[Numero 2. Febbraio-Marzo 2012] Elevato grado di inappropriatezza nella gastroprotezione da FANS nelle cure primarie: studio trasversale.

Background
Recenti dati americani ed italiani (rapporto OSMED 2011) documentano come i FANS siano tra i farmaci più prescritti sia dai medici che per automedicazione e che allo stesso tempo l’acido acetilsalicilico, oggi prevalentemente utilizzato come antiaggregante piastrinico, è il secondo farmaco più prescritto in assoluto. Purtroppo questi farmaci sono gravati da effetti collaterali gastrointestinali la cui frequenza e gravità non sono affatto trascurabili. Questo fa si che, in categorie di pazienti a rischio elevato, l’uso di gastroprotettori sia altamente consigliabile.
È ben noto che i fattori di rischio per gastrolesività da FANS sono l’età avanzata, la storia di ulcera peptica, il trattamento concomitante con anticoagulanti orali, con corticosteroidi o l’uso contemporaneo di più FANS, e la presenza di altre comorbidità importanti.
I farmaci dell’apparato gastrointestinale sono a loro volta tra i più prescritti e figurano al secondo posto per spesa sanitaria. Sono prevalentemente rappresentati dagli inibitori di pompa protonica, usati spesso come protettori nei confronti dei danni gastrici da FANS.
Nonostante tutte le linee guida internazionali raccomandino l’uso di gastroprotettori nei soggetti a rischio di danno gastrico da FANS (1), molti comportamenti difformi sia in senso di ipoprescrizione (2-6) che di iperprescrizione in soggetti a basso rischio (7) vengono registrati da studi di survey e di farmacoeconomia. In particolare, pare che in Italia, inappropriatezze prescrittive in questo campo siano particolarmente presenti nel settore delle cure primarie. Infatti secondo uno studio pubblicato di recente, un impiego insoddisfacente della terapia gastroprotettiva sarebbe osservabile nel 30,6% degli ultra-65enni, mentre un uso eccessivo sarebbe stato accertato nel 57,5% dei pazienti di età inferiore a 65 anni, in assenza di fattori di rischio (7).

Studio
Questo studio trasversale è stato condotto in Italia con lo scopo di verificare l’entità dei comportamenti prescrittivi abnormi in campo di gastroprotezione nel setting della Medicina Generale. Lo studio è stato condotto attraverso l’uso di un questionario somministrato a soggetti già utilizzatori cronici di FANS che transitavano consecutivamente nell’ambulatorio di 58 medici di medicina generale (MMG) di Roma nel corso di un intero anno.
Il questionario, compilato da medici frequentanti il corso di formazione specifico per la medicina generale, fu sottoposto a tutti i pazienti di età >18 anni che visitavano il MMG durante il periodo di frequenza nell’ambulatorio di medicina generale.
Il questionario conteneva voci su caratteristiche demografiche, uso cronico di FANS (>3 volte/settimana per più di 6 mesi), incluso COX-2 inibitori ed antiaggreganti piastrinici, terapie concomitanti ed eventuali comorbidità. L’ eventuale prescrizione di gastroprotettori fu registrata così come la presenza di fattori di rischio. Il giudizio su appropriatezza/inappropriatezza prescrittiva dei gastroprotettori si basava sulle linee guida attuali.

Risultati dello studio
L’indagine ha riguardato 3433 pazienti (età media 58 anni, range 18-96; n=1966 femmine) di cui 869 (25.3%) classificati come utilizzatori cronici di FANS. Di questi, 727 (83.7%) presentavano un fattore di rischio gastrico (n=602 età, n=125 almeno un fattore clinico). Il gastroprotettore fu prescritto a 593 (68.2%) utilizzatori di FANS. La prescrizione o non prescrizione di gastroprotettore fu ritenuta appropriata nel 34.4% dei casi ed inappropriata nei casi restanti. L’inappropriatezza riguardò la mancanza di prescrizione di un gastroprotettore nel 30.6% dei pazienti, invece necessitanti, la maggior parte dei quali era ultra-65enne ed aveva anche un fattore di rischio aggiuntivo. Fu invece prescritto il gastroprotettore nel 57.5% dei pazienti di età <65 anni e senza fattori di rischio.
Dall’analisi dei dati, sembrerebbe che i MMG fossero in genere poco attenti al fattore età, anche quando addizionato ad un ulteriore fattore di rischio, nel prescrivere o no la gastroprotezione. Il sottoutilizzo di gastroprotettori fu più alto nei pazienti che assumevano in contemporanea steroidi o anticoagulanti orali ed in quelli che avevano una storia pregressa di malattia peptica. La maggioranza dei pazienti riceventi gastroprotezione venivano trattati con PPI (97.6%) e solo il 2.4% con H2 antagonisti, mentre nessuno con misoprostolo.
Il dosaggio del PPI era standard (cioè dose piena= omeprazolo 20 mg, lansoprazolo 30 mg, pantoprazolo 40 mg) nel 66.3% dei casi, ridotto nel 38.7% e doppio nel 3.6%.

