Revisione sistematica dei fattori associati ai disturbi depressivi e d’ansia negli adulti più anziani con malattia di Parkinson. [Numero 2. Luglio 2014]

Introduzione

La malattia di Parkinson (MP) è associata a un’alta prevalenza di disordini neuropsichiatrici che influiscono negativamente sul decorso della patologia causando un peggioramento della disabilità dei pazienti e un aumento di mortalità.

I disturbi depressivi e d’ansia sono di comune riscontro nei pazienti con MP, dove di solito coesistono, con una prevalenza che varia dal 26% al 65%. Molti studi hanno focalizzato l’attenzione prevalentemente sulla depressione, anche se i disturbi d’ansia hanno un impatto rilevante sulla qualità di vita di questi pazienti.

Riguardo ai fattori causali, le evidenze sono carenti e con scarsa uniformità e le due ipotesi che tentano di spiegare la coesistenza di disturbi depressivi e d’ansia nei pazienti parkinsoniani sono in contraddizione, indicando la prima un possibile meccanismo comune, mentre la seconda sostiene la possibilità di meccanismi diversi e non legati alla patologia parkinsoniana.
Lo sviluppo di disturbi depressivi e d’ansia può essere scatenato da una serie di fattori, sia biologici (comorbidità con altre patologie croniche, sintomi motori della MP) sia psicosociali (carenza di supporti sociali, storia di pregressi problemi psicopatologici, eventi stressanti) nonché dalle diverse caratteristiche di personalità dei pazienti. In ogni caso, la presenza di questi disturbi nella MP può contribuire in modo importante all’isolamento sociale riducendo il coinvolgimento dei pazienti nelle varie attività quotidiane, interferendo negativamente nella relazione con i familiari e peggiorando le fluttuazioni motorie, il sonno e l’aspettativa di qualità di vita. Tutto questo può a sua volta determinare un peggioramento di depressione e ansia e portare così a un ulteriore deterioramento delle condizioni generali.
Obiettivo di questa revisione è di esaminare i dati di letteratura nel tentativo di evidenziare i fattori più comuni associati alla comorbidità di depressione e ansia nei pazienti più anziani con MP, nel tentativo di ottimizzare il livello degli interventi attraverso un tempestivo riconoscimento di questi disturbi e appropriati percorsi di prevenzione e di trattamento.

Metodi
La ricerca ha riguardato una revisione sistematica della letteratura su PubMed, PsycINFO ed EMBASE finalizzata a identificare le pubblicazioni che valutavano l’associazione di disturbi depressivi e d’ansia negli adulti di età > 60 anni affetti da MP da gennaio a marzo 2013.
Sono stati esclusi gli articoli nei quali i disturbi depressivi e d’ansia venivano considerati separatamente e quelli focalizzati sugli interventi terapeutici e/o su altri disordini psichiatrici e neurodegenerativi che avrebbero potuto interferire con l’individuazione dei disturbi depressivi e d’ansia nella popolazione esaminata.
La ricerca nei database ha identificato 332 possibili lavori di cui 125 sono stati esclusi per scarsa rilevanza. Alla fine dopo l’applicazione di criteri di inclusione e di esclusione e l’eliminazione di doppioni, sono stati inclusi cinque studi.

Risultati
La maggior parte dei lavori revisionati sono di tipo caso-controllo, con dimensioni del campione variabili tra 63 e 314 soggetti, compresi i controlli, con età media di 63 e 68 anni e diagnosi di MP confermate.
Gli studi esaminati non forniscono dati uniformi riguardo all’associazione tra sintomi motori della MP e prevalenza di disturbi depressivi e d’ansia. Tuttavia è stata evidenziata una correlazione tra la presenza di fluttuazioni motorie e maggiore probabilità di depressione e ansia, così come con l’esordio della MP prima dei 60 anni, mentre non è stata osservata alcuna correlazione tra questi disturbi e la terapia anti-Parkinson.
Gravi sintomi autonimici erano invece frequentemente associati a depressione, ansia e altre patologie psichiatriche.

