Area Dolore – Cure Palliative [Numero 23 - Articolo 1. Febbraio 2008] Uso di ibuprofene topico o orale per la gonalgia cronica nell’anziano: un trial randomizzato e controllato ed uno studio di preferenza |  |
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Circa 1/3 della popolazione con più di 50 anni soffre di dolore cronico al ginocchio. Per trattare questa affezione vengono usati i FANS sia per via orale che topica ed entrambe le modalità di somministrazione hanno effetti benefici a breve termine. Se i FANS topici sono efficaci a lungo termine quanto quelli orali nel ridurre il dolore al ginocchio ma producono minori effetti avversi, allora il trattamento topico è da preferire. Le preferenze del paziente poi hanno sicuramente un effetto importante sia sul beneficio percepito sia sullincidenza di effetti avversi e per questo motivo si deve tenerne conto nel raccomandare la via di somministrazione.
Obiettivi:
In questo studio viene confrontato leffetto ottenuto con una raccomandazione alluso di FANS per via orale oppure topici su dolore e disabilità al ginocchio, sulla comparsa di effetti avversi da uso di FANS, sul dolore complessivo e sulla qualità di vita legata alla salute.
Metodi:
Sono stati arruolati studi di medicina generale membri del Medical Research Council general practice research framework (GPRF - rete di practices di medicina generale che fanno ricerca n.d.r.). I pazienti sono stati reclutati attraverso inviti postali e selezionati in base a criteri predefiniti quali: età >=50, aver avuto un dolore fastidioso al ginocchio per la maggior parte dei giorni per più di 3 mesi nellanno precedente, aver consultato il proprio general practitioner per il dolore al ginocchio nei 3 anni precedenti, rispondere ad una serie di criteri di sicurezza quali per esempio non soffrire o non avere sofferto di ulcera peptica o non aver avuto in passato. reazioni avverse da FANS. Ai partecipanti è stato offerto di scegliere se partecipare allo studio randomizzato o allo studio di preferenza. I partecipanti dello studio randomizzato sono stati quindi randomizzati mentre quelli dello studio di preferenza hanno potuto scegliere il loro trattamento. I partecipanti sono stati seguiti con questionari postali a 3, 6, 12 e 24 mesi dallinizio dello studio con due solleciti.
Nel trial randomizzato sono stati confrontati la raccomandazione di usare un FANS topico od uno orale, preferibilmente ibuprofene, in base a quanto necessario per il dolore al ginocchio. Nello studio di preferenza la raccomandazione era di usare la via di somministrazione preferita dal paziente. Se era necessaria una modifica della terapia, i partecipanti venivano incoraggiati, se appropriato, ad usare un FANS alternativo con la stessa via di somministrazione. Lo studio non era cieco a livello degli studi di medicina generale e dei partecipanti. Lo era invece per tutti i membri del team di studio coinvolti nella raccolta dati per quel che riguarda il trattamento scelto o assegnato.Misure di outcome
Come strumenti di misurazione degli outcome sono stati utilizzati: in primo luogo il questionario WOMAC VA 3.1, che misura il dolore al ginocchio e la disabilità nelle precedenti 48 ore e produce misure individuali di dolore, rigidità e funzionalità fisica ed una valutazione globale. Per le misure di outcome di efficacia secondari è stata usata la versione postale del chronic pain grade, che misura il dolore complessivo e la disabilità legata al dolore nei 6 mesi precedenti, ed il SF-36v2, uno strumento di misurazione ben consolidato della qualità di vita connessa alla salute nelle 4 settimane precedenti espresso come punteggi su componenti fisiche e mentali.
Effetti avversi
E stato definito come effetto avverso maggiore un ricovero in ospedale non previsto o la morte durante il follow up; come effetti avversi minori un cambiamento in una o più variabili sufficientemente importanti da comportare un consiglio di cambiamento del trattamento. Sono state anche registrate modifiche a misure cliniche e di laboratorio, resoconti di pazienti relative a cambiamenti di trattamento dovute ad effetti avversi e, se appropriati, i risultati di test di laboratorio effettuati dalle practices di medicina generale. Sono stati utilizzati questionari al 3, 6, e 12 mese, risultati di esami del sangue effettuati nelle stesse date e dati medici raccolti nei 12 mesi precedenti.
Sono stati arruolati 26 ambulatori con una popolazione registrata di 233.558 persone. La loro distribuzione geografica era largamente rappresentativa del UK. Larruolamento ha avuto luogo tra laprile 2003 ed il maggio 2005 ed il follow up si è concluso nel maggio 2006. In seguito alle procedure di selezione e reclutamento ed in base ai criteri di eleggibilità sono stati costituiti due gruppi: un gruppo di 282 pazienti che ha partecipato allo studio randomizzato ed un gruppo di 303 che ha preso parte allo studio di preferenza. Letà media dei partecipanti era di 64 anni. Le caratteristiche di base dei 4 gruppi (randomizzato topico, randomizzato orale, preferenza topico, preferenza orale) era ampiamente simili. I partecipanti allo studio di preferenza generalmente si attendevano che la terapia da loro scelta sarebbe stata efficace o molto efficace.
Il punteggio WOMAC (Table 2) è cambiato solo lievemente tra linizio ed il follow up a 12 mesi. Il punteggio globale era -0.5 (SD 17) nel gruppo orale e 1.1 (SD 17) nel gruppo topico nel trial randomizzato e 0.1 (SD 18) e 1.1 (SD 17), rispettivamente, nello studio di preferenza. Non abbiamo riscontrato differenze significative nel punteggio globale dei cambiamenti WOMAC tra i gruppi orali e topici in entrambi gli studi. Per il punteggio WOMAC sul dolore vi era nel trial randomizzato a 24 mesi e alla fine dello studio una differenza di significatività marginale a favore del trattamento orale.