Implicazioni per la pratica clinica
Questo studio conferma innanzitutto come i FANS siano farmaci ampiamente prescritti dai MMG, raggiungendo addirittura il 25% dei pazienti frequentanti l’ambulatorio di Medicina Generale. Inoltre dimostra come l’80% dei pazienti riceventi un trattamento cronico con FANS presenti anche almeno un fattore di rischio per gastrolesività da FANS. Questo dato deve far riflettere su quanto diffuso sia il rischio gastrico da FANS nella popolazione dei pazienti frequentanti giornalmente l’ambulatorio del MMG. Tuttavia, i dati di questo studio, seppur importanti, non sono estendibili alla popolazione generale (molti sono i pazienti che si recano dal medico di famiglia raramente o quasi mai). Allo stesso tempo, questi dati sono rappresentativi della popolazione di pazienti trattati con FANS in cronico e non di tutti i pazienti assumenti farmaci di questa classe. Studi recenti (trials clinici randomizzati e studi osservazionali) (8,9), infatti, hanno dimostrato come il danno gastrico da FANS non sia tanto legato al tempo di esposizione e che si può realizzare anche solo dopo breve esposizione al farmaco. Queste ultime osservazioni determinerebbero di riflesso che anche trattamenti di breve durata (dolore postoperatorio, trauma muscolare) presenterebbero un rischio equivalente a quello del lungo termine e che pertanto la gastroprotezione andrebbe considerata nei soggetti a rischio indipendentemente dalla durata del trattamento. Gli autori di questo studio hanno evidenziato un elevato (66%) numero di prescrizioni inappropriate di gastroprotettori (ipoprescrizione/iperprescrizione) nei pazienti riceventi un trattamento cronico con FANS. Questo comportamento, non peculiare della Medicina Generale italiana, era già stato evidenziato da altri studi (1-6) che rimarcavano soprattutto un sottoutilizzo di gastroprotettori nei pazienti bisognevoli. In realtà, gli studi citati potevano comunque presentare dei bias nell’interpretazione dei dati in quanto basati sull’estrazione di dati dai database dei medici o registrati dai medici stessi contemporaneamente alla compilazione del questionario. La mancata prescrizione di gastroprotettori a pazienti con 2 o più fattori di rischio gastrico suggerirebbe che questi stessi fattori siano misconosciuti o spesso dimenticati dal medico all’atto della prescrizione. Al contrario, un’iperprescrizione di gastroprotettori, come evidenziato in questo studio, fu documentata in soggetti ultra 50enni ma <65 anni e senza fattori di rischio. Questa discrepanza di trattamento, di fatto, potrebbe esporre soggetti bisognevoli di cure al rischio di danno gastrico da FANS ed allo stesso tempo determinerebbe una maggiorazione di spesa sanitaria derivante da un errato management dei pazienti a basso rischio. Infine, anche il dosaggio usato dei PPI è risultato spesso non congruo con l’indicazione, dimostrando una limitata conoscenza da parte dei MMG degli studi clinici sull’argomento, i quali sono stati condotti con dosi standard di farmaco. Quindi, mettendo insieme l’inappropriatezza prescrittiva dei PPI per questa indicazione insieme con un dosaggio insufficiente, si rischia di attestare la qualità dell’assistenza in questo campo su standard decisamente bassi.

Conclusioni del revisore
Lo studio in questione sicuramente molto interessante da un punto di vista didattico e di farmacoeconomia, certamente rispecchia la realtà delle cure primarie anche se non tiene conto di una serie di fattori importanti della pratica clinica in Medicina Generale. In primo luogo, è da ricordare che la prescrizione di un trattamento a lungo termine con FANS è spesso consigliato dallo specialista (ortopedico, reumatologo, fisiatra,…) e spesso è associata ad un consiglio inappropriato di un gastroprotettore. Questo genere di comportamento “difensivistico” da parte dello specialista può spesso trarre in inganno il MMG, ultimo gestore delle cure e delle prescrizioni nel paziente cronico. Tuttavia, è consolidata riflessione che quando è evidenziata la presenza di una discrepanza nell’appropriatezza prescrittiva tra specialista e MMG, questa dovrebbe indurre a considerare programmi educazionali e di audit rivolti sia ai MMG che agli specialisti al fine di migliorare la qualità delle cure mediche e la gestione del paziente cronico. In seconda istanza, non ci è dato sapere da questo lavoro se i MMG coinvolti fossero a conoscenza delle linee guida internazionali su questo argomento specifico, condizione importante in corso di verifica di appropriatezza prescrittiva. Rimarco ancora che questi dati si riferiscono ad una popolazione di MMG omogenea per distribuzione territoriale (tutti di Roma) ma non estendibile all’intera classe di MMG italiana. Pur tuttavia, i dati presentati dagli autori sono risultati del tutto simili a quelli pubblicati in letteratura e provenienti da altre realtà non italiane. Questo indicherebbe che il problema prescrittivo in questo specifico ambito è molto diffuso e che dei sistemi informatici di supporto si rendono sempre più necessari nell’attività medica. Infine, questo studio non ha indagato l’entità dell’inappropriatezza prescrittiva nel caso degli inibitori selettivi della COX-2, classe di farmaci con attività antinfiammatoria paragonabile a quella dei FANS tradizionali ma con un maggiore profilo di sicurezza gastrointestinale e pertanto non richiedenti gastroprotezione se non in condizioni selezionate. A tal proposito, il noto studio CONDOR (10) ha ampiamente dimostrato come l’incidenza di eventi avversi gastro-intestinali del celecoxib fosse risultata significativamente più contenuta rispetto a quella descritta con l’uso di FANS tradizionale più gastroprotettore.

Bibliografia

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