[Numero 22 - Articolo 4. Gennaio 2008] Farmacoterapia della lombalgia acuta e cronica: rassegna delle evidenze per linee guida dell’American Pain Society/American College of Physicians

Metodi
Un panel di esperti ha determinato quale farmaco includere in questa rassegna. I farmaci scelti sono stati paracetamolo, FANS, antidepressivi, benzodiazepine, antiepilettici, miorilassanti, analgesici oppiodi, tramadolo e steroidi sistemici. Le ricerche sono state condotte su Medline (dal 1966 al novembre 2006) e Cochrane (2006).

Selezione delle evidenze
Sono stati inclusi tutti i trial randomizzati controllati che rispondevano ai seguenti criteri:

• lavori pubblicati in lingua inglese (o inclusi in una rassegna sistematica in lingua inglese)
• pazienti maggiori di 18 anni con lombalgia ( da sola o associata a sciatalgia) di
  qualsiasi durata, escludendo donne in gravidanza
• valutazione dell’efficacia di un farmaco, da solo o in associazione (terapia
  combinata)
• indicazione di almeno uno dei seguenti obiettivi: funzionalità del
  rachide, stato generale di salute, dolore, disabilità lavorativa, soddisfazione del
  paziente.
• Sono stati esclusi trial inerenti lombalgia associata a traumi, neoplasie, infezioni, sindrome della cauda, fibromialgia, osteoporosi o fratture vertebrali.

   

  Qualità ed estrazione dei dati
  La qualità delle rassegne sistematiche è stata stabilita usando il filtro di Oxman. Secondo questo sistema le rassegne che ricevono un punteggio di 4 o meno su una scala da 1 a 7 hanno una scarsa qualità mentre vengono classificate di buona qualità quelle che ricevono un punteggio da 5 in poi. Sono stati considerati lievi i miglioramenti compresi tra i 5 – 10 punti su una scala analogica visuale di 100 punti (o equivalente), moderati i miglioramenti tra 10 a 20 punti e significativi quelli oltre i 20 punti. La forza delle evidenze è stata stabilita adattando la metodologia dell’ U.S. Preventive Services Task Force, considerando numero, qualità, ampiezza degli studi, consistenza dei risultati e classificandola come buona (alto grado di attendibilità dei risultati) , media (in caso di rilievo di bias in qualche studio), scarsa (in caso di mancata certezza delle conclusioni).

   

  Sintesi dei dati
  Su 1292 lavori esaminati, sono state incluse solo 7 rassegne sistematiche su FANS, antidepressivi, miorilassanti e benzodiazepine o terapie con più di un farmaco.

   

  Schema dei punti salienti dei trattamenti esaminati

   

