[Numero 20 - Articolo 4. Novembre 2007] Oppioidi per il trattamento del dolore di schiena cronico: prevalenza, efficacia, e sua associazione con la dipendenza

• qual è la prevalenza della terapia con oppioidi nel mal di schiena cronico?
• gli oppioidi sono efficaci nel suo trattamento?
• qual è la prevalenza dei disordini da uso di sostanze tra i pazienti trattati con oppioidi?

Metodi
La ricerca, limitata a lavori in lingua inglese, è stata condotta sui maggiori database, separatamente per le tre domande. Sono stati inclusi tutti gli studi che rispondevano ad una delle tre domande ed avevano i seguenti criteri:

• pazienti adulti con età superiore ai 18 anni,
• assenza di precedente diagnosi di dipendenza da oppioide,
• focalizzazione sul mal di schiena cronico,
• uso di preparazioni oppioidi orali, topiche o transdermiche.

Per i risultati di efficacia si è ritenuto che la durata del mal di schiena dovesse essere di almeno tre mesi; per gli studi di prevalenza ci si è basati sulla definizione data dall’autore di mal di schiena cronico; per gli studi sulla prevalenza della dipendenza si è considerato il rilievo di disordine nell’assunzione di sostanze, in concomitanza con il trattamento del mal di schiena o precedente ad esso. Questi criteri sono stati applicati nella selezione di tutti gli abstracts identificati e, se vi era discordanza, nell’esame dell’intero articolo. La qualità dello studio veniva definita mediante strumenti standardizzati di descrizione di qualità. Negli studi osservazionali un punteggio di 12 o più viene considerato eccellente: sono stati inclusi tutti gli studi che riportavano una valutazione maggiore di 10.

Sintesi dei dati ed analisi
Descriviamo dati su prevalenza del trattamento con oppioidi e disordini legati all’assunzione di essi. Per l’analisi degli studi si è usato un software dedicato, e per paragonare gli studi sulle diverse terapie, le carte di conversione equianalgesica dei vari oppioidi. Come indicatore di risultato si è utilizzata la standardizzazione della dimensione degli effetti. Per studi che confrontavano oppioidi verso placebo o verso farmaci non oppioidi, il confronto è stato eseguito tra gruppi di trattamento e controlli; per studi osservazionali o studi che paragonavano due oppioidi, il raffronto consiste nel cambiamento del dolore dall’inizio. I fondi erano stati elargiti da istituzioni pubbliche indipendenti dalle finalità dello studio.

Risultati
Sono stati identificati 2378 abstract. Dopo aver escluso i duplicati (752), ne rimanevano 1626. Di questi ne sono stati esclusi 1592 per le seguenti ragioni:

• non era specificatamente stabilita la relazione tra terapia oppioide e mal di schiena cronico
• gli oppioidi in studio non erano somministrati per via topica, orale o transdermica
• la prevalenza di dipendenza o disordine da uso di sostanza non era adeguatamente indagata
• erano incluse le donne in gravidanza. - non era stabilita l’efficacia del trattamento con oppioide nel mal di schiena cronico
• non erano studi focalizzati sugli adulti

Pertanto gli studi inclusi nell’analisi finale sono stati solo 38. Di questi, 14 (57%) indagavano la prevalenza della prescrizione di oppioidi, 18 (47%) l’efficacia del trattamento con oppioidi e 9 (24%) la prevalenza di disordini nell’uso di sostanze.

Prevalenza del trattamento con oppioidi nel mal di schiena cronico
La maggior parte degli studi usavano un disegno incrociato. Essi erano condotti in setting diversi: gruppi multidisciplinari o specialistici, centri di terapia del dolore, centri residenziali per anziani e cure primarie. Quattro di essi avevano un punteggio di 12 o più. Il trattamento con oppioidi per la terapia del mal di schiena cronico variava dal 3 al 66% dei pazienti ed il tasso di prevalenza era simile sia negli studi di alta che di bassa qualità. La prevalenza stimata era più alta nei centri di trattamento specialistico (dall’11 al 66%) e più bassa nei centri di cure primarie (dal 3 al 31%). Quattro studi si proponevano di descrivere le caratteristiche dei pazienti trattati rispetto a quelli in terapia con altri farmaci; due trovavano che i pazienti venivano trattati con oppioide se lamentavano maggiore disabilità e minore funzionalità.

Efficacia del trattamento
Gli studi sull’efficacia degli oppioidi hanno fornito informazioni su 1008 pazienti. Di questi studi 8 (il 53%) erano trial randomizzati a doppio cieco, 4 verso placebo e 2 a disegno incrociato. Dei 15 trials 11 erano sponsorizzati da aziende farmaceutiche. La qualità dei trials con farmaci oppioidi verso non oppioidi o placebo veniva considerata eccellente. Tutti i pazienti reclutati avevano dolore moderato all’inizio dello studio, ma la maggior parte dei trials non descriveva le metodologie di analgesia usate in precedenza e utilizzava scale differenti per il dolore. La durata media degli studi era di 64 giorni, la dose media di oppioide, misurata in unità di morfina, era 73 mg/die. Tutti riportavano una sostanziale diminuzione del dolore: gli oppioidi erano superiori sia al placebo che ai farmaci analgesici non oppioidi. Ma, per quanto riguardava specificamente il mal di schiena cronico, paragonando l’effetto della terapia con oppioidi verso placebo o farmaci non oppiodi, è emerso che gli oppioidi presentavano una efficacia limitata. Anche studiando gli effetti dei vari farmaci oppioidi e confrontandoli tra loro, emerge che non è possibile identificare una efficacia certa dei vari oppioidi nel mal di schiena cronico.

