Area Dolore – Cure Palliative [Numero 23 - Articolo 2. Febbraio 2008] Infusione continua intratecale di morfina in pazienti con fratture vertebrali osteoporotiche |  |
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Losteoporosi è una malattia metabolica del tessuto osseo caratterizzata da riduzione della massa ossea e deterioramento microstrutturale del tessuto osseo con conseguente aumento della fragilità ossea e rischio di fratture. Losteoporosi può essere sia una patologia primaria che secondaria ad altre condizioni patologiche. Il rischio di osteoporosi primaria aumenta con letà. La riduzione di tessuto osseo a livello vertebrale possiede caratteristiche e velocità di deterioramento proprie; inizia dalletà di venti anni e continua progressivamente con una velocità di perdita del 7% ogni 10 anni nelle donne e meno del 2% per decade negli uomini. Le fratture vertebrali costituiscono la più comune conseguenza dellosteoporosi. Lincidenza di fratture vertebrali è del 5% nelle donne di 50 anni (con una frequenza dello 0,5% per anno), del 25% nelle donne di 80 anni (con una frequenza del 3% per anno) e del 64,3% in entrambi i sessi alletà di 90 anni. Le fratture vertebrali sono per lo più localizzate al rachide dorsale a livello dell8 vertebra toracica ed al passaggio toraco-lombare, a livello della dodicesima vertebra dorsale e prima lombare. Una sintomatologia dolorosa acuta e molto intensa dovuta alle fratture vertebrali, sensibile alla terapia analgesica o alla vertebroplastica, è riportata nel 25-30% dei casi ed è di breve durata, tra le sei e le 10 settimane. E accertato che lincidenza di nuove fratture vertebrali insorgenti tra 6 e 18 mesi è tra le 4 e le 6 volte maggiore in pazienti con presistenti fratture vertebrali rispetto a pazienti senza precedenti fratture vertebrali e tale rischio è indipendente dai valori della densità ossea. Il dolore dovuto a frattura vertebrale diviene cronico entro 4 anni. Ripetute fratture vertebrali sono responsabili di dolore cronico che non è solo di origine ossea ma è anche dovuto allo stiramento di muscoli, tendini e legamenti ed alla flogosi delle superfici articolari. Le fratture vertebrali si associano ad aumento complessivo della morbilità generale, a diminuzione delle capacità psicomotorie, a disabilità e perdita di autonomia personale. Nuove molecole per la terapia dellosteoporosi quali i bifosfonati ed il raloxifene sono efficaci nel migliorare la densità e la qualità dellosso ma non forniscono un effetto analgesico ai pazienti con fratture. Il trattamento del dolore cronico dovuto a fratture vertebrali è difficoltoso e può richiedere limpiego di oppioidi ma lassunzione di questi farmaci è gravata in alcuni pazienti da effetti collaterali. Inoltre gli individui affetti da osteoporosi nella maggior parte dei casi sono anziani e spesso affetti da altre malattie quali artrosi, ipertensione, diabete e malattie respiratorie e le interazioni farmacologiche in questi pazienti possono creare problemi. La tossicità gastrointestinale e renale degli antinfiammatori è ben documentata. Il trattamento del dolore da fratture vertebrali con oppioidi determina un rapido miglioramento del dolore e miglioramento della motilità. Il fentanyl transdermico è impiegato nel trattamento del dolore da fratture osteoporotiche vertebrali di severa entità ma il 20% dei pazienti presenta effetti avversi per lo più costituiti da nausea, vomito e vertigini. In questo studio si esaminano il trattamento antalgico mediante impianto di pompa infusionale intratecale di morfina nel dolore cronico da fratture vertebrali nei pazienti che non tollerano terapia sistemica con oppioidi a causa di severi effetti collaterali ed in cui la vertebroplastica e la chifoplastica non sono indicate.
Sono stati trattati 24 pazienti, 19 donne e 5 uomini di età media di 74,3 anni.
I criteri di inclusione nello studio furono:
- Osteoporosi avanzata in assenza di recenti fratture vertebrali.
- Punteggio del dolore maggiore di 7 nella scala visuale analogica del dolore (VAS) dopo tre mesi di terapie non invasive.
- Punteggio del dolore maggiore di 7 nella scala visuale analogica del dolore (VAS) dopo un mese di assunzione di oppioidi per via orale o transdermica.
- Presenza di severi effetti collaterali derivanti dalluso di oppioidi quali vomito, prurito, stipsi o ritenzione urinaria tutti resistenti a terapia farmacologica.
- Dipendenza da sostanze.
