[Numero 21. Gennaio 2014] Associazione del mal di schiena con ipovitaminosi D in donne in postmenopausa con ridotta massa ossea

Sintesi
Il mal di schiena è un grave problema di salute pubblica a causa della sua alta frequenza, la riduzione delle attività della vita quotidiana, e la necessità di un intervento chirurgico in molti casi. Il mal di schiena è più frequente nelle donne rispetto agli uomini, soprattutto nelle donne in postmenopausa. Un’alta prevalenza di ipovitaminosi D è stato rilevato nelle donne in postmenopausa, associata ad una diminuzione di massa ossea, sarcopenia, a fratture vertebrali, ed all’infiammazione, tutti elementi correlati con il mal di schiena. Metodi: sono stati valutati, in questo studio, la relazione tra mal di schiena e ipovitaminosi D, la differenza riguardante il numero di giorni di allettamento, il numero di giorni di assenza dal lavoro, e la limitazione delle attività della vita quotidiana in donne con e senza ipovitaminosi D. Questo studio basale ha recuperato i dati da una fase III di un trial multicentrico nelle donne in postmenopausa con massa ossea bassa. Lo studio ha raccolto: i dati demografici, il dosaggio della vitamina D (25OHD), il questionario Newitt/Cummings sul dolore alla schiena, e la presenza di fratture vertebrali identificate con radiografia. Risultati: lo studio ha incluso 9354 partecipanti, ma solo 9305 sono state sottoposte a tutte le valutazioni. La mediana dell’età era di 67 anni (60-85 anni) e l’età della menopausa a 49 anni (18-72 anni). L’ipovitaminosi D è stato reperita nel 22,5% dei soggetti, il 15,3% di loro aveva fratture vertebrali, 67,5% dolore alla schiena, e il 14,8% ha subito una riduzione delle attività quotidiane nei sei mesi precedenti. I soggetti con ipovitaminosi D, rispetto a quelli senza ipovitaminosi D, hanno segnalato più dolore alla schiena (69,5 contro 66,9%, p: 0.022), con più casi di grave dolore schiena (8,5% vs 6,8%, p: 0,004), una maggiore limitazione delle attività quotidiane (17,2 contro 14,0%, p: 0.001), più fratture (17,4 contro 14,6%, p: 0,002), inoltre, hanno avuto più difficoltà a svolgere le attività quotidiane affrontate nel questionario Newwit/Cummings. Conclusione: L’ipovitaminosi D ben si correla co il mal di schiena, la sua gravità, ed una maggiore incapacità a svolgere le attività quotidiane

Contesto
Il mal di schiena è un grave problema di salute pubblica in molti paesi, e la sua alta frequenza è sottolineata in molti studi in tutto il mondo. Attualmente, negli Stati Uniti, il mal di schiena è la principale causa di limitazione di attività in persone di età inferiore ai 45 anni di età, il secondo più frequente motivo di erogazione dei servizi sanitari, la quinta causa di ricovero negli ospedali, e la terza ragione per la chirurgia. Si stima che il 70-80% della popolazione mondiale abbia almeno un episodio di mal di schiena nella vita. Il mal di schiena è più comune nelle donne (70,3/1000) rispetto agli uomini (68,7/1000), ed esistono studi che lo definiscono come un importante sintomo denunciato dalle donne in postmenopausa. Infatti, la presenza di dolore in questo periodo è legata a diversi fattori quali la diminuzione degli estrogeni con perdita di massa ossea e rischio di frattura da osteoporosi. Anche la sarcopenia (ovvero la diminuzione della forza e della massa muscolare) è un altro elemento che può causare mal di schiena, e questo si verifica con l’aumentare dell’età.
In molti paesi, specialmente in quelli con osteoporosi, è stata rilevata un’alta prevalenza di deficit ed insufficienza di vitamina D nelle donne in postmenopausa. Basse concentrazioni sieriche di 25-idrossi-vitamina D (25OHD) riducono l’assorbimento del calcio, con conseguente riduzione della massa ossea ed insorgenza del dolore. Inoltre, il dolore può essere secondario oppure il risultato della riduzione della forza muscolare posturale, e la carenza di vitamina D ne rappresenta una nota causa(sarcopenia). Le fratture vertebrali possono anche causare mal di schiena, e sono proprio più frequenti nei soggetti con basse concentrazioni di questo ormone. Un’altra spiegazione fisiopatologica dell’associazione tra deficit/insuff. di Vitamina D ed il mal di schiena è il rapporto di infiammazione legato alla carenza di vitamina D, poiché il sistema osteoprotegerina RANK-RANKL, modulata dalla vitamina D, ha un collegamento diretto con le citochine infiammatorie.

