata a sua volta alle peculiari modalità di presentazione del disturbo che spesso mima un problema fisico, i soggetti colpiti da attacchi di panico sono abituali frequentatori dei servizi di Pronto Soccorso ed hanno una probabilità più elevata rispetto alla popolazione generale di essere ricoverati in ambito ospedaliero per motivi fisici. Purtroppo, anche quando riconosciuto e diagnosticato correttamente, il DAP tende ad essere non trattato oppure trattato in modo non appropriato.
I pazienti affetti da disturbo di panico, prima di essere di competenza dello psichiatra, intrecciano spesso, anche per un lungo periodo, la pratica clinica di medici di diversi settori (generalisti, neurologi, cardiologi, geriatri, specialisti in medicina d’urgenza, otorinolaringoiatri). Si tratta quindi di una patologia che deve essere affrontata nel quadro della collaborazione multidisciplinare.
In quest’ottica il MMG riveste un ruolo essenziale nell’identificazione e nel trattamento dei pazienti con DAP. La prevenzione primaria del disturbo si basa infatti sulla disponibilità del MMG a essere veramente medico di famiglia impegnandosi, nella pratica clinica, a individuare nei nuclei familiari dei propri assistiti gli eventuali fattori di rischio per lo sviluppo di patologie psichiatriche e di rendere consapevoli i pazienti della necessità di chiamare in causa i servizi competenti. 
La prevenzione secondaria e terziaria si basa invece sulla diagnosi precoce e sull’instaurazione di una tempestiva ed efficace terapia farmacologica e psicologica, oltre che sulla messa in opera di tutte le misure atte a
prevenire la recidiva dei sintomi con la collaborazione, ove occorra, dello specialista psichiatra.
Poiché il disturbo deriva da una disfunzione che è al tempo stesso biologica e psicologica, la terapia farmacologica e quella comportamentale vanno combinate per controllare i sintomi. I farmaci, come gli antidepressivi, gli stabilizzanti dell’umore e le benzodiazepine, possono prevenire o ridurre l’ansia anticipatoria, l’evitamento fobico e la frequenza e intensità degli attacchi di panico. Le benzodiazepine hanno un effetto più rapido degli antidepressivi ma hanno maggiore probabilità di indurre tolleranza, dipendenza e altri effetti collaterali, come sonnolenza, problemi di memoria, atassia.
Il trattamento farmacologico deve essere a lungo termine perché, quando i farmaci vengono sospesi, spesso gli attacchi di panico recidivano.
La psicoterapia individuale, di gruppo e familiare può aiutare a risolvere i problemi associati a un disturbo di lunga data.