[Numero 20 – Marzo-Aprile 2011] Revisione sistematica: supplementi dietetici e naturali per l’ansia e le manifestazioni ad essa correlate

Metodi
Questo articolo si basa sulla ricerca (MEDLINE/PubMed e EBSCO) di articoli riportanti studi clinici condotti sull’uomo ed esaminanti il potenziale effetto ansiolitico di supplementi dietetici e rimedi naturali. Sono stati esclusi studi di privazione o in cui la carenza di alcuni principi alimentari fossero documentati nelle popolazioni di studio. I risultati sono stati analizzati attraverso l’uso di scale di valutazione dell’effetto ansiolitico.
Risultati
Sono stati selezionati 24 studi che valutavano l’effetto di 5 diverse monoterapie (kava, lisina, passiflora, magnesio, iperico o erba di S. Giovanni) ed 8 differenti trattamenti combinati per un totale di 2619 pazienti trattati (18-82 anni, 63% femmine). I trials controllati e randomizzati erano 21 e 3 gli studi osservazionali non controllati in aperto. I pazienti affetti da ansia cronica o depressione erano 1786; otto studi erano invece basati su volontari sani (in totale 877) che lamentavano disturbi minori in occasione di eventi stressanti (pre-chirurgia, sindrome pre-mestruale, insonnia). Una metanalisi comprendente questi lavori non potè essere eseguita a casa del basso numero di studi condotti su singole sostanze. In tutti i casi, gli eventi avversi registrati furono minimi.

Passiflora - È molto usata in tutto il mondo per curare l’ansia. È presente nella farmacopea di molti paesi europei come trattamento dei disturbi da iperattività e nervosismo. Diversi studi sono stati condotti per saggiare le sue proprietà. Il maggiore problema riguarda il fatto che l’estratto della pianta contiene migliaia di sostanze ed è difficile risalire a quale abbia proprietà ansiolitiche. In 3 studi sull’uomo sono state dimostrate le sue proprietà ansiolitiche. In uno studio randomizzato e controllato in doppio cieco, la passiflora si dimostrò egualmente valida ma più lenta, rispetto ad oxazepam (benzodiazepina), nel controllo del disturbo ansioso generalizzato e con un minore effetto negativo sulla capacità lavorativa (3).

Kava - È una tisana che si prepara dalla pianta Piper methysticum. È stata usata per curare ansia, insonnia, iperattività. È
ansiolitica ma priva di effetti collaterali quali sedazione e confusione, tipici delle benzodiazepine. Il meccanismo d’azione sarebbe il legame con i recettori GABAergici di tipo A, ma anche il blocco dei canali del sodio e del calcio, inibizione del re-uptake di norepinefrina e dopamina, ed inibizione reversibile delle MAO B (4). In uno studio randomizzato e controllato in doppio cieco contro placebo, l’estratto di Kava dimostrò di essere valido nel migliorare i sintomi da ansia primitiva (incapacità di controllare l’ansia sin dall’adolescenza) e secondaria (ansia che compare in età adulta in seguito a condizioni cliniche) (5). Questi risultati sono stati confermati in altri trials. Altri studi hanno però dimostrato l’inefficacia della kava come ansiolitico. Sebbene non produca effetti secondari importanti quando usata al di sotto di 400mg/die, casi di insufficienza epatica acuta da kava hanno comportato negli ultimi anni il divieto di vendita di estratti di kava in diversi paesi europei e nord-americani.
Iperico o Erba di S. Giovanni - È stata usata per secoli nella medicina tradizionale ed attualmente è concessa in Germania per il trattamento di ansia, depressione e disturbi del sonno. Molte ipotesi portano ad attribuire il meccanismo di azione al legame con i recettori GABAergici, all’inibizione del re-uptake di serotonina, norepinefrina e dopamina, e delle MAO. Tra i vari componenti, l’ipericina è quella maggiormente studiata. Una meta-analisi del 1996 stabilì l’efficacia dell’iperico nel trattamento della depressione a fronte anche di assenza di effetti collaterali importanti (6). Alcuni trials hanno dato risultati contrastanti riguardo l’efficacia dell’iperico nel trattamento dell’ansia. In altri studi l’iperico si dimostrava efficace contro i disturbi legati all’ansia in associazione con valeriana.
Lisina - Sia la lisina che l’arginina sono 2 aminoacidi precursori della sintesi di neurotrasmettitori coinvolti nella genesi di stress ed ansia. La lisina tra l’altro sembrerebbe agire anche come antagonista dei recettori della serotonina, avendo così influenza sulle alterazioni dell’asse cervello-intestino. In un trial è stato osservato che la somministrazione di lisina insieme ad arginina in volontari sani comportava una migliore sopportazione dei sintomi legati all’ansia, probabilmente attraverso una interferenza con il metabolismo del cortisolo, noto per essere aumentato in corso di stress (7).
Magnesio - Alcuni trials condotti nell’uomo hanno valutato l’effetto dell’aggiunta di magnesio a terapie standard per il trattamento dell’ansia, dimostrandone l’efficacia. In uno di questi studi il magnesio risultò essere assai superiore al placebo, con miglioramento di tutti i disturbi d’ansia. Altri 2 studi però non riportarono tale superiorità del magnesio in monoterapia ma solo in combinazione con altri elementi e vitamine. Rimane da capire quale possa essere il meccanismo d’azione ansiolitico del magnesio.