Obiettivo
L’obiettivo principale di questo lavoro è stato quello di scoprire se il mal di schiena fosse legato alla ipovitaminosi D in donne in postmenopausa con ridotta massa ossea.
L’obiettivo secondario era quello di determinare se ci fossero differenze tra le donne in postmenopausa con ipovitaminosi D e quelle con concentrazioni normali ematiche di 25OHD, per quanto riguarda il numero di giorni costretti a letto, il numero di giorni lontano dal lavoro ed una limitazione delle attività quotidiane.

Metodi
Questo è uno studio cross-sectional, I criteri di inclusione per lo studio multicentrico sono state le donne di età compresa tra 60-85 anni, in periodo postmenopausale, con bassa massa ossea. Quest’ultima è stata definita con l’indice di densità minerale ossea (BMD, il T-score del collo del femore o della colonna vertebrale lombare, di -1.0 o inferiore. I criteri di esclusione erano rappresentati dalle condizioni che potevano influenzare il metabolismo osseo: un sanguinamento vaginale inspiegato o anormale nei precedenti 6 mesi, una storia di cancro al seno o neoplasia estrogeno-dipendente, una storia di tromboembolismo venoso, ictus o TIA, malattie del fegato, disturbi della funzione renale, disturbi endocrini quali diabete di tipo 2, ed ipotiroidismo in terapia farmacologica, precedente trattamento con bifosfonati, terapia in corso con corticosteroidi sistemici, e fratture vertebrali cliniche.
Per lo studio cross-sectional, abbiamo inserito tutte le persone registrate nello studio multicentrico. I criteri di esclusione per questo studio cross-sectional sono state le cause secondarie di mal di schiena (fratture vertebrali cliniche, e problemi neurologici diagnosticati riguardanti la colonna vertebrale), le malattie che potessero influenzare il metabolismo osseo, e l’uso di farmaci che interferissero con il metabolismo della vitamina D. I dati sono stati raccolti attraverso una revisione sistematica e standardizzata. Durante la visita di screening del trial multicentrico venivano raccolti i dati demografici, le concentrazioni sieriche del 25OHD e veniva somministrato il questionario Newitt-Cummings. Ulteriori dati sono reperibili nell’articolo originale

Risultati
Lo studio multicentrico ha coinvolto 9.354 donne. In questo studio cross-sectional, 49 partecipanti sono stati esclusi a causa di dati incompleti, nessuno è stato escluso per eventuali fratture vertebrali cliniche, per problemi neurologici interessanti la colonna vertebrale o per malattie che potessero influenzare il metabolismo osseo o l’uso di farmaci che interferissero con il metabolismo della vitamina D (dal momento che erano già esclusi dal trial multicentrico).
Pertanto, sono state analizzate in questo studio 9.305 soggetti. L’età media dei partecipanti è stata di 67 anni (range 60-85 anni) e l’età media della menopausa è stata di 48 anni (18-72 anni). L’ipovitaminosi D è stata trovata in 2272 soggetti (24.4%). Le fratture vertebrali sono state ritrovate in 1412 (15,3%) delle donne analizzate, il 67,5% ha avuto mal di schiena e il 14,8% ha avuto limitazioni dell’attività quotidiane nei sei mesi precedenti. Le persone con ipovitaminosi D erano più anziane, con età inferiore per la menopausa ed un più elevato indice di massa corporea (BMI) rispetto alle donne senza ipovitaminosi.
Confronto delle caratteristiche basali tra le donne in postmenopausa con bassa massa ossea e senza ipovitaminosi D. Le donne con ipovitaminosi D hanno segnalato maggiormente il mal di schiena rispetto a quelle con concentrazioni sieriche 25OHD regolari (69,5% vs 66,9%, p: 0.022), e il dolore era più frequenti e più grave

