[Numero 21. Luglio 2014] Diagnosi di stipsi nei pazienti del medico di medicina generale

Background
La stipsi è una delle condizioni cliniche gastroenterologiche più frequenti, con alta prevalenza nella popolazione generale. Si calcola che presenti stipsi dal 10 al 30% della popolazione, con ampie variazioni dovute alla maggiore frequenza nel sesso femminile e nell’età più avanzata. Molti di questi pazienti si rivolgono al medico di medicina generale, ma è consolidata una pratica di gestione “fai da te” largamente basata sullo scambio di informazioni tra conoscenti e sull’influenza dei mezzi di comunicazione per la pubblicità di rimedi che non necessitano di prescrizione medica. Esiste inoltre un certo divario di valutazione sulla diagnosi di stipsi da parte dei professionisti, che tendono a definire criteri piuttosto rigidi, ed il paziente, che tende a valutare il proprio alvo in modo globale in rapporto al grado di soddisfazione della propria regolarità fisiologica. Ovviamente l’utilizzo di diversi criteri diagnostici, più o meno rigidi, comporta l’inclusione nella patologia di differenti, per quantità e spettro clinico, tipi di popolazione. Scopo dello studio è stato di valutare, in una popolazione afferente agli studi del medico di famiglia, se differenti criteri diagnostici più semplici di quelli proposti a livello specialistico, possano essere considerati egualmente considerati utili nella pratica clinica.

Metodologia dello studio

Sono stati inclusi nello studio tutti i pazienti che si sono presentati per qualsiasi ragione nello studio di 10 medici di famiglia nel periodo di due settimane. A ciascun paziente è stato chiesto di compilare un questionario focalizzato sulla stipsi. I criteri utilizzati per la definizione sono stati tre. Un primo criterio è stato quello della domanda diretta “ti consideri essere generalmente stitico?” con diagnosi di stipsi ottenuta attraverso la risposta “si”. Un secondo criterio è stato basato sulla somministrazione di una scala analogica visuale (VAS): una retta lunga 10 cm, graduata centimetricamente, con un inizio (“non sono stitico”) ed una fine (“mi sento molto stitico”). In questo caso è stato considerato stitico (sulla base di altre esperienze internazionali) chi ha presentato un valore >2 nella retta graduata 0-10. Il terzo criterio è stato basato sui Criteri di Roma, sintetizzati nella tabella 1, che sono state concepiti per la diagnosi di stipsi funzionale e sono considerati standard di riferimento internazionale, almeno per la ricerca.

Tabella 1. Criteri diagnostici di Roma per stipsi funzionale (versione Roma III, 2006)
Per la diagnosi di stipsi cronica funzionale devono essere soddisfatte tre condizioni, presenti per almeno 3 mesi, con esordio da almeno 6 mesi prima della diagnosi:

Ai pazienti è stata inoltre sottoposta la scala di Bristol per la definizione della forma e consistenza delle feci, riportata nella figura. I questionari sono stati compilati anonimamente dai pazienti con l’eventuale assistenza del personale di studio. I pazienti che non hanno raggiunto i criteri diagnostici per stipsi con nessuno dei tre metodi sono stati definiti gruppo di controllo

Risultati
Nelle 2 settimane di studio il questionario è stato sottoposto a 1460 pazienti e ben 1306 pazienti (89.5%) lo hanno compilato, di cui il 60.5% di sesso femminile. Tra i partecipanti solo il 10% ha dichiarato di avere meno di tre evacuazioni a settimana (storico ma obsoleto criterio diagnostico per stipsi), mentre il 25% ha dichiarato presentare feci dure.
Un dato interessante è stata la frequenza di dati mancanti nei tre differenti metodi diagnostici, più alta con il criterio VAS (16%) rispetto ai criteri di Roma (6%) ed alla domanda diretta (3%), senza particolari differenze per età. Il criterio VAS è stato perciò considerato più difficile da utilizzare l’analisi è stata poi proseguita utilizzando i due criteri che hanno causato meno problemi di comprensione ai pazienti.
La prevalenza di stipsi è risultata maggiore utilizzando la domanda diretta (34%) rispetto ai criteri di Roma (24%). In entrami i casi vi è stata comunque una prevalenza del sesso femminile (40% vs 23% nella domanda diretta, 26% vs 16% con i criteri di Roma). Dal punto di vista dell’età la frequenza di stipsi è risultata maggiore nei pazienti oltre i 65 anni solo rispetto alla fascia 55-65.

Gli autori hanno creato una sotto-classificazione dei pazienti applicando ai criteri diagnostici della domanda diretta la scala di Bristol, considerando “positivi” i pazienti con feci di tipo 1 e 2. I risultati più significativi sono semplificati nella tabella 2.
Non sono risultate differenze demografiche tra i pazienti con autodiagnosi di stipsi, con o senza positività alla scala di Bristol e pazienti con diagnosi secondo i criteri di Roma. Invece se confrontiamo tra questi gruppi le caratteristiche dell’alvo è stato osservato come i pazienti che si autodefinivano stitici ma senza feci dure, similmente a tutto il gruppo dei pazienti auto-definitisi stitici, presentavano anche minore senso di difficoltà evacuatoria e manovre manuali rispetto al gruppo di pazienti diagnosticati con i Criteri di Roma (che inglobano la difficoltà evacuativa nel criterio diagnostico) ma anche al gruppo dei pazienti semplicemente definiti stitici con feci dure.