  Interventi inclusi	Definizione	Efficacia
  Paracetamolo	Eventi avversi associati al paracetamolo compaiono raramente , ed sono particolarmente rari danni seri quali sanguinamento gastrointestinale, infarto del miocardio o danni epatici.	Lombalgia acuta: uno studio di scarsa qualità non ha trovato differenze fra terapia con paracetamolo e placebo, mentre altri evidenziano effetto analgesico di paracetamolo al dosaggio di 4 mg al giorno simile a quello dei FANS Per la lombalgia cronica, in rassegne sistematiche di buona qualità, l’efficacia del paracetamolo rispetto a FANS appare lievemente inferiore.
  FANS	La rassegna Cochrane mostra che i FANS non selettivi si associano ad un rischio simile per qualsiasi evento avverso, in confronto al placebo, anche se si tratta di trial non disegnati per valutare il rischio di effetti meno comuni delle lesioni gastrointestinali e cardiovascolari. Sono particolarmente rari dati sui benefici a lungo termine e danni associati all’uso di FANS per la lombalgia.	Lombalgia acuta : i FANS non selettivi risultano superiori al placebo sia per il miglioramento globale, sia per non aver richiesto analgesia addizionale con altri farmaci, dopo una settimana di terapia . Per quanto riguarda l’analgesia, la rassegna non ha evidenziato differenze tra i vari FANS, né differenze tra FANS ed oppiodi o miorilassanti, anche se i trial erano limitati dall’esiguità del campione.
  Antidepressivi	Gli antidepressivi si associano a rischio significativamente maggiore per qualsiasi evento avverso rispetto al placebo anche se i danni non sono ben descritti. Secchezza delle fauci, vertigini e stipsi sono gli eventi avversi più frequenti. I trial non sono stati disegnati per stabilire i rischi di overdose, aumento dei suicidi o aritmie.	CNon si sono trovati trial rilevanti sugli inibitori della ricaptazione della serotonina e nor-adrenalina Per il dolore lombare cronico rassegne sistematiche di buona qualità hanno trovato che gli antidepressivi sono più efficaci del placebo nell’analgesia. Effetti sui risultati funzionali sono riportati in maniera esigua e non indicano benefici certi. Gli antidepressivi triciclici risultano poco o moderatamente più efficaci del placebo.
  Benzodiazepine	Vengono riportati eventi sul sistema nervoso centrale quali sonnolenza, affaticamento	Un trial di buona qualità non trova differenze tra diazepam e placebo mentre un altro, di qualità scarsa, evidenzia miglioramento globale a breve termine con l’uso di diazepam. Trial che valutano l’impiego di diazepam versus placebo non mostrano benefici nella lombalgia cronica.
  Antiepilettici	Non esiste una differenza chiara tra gabapentin e placebo per eventi avversi anche se per il gabapentin sono state descritte secchezza delle fauci, astenia e vertigini.	Non esistono rassegne sistematiche sull’uso degli antiepilettici nella lombalgia. Sono stati trovati 2 trial sul gabapentin e 2 sul topiramato che rientrano nei criteri di inclusione ed hanno una durata da 6 a 10 settimane. Nella lombalgia con radicolopatia 3 piccoli trial ( da 41 ad 80 pazienti) mostrano che il gabapentin ed il topiramato si associano a lievi miglioramenti sulla scala del dolore rispetto al placebo.
  Miorilassanti	I miorilassanti si associano ad un più alto numero di eventi avversi specie sul sistema nervoso centrale rispetto al placebo anche se complicanze severe sembrano rare.	Lombalgia acuta: una rassegna Cochrane di buona qualità mostra che, per quanto riguarda l’analgesia, i miorilassanti sono moderatamente superiori al placebo nella terapia a breve termine Non esistono evidenze sufficienti per concludere che un miorilassante sia diverso dall’altro sia per i benefici che per i danni. Non sono stati trovati lavori sulla lombalgia cronica.
  Analgesici oppioidi	L’85% dei pazienti con lombalgia cronica trattata con oppioidi riporta effetti avversi, i più frequenti dei quali sono stipsi e sedazione. I trial con oppioidi non sono disegnati per stabilire rischi di abuso o dipendenza. Inoltre la maggior parte di essi ha una durata inferiore alle tre settimane.	Nella lombalgia cronica solo un trial di buona qualità trova che l’ossimorfone o l’ossicodone a rilascio controllato sono superiori al placebo. Due trial di scarsa qualità non riportano differenze significative tra propossifene e placebo nella terapia di media durata . Due rassegne sistematiche su oppioidi versus placebo per condizioni non oncologiche diverse ( osteoartrite e dolore neuropatico specialmente) trovano che gli oppioidi hanno efficacia significativa con una diminuzione dell’intensità del dolore di almeno il 30% ed in uno di essi gli oppioidi si rivelano superiori anche per i risultati funzionali Non vi sono differenze tra oppioidi a rilascio controllato o formulazioni a rilascio immediato, inoltre i diversi oppioidi a lunga durata non differiscono tra loro.
  Tramadolo	Gli effetti avversi vengono riportati raramente.	Il tramadolo, in un trial di buona qualità, risulta essere moderatamente più efficace del placebo nel trattamento a breve termine, sia sul dolore che sullo stato funzionale. Non si notano differenze tra tramadolo a lento rilascio o a rilascio immediato. Nessun trial prende in esame il tramadolo verso paracetamolo, oppioidi o FANS in monoterapia.
  Corticosteroidi sistemici	Un bolo endovenoso (500mg) di metilprednisolone si associa con iperglicemia transitoria e (raro) flushing del volto.	APer sciatalgia acuta o sciatalgia di durata non definita, 3 piccoli trial di buona qualità mettono in luce effetti sovrapponibili al placebo nella somministrazione sia parenterale che orale. Per pazienti con lombalgia acuta e Lasegue negativa, un quarto trial non trova differenze nel sollievo dal dolore dopo 4 settimane tra somministrazione parenterale di una singola dose di metilprednisolone (160mg) e placebo.
  Terapia combinata	UNell’associazione di oppioide con naprossene, si rileva la comparsa di ansia e/o depressione dopo 16 settimane,ma i risultati sono di difficile interpretazione poiché i dosaggi di naprossene non sono chiaramente specificati.	Non sono stati identificati trial che valutassero la terapia combinata rispetto a monoterapia in nessuna delle rassegne sistematiche. Per la lombalgia cronica un piccolo trial (36 pazienti) ha trovato l’associazione di oppioide con naprossene lievemente superiore al naprossene da solo.