Confronto tra mal di schiena e diminuzione delle attività quotidiane nelle donne in postmenopausa con bassa massa ossea e senza ipovitaminosi D. L’ipovitaminosi D è stata collegata al mal di schiena, anche se analizzata solo in individui senza fratture. In questo caso, 1.302 soggetti con ipovitaminosi D hanno segnalato il mal di schiena (69,2%), contro le 3.998 donne senza ipovitaminosi D (66,5%) (p: 0.021). L’analisi di regressione logistica ha sottolineato che la presenza di ipovitaminosi D era legata al mal di schiena in modo indipendente (p:0.027; Exp (B): 0.890; IC95% 0,802-0,987). La curva ROC ha dimostrato che la concentrazione sierica di 25OHD era inferiore a 39.1 aveva una sensibilità del 90% per indicare il mal di schiena; la concentrazione > 95.0 ha avuto una specificità del 90 % per il dolore. Tuttavia, l’area intermedia sotto la curva di 0,525 ± 0.006 (p < 0.001, IC95% 0,512-0,538), non ha permesso di definire un vero e proprio cut-off. Entrambe le popolazioni non differiscono per quanto riguarda la localizzazione del mal di schiena: i dolori cervicali sono presenti in 311 (13,7%) delle donne con ipovitaminosi D e 974 (13,8%) di quelli senza ipovitaminosi D (p: 0,847), mentre il dolore dorsale è stato identificato in 553 (24,3% ) vs 1594 (22,7%), con p:0.099. La cerniera dorso-lombare è stata definita come dolorosa da 460 (20,2%) contro 1.440 (20,5%), p:0,814, mentre il dolore lombare era presente in 881 (38,8%) vs 2605 (37,0%), p:0137. L’unica zona più frequente nei soggetti con ipovitaminosi D è stata quella lombo-sacrale: 321 (14.1%) vs 876 (12.5%) (p: 0,038).
I soggetti senza ipovitaminosi D segnalavano meno restrizioni dell’attività quotidiane rispetto a quelli con ipovitaminosi D (14,0% vs 17,2%, p: 0.001). Questi ultime hanno riferito più restrizioni delle attività quotidiane (5,2+/-23,3 vs 3.85+/-20,4 giorni, p <0.001) ed allettamento più prolungato (0.7 +/- 5.3 vs 0.3+/- 3,5 giorni, p<0.001). Inoltre, le donne con ipovitaminosi D avevano più difficoltà nello svolgimento di tutte le attività quotidiane, in base al questionario Newitt/Cummings, ed il grado di difficoltà era superiore rispetto a quelli con concentrazioni normali di 25OHD sierica (Tabella 3 ).