Discussione
I dati di letteratura che valutano la comorbidità di disturbi depressivi e d’ansia nella popolazione adulta più anziana affetta da MP sono relativamente limitati. Questa revisione sistematica ha identificato le pubblicazioni che soddisfano i criteri di inclusione con una popolazione di partecipanti che presenta una durata media di MP variabile da 5,27 a 9,7 anni, con risultati diversi riguardo alla presenza di fattori favorenti e presenza di disturbi depressivi e d’ansia.
L’analisi ha rivelato una significativa associazione tra sintomi autonomici, fluttuazioni motorie, gravità e frequenza dei sintomi motori, stadio della malattia, età di esordio e durata della MP e prevalenza di depressione e disturbi d’ansia.
La possibilità che ci possa essere una base patologica comune tra MP e questi disturbi psicopatologici viene sostenuta da molti studi, nei quali viene evidenziato che i nuclei cerebrali coinvolti nella produzione di dopamina, serotonina e noradrenalina - i principali target dei trattamenti farmacologici di ansia e depressione - vengono sistematicamente interessati dalla progressione della MP e che studi di neuroimaging funzionale mostrano deficit in queste stesse vie neutrasmettitoriali nei soggetti con MP.
Pertanto, l’associazione tra gravità della MP, fluttuazioni motorie e disturbi depressivi e d’ansia potrebbe essere la conseguenza di un processo patogenetico comune.
La revisione ha anche rilevato alcune criticità, quali l’utilizzo di metodi diversi di analisi statistica e di strumenti non uniformi per valutare depressione e ansia con conseguente discrepanza di risultati, anche se la maggior parte delle scale usate sono ritenute adeguate. Tuttavia la misurazione di depressione e disturbi d’ansia utilizzando questionari non specifici può risultare difficoltosa in quanto molti questionari standardizzati contengono domande che si riferiscono alle caratteristiche cliniche della PD.
Per questi motivi, viene auspicato l’utilizzo di strumenti specifici che consentano di valutare in modo più accurato i disturbi depressivi e d’ansia in questo tipo di pazienti.
Questa revisione mette in evidenza la carenza di ricerche su questi disturbi nella MP, nonostante si verifichino di frequente. Infatti, fino al 40% delle persone con MP soffrono di disturbi d’ansia che spesso coesistono con la depressione, ma questi disturbi sono spesso non riconosciuti e non adeguatamente trattati.

Il misconoscimento riguarda il 50% delle consultazioni neurologiche di pazienti parkinsoniani e questo perché il rilievo di sintomi psichiatrici può passare in secondo piano se la priorità dei clinici è diretta verso la disabilità motoria che peraltro può mascherare i sintomi psicopatologici. Un ulteriore motivo può essere dovuto alla riluttanza dei pazienti stessi nel riferire al medico i sintomi psicopatologici (stigma).

Commenti del revisore – importanza per la Medicina Generale
In Italia si può calcolare che vi siano attualmente circa 230.000 malati di Parkinson. La malattia è di poco più frequente nei maschi che nelle femmine (60% vs 40%) e si stima che circa il 5% di tutti i malati di Parkinson abbia un’età inferiore ai 50 anni mentre circa il 70% un’età superiore ai 65 anni. Si prevede che entro il 2030 il numero dei casi sarà raddoppiato a causa del crescente invecchiamento della popolazione generale.
Nel VII Report Annuale 2011 di Health Search (HS), la malattia di Parkinson si colloca in terza posizione, fra 35 patologie oggetto di analisi, per numero di contatti/paziente/anno per causa specifica con un valore di 7,86 contatti subito dopo le malattie ischemiche del cuore (8,47) e il diabete mellito di tipo II (8,06) e precedendo tutte le altre patologie, molte delle quali hanno una prevalenza superiore nella popolazione generale.
Questi dati indicano che il MMG entra spesso in contatto con i propri pazienti parkinsoniani e questo è verosimilmente legato alle comorbidità che sono comuni nelle cronicità soprattutto nella popolazione più anziana, dove rappresentano un aspetto critico rilevante.
Al riguardo, la Simg ha intrapreso un percorso di appropriatezza gestionale delle patologie croniche e delle situazioni di comorbilità che ha come punto di partenza dati oggettivi che quantifichino le dimensioni dei problemi e ne mettano in evidenza i punti critici.

Una recente indagine di HS (2012) evidenzia un aumento di prevalenza delle patologie di più comune riscontro in MG nei pazienti affetti da MP rispetto alla popolazione generale del database (figura 1). Secondo questi dati la depressione ha una prevalenza tre volte maggiore nei pazienti parkinsoniani (39,5% vs 13%).
I compiti del MMG nella gestione dei pazienti con MP sono delineati in modo chiaro dalle Linee Guida del SNLG-ISS-2010. Nelle fasi iniziali della malattia, la raccolta anamnestica mirata e l’esecuzione di un esame obiettivo neurologico sono finalizzate alla conferma del sospetto diagnostico di “sindrome parkinsoniana” e al completamento della valutazione preliminare del caso, prima che il paziente sia inviato al neurologo esperto in disordini del movimento per la formulazione della diagnosi e l’impostazione terapeutica.
Nelle fasi successive il MMG deve collaborare con il neurologo e le altre figure professionali coinvolte per le variazioni della strategia terapeutica, la gestione delle comorbilità, delle complicanze motorie e non motorie e per l’attivazione degli interventi socio-assistenziali nelle fasi avanzate di malattia, caratterizzate da progressiva invalidità.
Alla luce dei dati HS, occorre però che il MMG focalizzi l’attenzione sulle comorbidità, in particolare sui disturbi depressivi e d’ansia che, come rimarcato da questo articolo, rappresentano un problema rilevante, sottostimato e di non facile individuazione.
A questo proposito è importante che il MMG cerchi attivamente la presenza di sintomi depressivi e d’ansia nei pazienti con MP già nella fase di esordio di malattia per evitare che questi disturbi possano influire negativamente sul decorso della patologia e aumentare lo stato di disabilità generale.