Sono state riscontrate anche differenze tra il gruppo dei pazienti secondo diagnosi dei criteri di Roma e pazienti autodefiniti stitici con feci dure, e queste differenze riguardavano una minore completezza di evacuazione nei pazienti con autodefinizione.

Tabella 2. Comparazione fra sottopopolazioni in base a differenti criteri diagnostici

Conclusioni degli autori

Questo studio può essere un passo avanti per semplificare la diagnosi di stipsi venendo incontro alla visione soggettiva del paziente rispetto alle macchinose definizione degli specialisti. Secondo lo studio risulta che tutti i metodi utilizzati definiscono una stessa epidemiologia a larga prevalenza femminile, ma con ovvie differenze di sensibilità, essendo maggiore la diagnosi basata sull’autodefinizione. Gli autori, sulla base di questa esperienza, suggeriscono che occorre cautela nell’uso delle VAS almeno a livello di studi ampi perché la percentuale di difficoltà di comprensione può essere elevata. Un dato sorprendente riguarda la frequenza di stipsi che risulta elevata anche in età inferiori alla popolazione geriatrica. Si conferma elevata, particolarmente nel sesso femminile, la sintomatologia suggestiva di disturbo da defecazione ostruita, che supera la frequenza di ridotto numero di evacuazioni.
Dal punto di vista pratico lasciare definire al paziente se si sente stitico o no e sottoporgli la Scala di Bristol permette di definire due sottopopolazioni tra i pazienti, che differiscono non per caratteristiche demografiche, ma per aspetti clinici. Il gruppo con feci dure ha un’aumentata frequenza di sintomi da defecazione ostruita che, pur non raggiungendo quella dei pazienti diagnosticati con i criteri di Roma (che includono specificatamente queste caratteristiche), è superiore a quella dei pazienti con feci non dure. Questa osservazione apre interessanti scenari nel semplificare l’approccio al paziente venendo incontro al suo linguaggio.

Evidente limite dello studio è la impossibilità di verifica se i gruppi identificati con differenti criteri diagnostici abbiano uguali outcome clinici dal punto di vista delle caratteristiche fisiopatologiche e delle risposte terapeutiche.
In conclusione, poichè la diagnosi di stipsi è fortemente influenzata dalla percezione del paziente, metodi semplici come l’ascolto del paziente e l’uso della scala di Bristol potrebbero essere efficaci in campo clinico almeno quanto l’uso di complessi questionari.

Implicazioni per la pratica clinica
Lo studio è stato effettuato completamente nel setting della medicina generale ed ha un valore considerevole ai fini epidemiologici. Si conferma l’elevata prevalenza di stipsi, soprattutto tra le femmine. L’età sembra avere un ruolo inferiore in questa popolazione ambulatoriale, ma le differenze possono essere ben maggiori se si parla di popolazione generale che comprende soggetti giovani che non frequentano l’ambulatorio per mancanza di necessità e pazienti anziani che non frequentano l’ambulatorio a causa di problematiche cliniche o sociali o organizzative.
Dal punto di vista metodologico lo studio suggerisce cautela nell’uso di VAS a fini speculativi in questo setting per numerosità elevate perché le scale visuali analogiche risultano scarsamente comprese in una parte rilevante della popolazione.
L’uso della scala Bristol risulta facile e ben accetto al paziente. Secondo i risultati di questo studio i pazienti che si definiscono stitici con feci dure hanno anche un’elevata frequenza di sintomi da defecazione ostruita, che orientano la gestione del paziente in modo specifico.
Infine I risultati dello studio confermano l’elevata frequenza di sintomi da defecazione ostruita nei pazienti stitici, il che deve porre il medico di medicina generale in un atteggiamento di particolare attenzione rispetto questa presentazione clinica.

Bibliografia aggiuntiva

• I criteri di Roma per la diagnosi dei disturbi funzionali intestinali sono reperibili in: Longstreth GF, Thompson G, Chey WD, et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006;130:1480–91.
• La visione globale della World Gastroenterology Organization sulla stipsi è pubblicata in: Lindberg G, Hamid SS, Malfertheiner P, et al. World Gastroenterology Organisation Global Guideline: constipation-a global perspective. J Clin Gastroenterol. 2011;45:483-7.
• La scala di Bristol per la classificazione delle feci in base a forma e consistenza è pubblicata in: Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol 1997;32:920-4.
• Una guida alla gestione della stipsi per la medicina generale Italiana può essere reperita nella triade di articoli (inquadramento clinico, trattamento, trattamento medico di particolari forme cliniche) pubblicata sulla rivista SIMG Medicina Generale nel numero 6 del 2011 (pag 49-54) e numeri 1 (pag 82-87) e 2 (pag 55-59) del 2012.
• Una fotografia della corrente gestione del paziente con stipsi da parte del medico di medicina generale italiano è pubblicata in: Bellini M, Gambaccini D, Salvadori S, et al. Management of chronic constipation in general practice. Tech Coloproctol. 2013 Nov 22. [Epub ahead of print]