Discussione
Il mal di schiena è un problema di salute molto diffuso in tutto il mondo. L’incidenza e la prevalenza di questo sintomo sono così frequenti che dovrebbe essere identificata come un’epidemia e disagio sociale. Il corpo subisce alcuni cambiamenti con l’invecchiamento: la proiezione della testa e delle spalle in avanti, la diminuzione della lordosi lombare, della flessione dell’anca del ginocchio, ed una maggiore curvatura toracica (ipercifosi). È importante sottolineare che l’aumento della curvatura toracica provoca uno spostamento del centro di gravità con una crescente instabilità posturale e maggiore suscettibilità alle cadute. Il mal di schiena non è percepito come un sintomo della menopausa, ma alcuni fattori sono stati associati con la presenza di dolore in questo periodo. La diminuzione di estrogeni porta alla perdita di massa ossea, cosa che predispone alle fratture da osteoporosi. La sarcopenia si verifica anche con l’aumentare dell’età, ed anche questa può causare mal di schiena. Al fine di evitare il dolore, le donne evitano i movimenti, creando una maggiore affaticabilità muscolare, e questo crea un circolo vizioso. Ahn S et al hanno studiato 9.305 donne in postmenopausa e la prevalenza del mal di schiena è stata del 67,5%, il dolore era quotidiano in una donna su tre. Altri studi hanno riportato risultati simili. Vogt MT et al hanno anche determinato una elevata prevalenza di mal di schiena nelle donne in postmenopausa, stabilendo una relazione tra questo sintomo ed un peggioramento della salute fisica con più limitazioni funzionali. Questo scenario provoca un aumento di assenze sul lavoro, con conseguente impatto economico. Questo studio ha dimostrato che quasi il 15% ha avuto una limitazione delle attività quotidiane, ed il 5% era stato almeno un giorno a letto nei precedenti sei mesi, accreditando l’onere economico causato da questo sintomo. Questo studio, avendo come scopo la valutazione della relazione tra la carenza di vitamina D ed il mal di schiena, ha selezionato una popolazione con più probabilità di avere una minore concentrazione di questo ormone nel sangue. Infatti, la popolazione dello studio era di donne in postmenopausa con bassa massa ossea, una età media di 67 anni: quasi un quarto delle partecipanti ha avuto ipovitaminosi D. Questa prevalenza è stata dimostrata in studi precedenti. Lips P et al hanno dimostrato che la carenza di vitamina D e l’insufficienza nelle donne in postmenopausa sono state rilevate in molti paesi e sono un problema crescente. Russo LAT et al hanno studiato, a Rio de Janeiro, la frequenza di ridotte concentrazioni di vitamina D nelle donne in postmenopausa con bassa massa ossea, ed hanno scoperto che il 27,1% delle donne in postmenopausa avevano concentrazioni sieriche di 25OHD inferiori a 50 nmol / L.
Questo studio mette a confronto le donne con e senza ipovitaminosi D, dimostrando una frequenza di mal di schiena maggiore nel primo gruppo, frequenza statisticamente significativa (70 × 67%, p: 0.022). Nonostante la piccola differenza, inferiore al 3% di frequenza tra i gruppi, e quindi non clinicamente significativa, questo risultato identifica a un rapporto tra il mal di schiena e l’ ipovitaminosi D. Altri studi hanno evidenziato la stessa associazione. Statisticamente, un elevato numero di soggetti valutati potrebbe portare ad associazioni non-basis. Probabilmente non si tratta di questo: infatti, una volta esclusi i soggetti con fratture vertebrali, la relazione tra ipovitaminosi D e mal di schiena persiste; la regressione logistica ha dimostrato che l’ipovitaminosi D è una variabile indipendente correlata al mal di schiena. Inoltre, la fondatezza di tutti i dati era chiara: non solo le donne con ipovitaminosi D avevano una maggiore frequenza di mal di schiena, ma questo dolore era significativamente più frequente e più grave (dolore per tutto il tempo: 8,5% contro 6,8%, p: 0.004; grave dolore o forte: 16,2% vs 13,0%, p: 0.001). Esiste, comunque, una base teorica per l’associazione tra il deficit ormonale ed il mal di schiena. In primo luogo, la sarcopenia, caratterizzata dalla perdita sia di massa muscolare e sia della sua resistenza dovuta all’età, ed è associata a basse concentrazioni di 25OHD. Un’altra spiegazione è l’effetto modulante che la vitamina D svolge nel sistema RANK-RANKL-osteoprotegerina, con azione sull’infiammazione. Questo sistema è collegato con citochine pro-infiammatorie, specialmente il fattore di necrosi tumorale (TNF-a) e le interleuchine-1 (IL-1), che attivano gli osteoclasti, con conseguente riduzione della massa ossea. La regione lombare è stata quella più comunemente colpita dal dolore nel presente studio. Anche se non ci si aspettava di trovare differenze nella localizzazione del dolore, donne in postmenopausa con ipovitaminosi D avevano più dolore nella regione lombo-sacrale rispetto a quelle senza ipovitaminosi D. Ciò può essere spiegato dal fatto che la regione lombosacrale è più suscettibile di sovraccarico muscolare, anche perché a volte il dolore nella regione lombare (che è generalmente più diffuso) irradia attraverso le natiche, riferendolo quindi anche in quella posizione. Un’altra domanda del questionario riguardava la limitazione delle attività della vita quotidiana. Gli studi citati hanno evidenziato che il mal di schiena provoca tali limitazioni. Nel presente studio si è dimostrata una percentuale più elevata ( 3,2% in più) di donne con limitazioni nel gruppo con ipovitaminosi D rispetto all’altro gruppo. La sarcopenia può giustificare questo risultato in quanto causa la perdita di forza muscolare e può essere aggravata dall’età e dalla ipovitaminosi D. Un altro dato sulla limitazione delle attività quotidiane è rappresentato dalla minor permanenza a letto nel sottogruppo senza ipovitaminosi D rispetto a quello con carenza ormonale: il 93,6% non è rimasto a letto ogni giorno contro il 96,0% (p: 0.001); poche donne del gruppo con ipovitaminosi D risultavano senza limitazioni delle attività della vita quotidiana, oppure le limitazioni erano di breve durata. Una possibile spiegazione è che queste limitazioni siano state causate dalla diminuzione della forza dovuta alla sarcopenia o da maggior presenza di infiammazione.
Le donne con ipovitaminosi D avevano più difficoltà nella flessione del tronco rispetto alle donne con livelli accettabili di 25OHD. Questo movimento è probabilmente legato ad uno squilibrio della cintura lombo-pelvica, tra i muscoli addominali e quelli paravertebrali lombari compresi i glutei, oltre alla perdita di flessibilità che avviene a partire dai 30 anni di età. Questo dato, insieme con la perdita di resistenza dovuta alla sarcopenia, può influenzare queste donne. La stessa cosa è risultata per altri items quali il sollevamento di 5 kg da terra, portare un oggetto sopra la testa, mettersi le calze, salire e scendere dalla macchina, stare in piedi per circa un’ora, o lavorare da seduti per circa mezz’ora. Questi movimenti utilizzano le stesse catene muscolari, tranne il portare un oggetto sopra la testa. Pertanto, i muscoli dei gruppi che hanno subito una riduzione della resistenza sono gli stessi, ovvero i muscoli paravertebrali, il multifido (n.d.t.: il multidifo è un muscolo estensore che inizia dal sacro e dalle vertebre lombari stesse ed arriva fino a C2), i glutei ed i muscoli addominali. Questi muscoli devono essere in equilibrio per poter svolgere un ruolo di stabilizzazione della postura statica e dinamica. Quando un muscolo non supporta il movimento, gli altri cercano di compensare, provocando disturbi a tale equilibrio, e di conseguenza causando dolore. Questa perdita di forza e massa muscolare sono probabilmente causate, ancora una volta, da sarcopenia ed infiammazione.
Uno studio canadese ha offerto la supplementazione di vitamina D a pazienti in attesa di intervento chirurgico per il mal di schiena, e nella maggior parte dei casi non hanno più avuto bisogno di sottoporsi all’intervento. Il limite di questo studio è legato al fatto che è trasversale e quindi le concentrazioni di 25OHD non riflettono necessariamente sempre il semestre precedente l’indagine. Inoltre, non essendo prospettico, può contenere bias di memoria una volta che i partecipanti dovevano riferire il dolore negli ultimi sei mesi. Questo studio, inoltre, non ha valutato la presenza di sarcopenia clinica od infiammatoria, dal momento che i pazienti camminavano senza assistenza e quindi era improbabile che questi fattori fossero stati rilevati clinicamente. Non sono stati esclusi dallo studio i soggetti con altra causa evidente di mal di schiena, una volta appurato che il dolore poteva essere sostenuto dalla carenza di vitamina D. Infine, questi risultati potrebbero essere attribuibili solo alla popolazione studiata, ovvero donne in postmenopausa con ridotta massa ossea.