Implicazioni per la pratica clinica
I disturbi d’ansia sono tra i più diffusi ed alienanti problemi da affrontare per il medico di medicina generale. Ai preparati classici a base di benzodiazepine, si affiancano prodotti naturali e supplementi dietetici. I rimedi naturali sono stati usati per secoli in molte civiltà per il trattamento dei disturbi d’ansia e le somatizzazioni, tanto da rappresentare un capitolo importante della storia della medicina. Negli ultimi anni esiste un reale e crescente interesse anche nei paesi occidentali. Non esiste comunque una precisa disposizione che ne regoli la prescrizione. In base ai dati di questo articolo sembra evidente che la supplementazione di nutrienti e di prodotti naturali sia un valido approccio al trattamento dell’ansia e dei disturbi ad essa legati e senza la comparsa di effetti collaterali importanti. Non è escluso che una buona parte dell’effetto possa però dipendere dallo stesso effetto placebo fortemente presente in pazienti lamentanti disturbo d’ansia. Tuttavia, i risultati dell’analisi sistematica della letteratura riportati in questo articolo, incoraggiano l’uso di alcuni preparati naturali tra cui la passiflora e la combinazione lisina/arginina per il trattamento dell’ansia. Il magnesio ed altre combinazioni necessitano invece di una sperimentazione clinica più estesa prima di essere raccomandati ai pazienti. L’iperico infine, valido antidepressivo in combinazione con altre terapie, non ha dimostrato di possedere importanti proprietà ansiolitiche se usato in monoterapia.

Conclusioni del revisore
Questo articolo fa chiarezza su quelle che sono le ipotesi cliniche relative alla efficacia di prodotti naturali e di supplementi dietetici nel trattamento dell’ansia e delle sindromi ad essa correlate. Molti dubbi persistono però sia sui meccanismi d’azione di tali sostanze che sulla loro reale efficacia. Infatti, mentre differenze esistono in base al tipo di sostanza considerata, i risultati di alcuni studi sembrano essere contrastanti sull’efficacia degli stessi prodotti usati in monoterapia o in terapia combinata. Tra l’altro per molti estratti naturali risulta difficile stabilire con esattezza quale sia il reale principio attivo tra i tanti isolabili dagli estratti. Questo punto ha la sua enorme importanza ai fini di una possibile utilizzazione futura di estrazioni selettive o di possibile sintesi chimica dello stesso composto (abbassamento dei costi), ma anche per un più corretto dosaggio. La presenza in questa selezione di articoli di diversi studi condotti in maniera osservazionale, e quindi su casistiche limitate, fa porre il quesito di quanti di questi lavori fossero basati su un valido calcolo della numerosità del campione. Pertanto ricerche future sono indispensabili per meglio stabilire non solo la reale efficacia ma anche per cercare la soluzione a dubbi su meccanismi d’azione e sui dosaggi più opportuni. È questo il caso della passiflora. Allo stesso tempo, potrebbe rivestire importanza anche una più accurata standardizzazione degli score usati per la valutazione equiparativa dell’efficacia terapeutica dei diversi principi attivi. Ultimo punto a mio parere rilevante è quello degli effetti collaterali riportati essere sovrapponibili al placebo. Attenzione però ai dosaggi ed alle combinazioni terapeutiche per possibili interferenze che determinino potenziali tossicità (vedi Kava ed insufficienza epatica). Questi rischi sono in realtà aggravati dalla vendita diretta di questi “apparentemente” innocui prodotti sia nelle farmacie che nelle erboristerie, non necessitanti quindi di prescrizione medica.

Bibliografia

1. Kessler RC et al. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005, 62:617.
2. Somers JM et al. Prevalence and incidence studies of anxiety disorders: A systematic review of the literature. Can J Psychiatry 2006, 51:100.
3. Akhondzadeh S et al. Passionflower in the treatment of generalized anxiety: a pilot double-blind randomized controlled trial with oxazepam. J Clin Pharm Ther 2001, 26:363.
4. Singh YN et al. Therapeutic potential of kava in the treatment of anxiety disorders. CNS Drugs 2002, 16:731.
5. Volz HP et al. Kava-kava extract WS 1490 versus placebo in anxiety disorders–a randomized placebo-controlled 25-week outpatient trial. Pharmacopsychiatry 1997, 30:1.
6. Linde K et al. St John’s wort for depression - an overview and meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ 1996, 313.
7. Jezova D et al Subchronic treatment with amino acid mixture of L-lysine and L-arginine modifies neuroendocrine activation during psychosocial stress in subjects with high trait anxiety. Nutr Neurosci 2005, 8:155.