Qualità degli studi che riportavano l’efficacia del trattamento con oppioidi
Sebbene fossero considerati eccellenti, i disegni eterogenei ne rendevano difficile l’interpretazione. Essi variavano marcatamente rispetto a: campione selezionato, causa del dolore (nocicettivo e meccanico con o senza radicolopatia), durata del trattamento, tipo di farmaco oppioide, uso della dose di salvataggio durante il trial. La maggior parte dei trial avevano campioni piccoli (10 dei 15 avevano meno di 55 pazienti valutabili alla fine dello studio) e solo uno aveva potenza statistica sufficiente.

Prevalenza dei disordini da uso di sostanze tra i pazienti trattati con oppiodi nel mal di schiena cronico
In genere erano studi di scarsa qualità che riportavano la prevalenza di disordini dal 3 al 43%. Gli studi erano eterogenei e variavano in base alla localizzazione geografica, ai metodi utilizzati per stabilire i disordini d’abuso e alla presenza e composizione di un gruppo di controllo. Solo 2 studi utilizzavano strumenti validati per diagnosticare i disordini.

Discussione
La nostra revisione degli studi ha messo in luce che gli oppioidi sono comunemente prescritti nel mal di schiena cronico ma possono essere efficaci solo per trattamenti a breve termine (meno di 16 settimane). Alcuni dati indicano che più di un quarto dei pazienti trattati con questi farmaci mostra comportamenti aberranti. I nostri rilievi non sono in accordo con studi precedenti di efficacia degli oppioidi nel mal di schiena cronico. In alcune occasioni gli oppioidi si mostrano efficaci nel trattamento delle condizioni dolorose. La nostra analisi tuttavia ha trovato che le evidenze a favore degli oppioidi non è sempre consistente e quando esiste, riguarda il trattamento di breve periodo (meno di 4 mesi). Mancano trials a lungo termine sulla loro efficacia. Esistono comunque pochi studi osservazionali di alta qualità che prendano in esame la prevalenza di prescrizioni di oppioidi in pazienti con mal di schiena cronico. Sebbene i trials esaminati sull’efficacia degli oppioidi nel mal di schiena cronico abbiano ottenuto validazioni esterne, essi mostrano delle lacune, non producono informazioni complete sul disegno dello studio né dati sul follow-up. Infatti presentano differenze nelle strategie di reclutamento, hanno un campione con periodi brevi di follow-up, usano un numero limitato di criteri diagnostici e utilizzano misure di risultato variabili. Un miglioramento dell’intensità del dolore non si associa al miglioramento dello stato funzionale. Infine la maggior parte dei trials in questa area sono sponsorizzati da case farmaceutiche, ciò desta qualche perplessità riguardo alla raccolta e all’interpretazione dei dati. Gli studi di alta qualità sui disordini da uso di sostanze sono pochi nonostante la preoccupazione generale dei medici sulla possibilità di abuso nella popolazione. Solo 1 dei 7 studi mostra una qualità accettabile. I risultati della nostra analisi evidenziano la necessità di ricerche future con studi che utilizzino:

• coorti osservazionali ampie che comprendano multi - specialità e diverse popolazioni di pazienti con mal di schiena cronico
• scale standardizzate che misurino indipendentemente intensità del dolore e stato funzionale per predire l’efficacia
• un placebo in grado di mimare gli effetti collaterali dell’oppioide somministrato.

Inoltre, i trials dovranno prevedere una durata maggiore per rispecchiare il modo in cui l’oppioide viene usato nella clinica. Anche per la prevalenza di disordini d’abuso dovranno essere impiegati studi di coorte di alta qualità che impieghino scale validate, in modo da definire chiaramente il rischio nei pazienti trattati a lungo termine. Le segnalazioni di aumento nell’abuso di oppioidi prescritti, specie nelle formulazioni long acting, destano il timore che una terapia a lungo termine con oppioidi sfoci in dipendenza: esistono linee guida, che regolano la prescrizione di oppioidi per il trattamento di condizioni dolorose, per assistere i medici in decisioni di clinical management.

Rilevanza per la Medicina Generale
L’assistenza al paziente con mal di schiena cronico è complessa, e prevede varie opzioni. In base alle recenti evidenze degli effetti negativi legati alle terapie con FANS, ci si potrebbe aspettare un ricorso sempre maggiore al trattamento con oppioidi. I risultati di questa rassegna sistematica degli studi esistenti suggeriscono che i medici dovrebbero utilizzare tale trattamento solo per brevi periodi e prendere in esame altre opzioni terapeutiche con effetti simili ma con minori danni collaterali per le cure di lungo termine, in attesa di ulteriori studi di qualità.

Commento del revisore
Nonostante sia assodato il trattamento con oppioidi, questa revisione accurata della letteratura esistente non fornisce evidenze inequivocabili sull’efficacia di tali farmaci nella terapia del mal di schiena. Paragonati a placebo o a farmaci non oppioidi essi non mostrano una efficacia maggiore nel controllo del dolore, anche se gli studi esistenti sono di scarsa qualità e hanno durata che non supera le 16 settimane. Inoltre mancano trials ben disegnati per descrivere, nei pazienti trattati per il mal di schiena, la vera prevalenza di disordini comportamentali legati all’uso di oppioidi che, per ora, sono stati riscontrati nel 24% dei casi.