Conclusione
Questo studio ha sottolineato la correlazione di ipovitaminosi D con il mal di schiena, la sua frequenza, l’intensità e le limitazioni delle attività della vita quotidiana. Ulteriori studi sono necessari per determinare la relazione causale tra carenza di vitamina D e mal di schiena, e il ruolo della vitamina D in ciascuno dei meccanismi che causano il dolore.

Commento del revisore ed mportanza per la Medicina Generale
“Il mal di schiena è un grave problema di salute pubblica a causa della sua alta frequenza, la riduzione delle attività della vita quotidiana, e la necessità di un intervento chirurgico in molti casi. Il mal di schiena è più frequente nelle donne rispetto agli uomini, soprattutto nelle donne in postmenopausa. Un’alta prevalenza di ipovitaminosi D è stato rilevato nelle donne in postmenopausa, associata ad una diminuzione di massa ossea, sarcopenia, a fratture vertebrali, ed all’infiammazione, tutti elementi correlati con il mal di schiena. Metodi: sono stati valutati, in questo studio, la relazione tra mal di schiena e ipovitaminosi D, la differenza riguardante il numero di giorni di allettamento, il numero di giorni di assenza dal lavoro, e la limitazione delle attività della vita quotidiana in donne con e senza ipovitaminosi D. Questo studio basale ha recuperato i dati da una fase III di un trial multicentrico nelle donne in postmenopausa con massa ossea bassa. Lo studio ha raccolto: i dati demografici, il dosaggio della vitamina D (25OHD), il questionario Newitt/Cummings sul mal di schiena, e la presenza o meno di fratture vertebrali identificate con RX. I risultati riportano che l’ipovitaminosi D correla con il mal di schiena, con la sua gravità, e con la maggiore difficoltà a svolgere le attività quotidiane. Potrebbe questo essere un ulteriore conferma per una pratica proattiva in Medicina Generale di inserire di default la supplementazione di vitamina D nelle donne ultra60enni?”