   

  Esistono molti limiti in questa sintesi delle evidenze:

   

  • la fonte dei dati è costituita da rassegne sistematiche la cui attendibilità dipende da come sono state condotte. E’ noto che i risultati di rassegne sistematiche di buona qualità riportano risultati positivi in maniera minore di quelle di qualità scarsa.
  • pressoché tutti i trial esaminati sono stati condotti in ambiente ideale, con popolazioni selezionate e follow up a breve termine. Occorrerebbero studi osservazionali ben disegnati per far luce su danni e benefici dei farmaci nel mondo reale.
  • dati di buona qualità sui danni sono rari
  • i risultati sono standardizzati in maniera insufficiente in tutti i trial
  • nessun trial valuta formalmente le diverse strategie di scelta iniziale del farmaco
  • manca l’evidenza sull’efficacia della terapia in combinazione rispetto alla monoterapia o trattamento sequenziale , anche se al paziente vengono prescritti frequentemente più farmaci
  • esiste scarsa evidenza sull’uso a lungo termine (>4 settimane) di ogni farmaco incluso in questa rassegna, in modo particolare sui danni a lungo termine

   

  Commenti
  L’obiettivo di questo lavoro, stabilire benefici e danni di paracetamolo, FANS, antidepressivi, benzodiazepine, miorilassanti, oppioidi. antiepilettici, tramadolo e corticosteroidi nell’impiego sulla lombalgia acuta e cronica (con o senza sciatalgia) in modo da poter formulare precise linee guida sulla terapia più opportuna, viene raggiunto, anche se quel che è certo è che i fattori da considerare quando si fa una scelta terapeutica per il dolore lombare includono la presenza di fattori di rischio per complicanze, uso concomitante di altri farmaci, severità del dolore, durata dei sintomi e costi. Come in altre decisioni mediche, per scegliere il farmaco ottimale per un individuo con lombalgia dovrebbe essere accuratamente valutato a priori il potenziale rischio- beneficio. tenendo presente che ogni paziente ha un diverso giudizio sui benefici o i danni legati ad un farmaco. Non esiste quindi un farmaco che offra un vantaggio complessivo netto rispetto a tutti gli altri, né dal punto di vista dell’azione sul dolore o sulla funzionalità, né per quanto riguarda i risultati in termini di danno- beneficio o costo- beneficio (non sono state incluse analisi di costo-efficacia, anche perché esistono pochissimi trial che prendono in esame interventi sulla lombalgia dal punto di vista dei risultati in termini di costo beneficio)

   

  Rilevanza per la Medicina Generale
  Come negli Stati Uniti, anche in Italia la lombalgia acuta o cronica è il secondo quadro sintomatologico più frequente e rappresenta quindi un importante carico di lavoro per la medicina generale. La terapia farmacologica è l’intervento più frequente, e la scelta di essa ci costringe ad essere informati e aggiornati sia per quanto riguarda l’uso appropriato e consapevole del farmaco “giusto”, sia per l’eventuale suggerimento di trattamenti alternativi per il paziente non idoneo alla terapia farmacologica.on c’è dolore fisico senza una componente emotiva, che può moltiplicarlo, a volte, fino a renderlo insopportabile o addirittura invece attutirlo fino a cancellarlo. Le terapie non farmacologiche, secondo la nostra esperienza, anche se appaiono essere scarsamente o per nulla efficaci e non evidence- based, molte volte aiutano il paziente a tacitare il dolore, o a convivere con esso. Non si spiega altrimenti la grossa richiesta di massaggi, ultrasuoni, laser, TENS, ecc. Il medico di medicina generale pone al centro il malato e la sua qualità di vita, si occupa di tutti gli aspetti della sofferenza, fisica, psicologica, spirituale e sociale, e non può esimersi quindi dal conoscere anche terapie alternative per poter informare e orientare il paziente in una scelta appropriata e consapevole.

   

  Commento del revisore
  Gli autori dicono chiaramente che gli studi esaminati sono stati condotti in ambiente selezionato e che i risultati potrebbero essere diversi nel mondo reale. Per la lombalgia l’armamentario terapeutico è ampio, ma la scelta della terapia più adeguata è legata alla intensità delle manifestazioni ed allo scopo terapeutico. Anche se le evidenze non sono sufficienti per identificare un farmaco che offra un netto vantaggio sopra tutti gli altri, per dolore acuto, intenso e violento, potrebbe essere utile ricorrere ai FANS tenendo presenti gli effetti collaterali. Dolori continui e persistenti richiedono un trattamento più complesso e polimodale, a seconda dei pazienti, che sembrano essere molto diversi nel modo in cui giudicano i potenziali benefici e danni delle varie terapie. A beneficio di chi volesse approfondire l’argomento si suggerisce la consultazione della pubblicazione “Percorsi diagnostico terapeutici per l’assistenza ai pazienti con mal di schiena a cura di Stefano Giovannoni, Silvia Minozzi, Stefano Negrini, scaricabile in versione integrale e gratuitamente dal sito www.simg.it .