Table 2 | Mean difference (95%CI for difference) in change in WOMAC* from baseline, for topical minus oral treatment with NSAIDs for knee pain in elderly people (adjusted by regression for baseline values)
Effetti avversi
Non sono state rilevate differenze negli effetti avversi maggiori. Lunica differenza negli effetti avversi definiti minori è stata che nel gruppo topico del trial randomizzato meno partecipanti hanno avuto effetti avversi respiratori (-9%).
Non sono state rilevate differenze significative nella proporzione complessiva con il chronic pain grade III o IV in nessun momento o nei punteggi delle componenti fisiche del SF-36. Nello studio di preferenza cera una differenza di significatività marginale nel punteggio sulle componenti mentali del SF-36 a tre mesi a favore del trattamento orale. Cera qualche differenza nella componente di disabilità del chronic pain grade a tre mesi e alla fine dello studio nel studio randomizzato sempre a favore del trattamento orale. Questa differenza non si riscontrava però a 12 mesi.
Table 4 | Secondary outcome measures in elderly patients with knee pain
Conclusioni:
consigliare ai pazienti di usare FANS per via orale o topica produce outcome clinici equivalenti per il dolore al ginocchio ad un anno in entrambi gli studi. Anche per quel che riguarda gli effetti avversi i numeri globali non mostrano differenze in entrambi gli studi. Solo nello studio randomizzato vi è stato un eccesso di effetti respiratori avversi e modifiche alla concentrazione di creatinina nel gruppo orale. I nostri dati indicano che nel trial randomizzato i FANS orali hanno causato più effetti avversi. Queste differenze non sono state riscontrate nello studio di preferenza, probabilmente perché i partecipanti che in questo studio hanno scelto il trattamento orale, lo hanno fatto sulla base di unesperienza precedente e quindi era più probabile che tollerassero gli effetti avversi. I partecipanti che hanno voluto scegliere, hanno scelto prevalentemente il trattamento topico anche se quelli che avevano un dolore più severo o diffuso hanno scelto più spesso il trattamento orale. Quelli che hanno scelto i FANS orali sono sembrati tollerare meglio i loro effetti avversi rispetto a quelli del trial randomizzato che erano stati assegnati al trattamento orale.
Applicabilità alla pratica di routine
Questi risultati sono alquanto rilevanti per la gestione della gonalgia nella medicina primaria. Va sottolineato però che le procedure di selezione hanno prodotto una popolazione generalmente più giovane e a basso rischio di effetti avversi da FANS. I risultati non sono quindi direttamente applicabili a quei pazienti che maggiormente possono giovarsi di evitare la tossicità dei FANS orali.
Significato dello studio
Quello che è chiaro è che loutcome per il dolore al ginocchio ad un anno è equivalente sia che al paziente venga inizialmente raccomandato di usare il trattamento orale che topico. Questa è un risultato coerente sia nello studio randomizzato che in quello di preferenza. Non possiamo usare questi dati per concludere che raccomandare una delle due vie di somministrazione di FANS sia superiore al paracetamolo, al placebo o a nessun trattamento. Invece lassenza di cambiamenti evidenti nei punteggi WOMAC tra linizio ed il follow up, in entrambi i bracci di entrambi gli studi, è coerente con le diverse ipotesi compresa lopinione che nessun trattamento è particolarmente efficace. Comunque la raccomandazione alluso di FANS topici può rappresentare unutile alternativa alluso di FANS orali per la gonalgia nellanziano.
Rilevanza per la Medicina Generale:
La gonalgia di natura degenerativa è un problema molto diffuso nella popolazione da noi assistita, soprattutto tra gli anziani. Come ci dicono anche i risultati dello studio IPSE, nella maggior parte dei casi questa affezione viene trattata con FANS orali, la cui somministrazione cronica è gravata, come ben sappiamo, da possibili effetti collaterali non solo a carico del sistema gastroenterico ma anche cardiovascolare, effetti che sono ancor più frequenti e di maggiore gravità nellanziano in virtù sia della sua maggiore fragilità sia del fatto che spesso è già in politerapia e presenta altre patologie croniche. Analgesici quali il paracetamolo od il tramadolo rappresentano alternative valide ma ancora sottoutilizzate. Questo studio rivaluta la somministrazione di FANS per via topica a lungo termine ed amplia il possibile ventaglio di strategie dintervento a disposizione del Medico di Medicina Generale.
Conclusioni del revisore:
Questo studio di fatto afferma la non inferiorità di efficacia sul dolore, meno sulla disabilità, della somministrazione di FANS per via topica rispetto alla via orale nella gonalgia cronica a lungo termine. Va però anche detto che una parte consistente di pazienti del braccio assegnato al trattamento topico nello studio randomizzato è passato alla somministrazione orale per scarsa efficacia del trattamento topico e che nello studio di preferenza tra chi aveva scelto la via topica lintensità e la diffusione del dolore erano in media inferiori rispetto a chi aveva scelto la via orale. In realtà lo studio conferma la scarsa efficacia a lungo termine di entrambi i trattamenti, ma il minor rischio di effetti collaterali fanno preferire la via topica per la terapia di lungo termine, in particolare in quei pazienti a maggior rischio di sviluppare effetti avversi anche severi e/o con una minore gravità del problema.
