[Numero 22. Febbraio 2014] Trattamento dell’osteoartrite del ginocchio: Linee Guida basate sull’evidenza. II Edizione

Introduzione
Queste linee guida riguardano adulti (età maggiore di 19 anni) con diagnosi di osteoartrite del ginocchio che necessitano di trattamento. Contengono interventi farmacologici e non farmacologici e procedure chirurgiche meno invasive dell’artroprotesi. Non forniscono raccomandazioni per pazienti affetti da artrite reumatoide, osteoartrite ad altre articolazioni o altre artropatie infiammatorie.
L’osteoartrite del ginocchio si riscontra nel 6-13% dei maschi e nel 7-19% delle donne al disopra dei 45 anni di età. Causata da sbilancio tra distruzione e riparazione dei tessuti, si verifica in seguito a traumi, sforzi ripetuti, predisposizione genetica, sovrappeso, ecc. Si traduce in dolore articolare, rigidità e limitazione funzionale. Lo scopo del trattamento è di migliorare lo stato funzionale e alleviare il dolore. La maggior parte degli interventi, (invasivi o chirurgici) non sono privi di rischio di eventi avversi, che variano a seconda della procedura. Ridurre i fattori di rischio significa migliorare l’efficacia terapeutica e il rapporto medico-paziente.
Questa seconda edizione delle Linee Guida per il trattamento dell’osteoartrite del ginocchio sostituisce l’edizione del 2008 e compare in anticipo rispetto ai 5 anni suggeriti dal “National Guideline Clearinghouse” a causa dei dubbi sulla metodologia utilizzata per le evidenze della 1^aEdizione. In particolare, The American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) non si basa più su rassegne sistematiche precedenti a causa della significativa differenza degli studi inclusi, della possibilità di bias e delle discrepanze nell’applicabilità clinica dei risultati. Per limitare il peso di “piccoli studi clinici” di minore importanza, il gruppo di lavoro ha apportato cambiamenti significativi nei criteri di inclusione delle ricerche cliniche, esigendo studi che avessero un campione di almeno 30 partecipanti e un periodo di follow-up di almeno 4 settimane.
Durante la fase di analisi delle evidenze, venivano esaminati tutti gli studi che soddisfacevano i criteri di inclusione (più di diecimila pubblicazioni) e, quindi, l’AAOS ha realizzato una “sintesi delle migliori evidenze”. Dopo il completamento, la seconda edizione delle linee guida è stata sottoposta alla più meticolosa dissezione da parte di un largo numero di esperti, e le loro considerazioni sono servite a modificare e migliorare le raccomandazioni originali.

Definizione della forza delle raccomandazioni
Giudicare il grado dell’evidenza è solo una delle tappe per arrivare alle raccomandazioni delle linee guida. Il risultato finale si basa anche sull’appropriatezza clinica, sulla quantità delle evidenze, sul rapporto beneficio/rischio per il paziente, sulla durata dell’effetto terapeutico e sui dati disponibili sui risultati.
Nel determinarne la forza, l’AAOS assegna un grado provvisorio ad ogni raccomandazione, nel rispetto della qualità, dell’applicabilità e della mole delle evidenze, quindi il gruppo di esperti modifica la valutazione preliminare con l’utilizzo dello “Schema di attribuzione della forza delle evidenze”.
Per prevenire i bias nel modo in cui le raccomandazioni vengono formulate, utilizza un linguaggio predeterminato dettagliato negli schemi che seguono:

Sommario delle raccomandazioni
In queste linee guida alla pratica clinica vengono elencate raccomandazioni per il trattamento dell’osteoartrite del ginocchio basate sull’evidenza e sono comprese solo le alternative terapeutiche all’intervento di artroprotesi.
Le valutazioni degli studi da cui sono tratte possono essere consultate sul sito: www.aaos.org/guidelines

La cura del sistema muscolo-scheletrico viene assicurata in molti setting diversi da una ampia varietà di specialisti. Queste linee guida sono state formulate per aiutare i sanitari a prendere decisioni tali da migliorare la qualità e l’efficacia delle cure. Questo non significa che includano tutte le possibili metodologie di cura o altri interventi diretti ad ottenere risultati favorevoli. La decisione finale sull’utilizzo di una procedura specifica va sempre presa tenendo conto del paziente e delle risorse disponibili.

Rilevanza per la medicina di famiglia
Si stima che un quarto della popolazione adulta, di età pari o superiore ai 50 anni, presenti una disabilità cronica dovuta ad osteoartrite. Visto che il medico di medicina generale rappresenta di norma il primo referente per il paziente, è doveroso conoscere e consigliare l’intervento più appropriato.
Pur essendo rivolte in modo particolare allo specialista, queste linee guida sul trattamento dell’osteoartrite del ginocchio comprendono una lista di raccomandazioni sulle alternative terapeutiche meno invasive dell’artroplastica. Sebbene la cura del paziente debba tener conto delle evidenze, del parere dello specialista e delle scelte del paziente stesso, l’informazione dettagliata sulle varie opzioni terapeutiche può rivelarsi cruciale per spiegare al paziente e ai familiari che la modalità di intervento selezionata rappresenta la migliore opzione terapeutica disponibile.

Commento del revisore
È utile rilevare che la pratica basata sull’evidenza incorpora tre componenti : esperienza del medico, preferenze del paziente e, soprattutto, evidenza scientifica. In questa nuova edizione delle linee guida, la novità più importante è relativa all’uso di viscosupplementazione nel trattamento dell’osteoartrite sintomatica del ginocchio. L’American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) ha ritenuto di dover pubblicare in anticipo questa revisione poiché erano sorti dubbi sull’evidenza scientifica del beneficio legato all’uso di acido ialuronico ad alto peso molecolare, fortemente raccomandato nell’edizione precedente. Sono state quindi riesaminate tutte le rassegne sistematiche precedenti a favore delle infiltrazioni con acido ialuronico e le evidenze emerse non hanno mostrato miglioramenti importanti. Inoltre, è stato notato che la letteratura che concerne la viscosupplemetazione presenta bias di pubblicazione tali da suggerire che studi che non supportavano risultati positivi non venissero pubblicati. Come per tutte le Linee Guida, questo strumento non intende essere vincolante: il gruppo di lavoro ha indicato il bisogno di ricerche ulteriori e migliori metodologie per differenziare “responders” da “nonresponders”. Ha sottolineato inoltre che l’evidenza, sia forte che incerta, non è mai sufficiente per una decisione clinica. Valori e preferenze dell’individuo dovranno bilanciare le evidenze per raggiungere una scelta condivisa e sottolinea che l’evidence based medicine, da sola, non è un approccio obbligato.