- Assenza di ostacoli psicologici al trattamento.Una risposta positiva alla somministrazione intratecale di oppioidi ed un miglioramento del dolore superiore al 50% misurato mediante la scala visuale analogica (VAS) ottenuti mediante un catetere spinale esterno per la somministrazione intratecale di morfina costituirono requisiti necessari prima del posizionamento di un sistema permanente costituito da un catetere intratecale e da una pompa di infusione. Ad una prima visita tutti i pazienti vennero sottoposti a risonanza magnetica per valutare e studiare le fratture vertebrali e per selezionare i pazienti da includere nel gruppo di studio. Lanamnesi e lesame obiettivo vennero effettuate anche per correlare la sede del dolore con quella delle fratture e per raccogliere dati sugli effetti collaterali del trattamento farmacologico. Durante questa visita i pazienti vennero valutati mediante la Scala Analogica Visuale per il dolore (VAS) ed il Questionario della Qualità di Vita della Fondazione Europea per lOsteoporosi (QUALEFFO) specifico riguardo la qualità di vita di questi pazienti. Con il QUALEFFO ai pazienti viene chiesto di rispondere a 30 domande inerenti il loro dolore ( durata, frequenza, intensità, trattamenti farmacologici), le loro attività quotidiane ( lavarsi, vestirsi, qualità del sonno) , le attività lavorative domestiche ( cucinare, pulire casa, fare acquisti), la deambulazione (salire le scale,camminare per 100 metri, flessione del ginocchio e del tronco) e la percezione dello stato generale di salute. Ad ogni domanda è assegnato un punteggio variabile da 1 a 5. Il punteggio minimo totale è 30, indicativo di uno stato di buona salute ed il massimo è 150 indicativo di cattiva salute. Il questionario QUALEFFO è stato validato da uno studio multicentrico effettuato in sette nazioni. Per ottenere dati statistici, la scala analogica visuale (VAS) è stata somministrata prima, durante e dopo un anno dallinizio della terapia intratecale. Il questionario QUALEFFO venne somministrato prima dello studio, dopo limpianto della pompa di infusione ed a distanza di un anno dallimpianto.
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Terapia intratecale preliminare di prova
Dopo una settimana dalla visita iniziale veniva iniziata la terapia con morfina intratecale mediante catetere esterno. Durante i primi tre giorni dello studio tutti i pazienti vennero ricoverati e successivamente dimessi. Al sesto giorno tutti i pazienti vennero ricontrollati. Sono state considerate positive le sperimentazione nei pazienti in cui lintensità del dolore risultava ridotta del 50% ed in cui il dosaggio di morfina risultò stabile negli ultimi tre giorni con stabilizzazione dellanalgesia. Vennero raccolti dati riguardo lo sviluppo di eventuali effetti collaterali ed il dosaggio di morfina. Nausea, vomito, prurito e stipsi furono trattati con antiemetici, antistaminici e lassativi. Nei pazienti in cui questa terapia iniziale risultò idonea, venne impiantata la pompa infusionale intratecale di morfina usando inizialmente dosaggi ridotti del 20% rispetto al test preliminare, vennero registrati gli effetti collaterali, i dosaggi di morfina impiegati e somministrato il test della qualità di vita QUALEFFO; dopo un periodo variabile da 3 a 5 giorni, venne raggiunta la dose di morfina del test preliminare. A distanza di un anno dallimpianto della pompa vennero raccolti i punteggi della scala analogica visuale del dolore (VAS), del questionario della qualità di vita (QUALEFFO) ed i dosaggi di morfina.Risultati
Sono stati trattati 24 pazienti di età compresa tra 67 ed 83 anni (età media 74,3 anni) con infusione intratecale di morfina effettuata mediante una pompa impiantata non programmabile. A tutti i pazienti era stato diagnosticato dolore cronico da frattura vertebrale osteoporotica. Prima dellimpianto della pompa tutti i pazienti erano stati trattati con analgesici: 5 con fentanyl transdermico 50 microgrammi/ora, 5 con codeina 90/mg /die associata a paracetamolo 1500mg/die, 5 con morfina per os 60 mg/die, 2 con morfina epidurale 2 mg/die, 4 con tramadolo 200 mg/die e 3 con ketoralac 60 mg/die associato a morfina 50 mg/die. Gli effetti collaterali di questi farmaci comprendevano prurito nel 12,5% dei pazienti, vomito nel 33,3%, ritenzione nell8,3% e sonnolenza nel 4,1% dei pazienti. Il punteggio medio della scala analogica visuale del dolore (VAS) prima dellimpianto della pompa era di 8,5 cm, allinizio dellimpianto 3,6 cm ed a distanza di un anno risultava 1,9 cm. Il punteggio medio del questionario della qualità di vita (QUALEFFO) prima dellimpianto era 114,7 allinizio dellimpianto era 92,1 ed a distanza di un anno risultava 79,1. Il dosaggio medio di morfina durante il test intratecale di prova era 0,47 mg/ora, quello usato al momento dellimpianto della pompa 0,33 mg/ora ed a distanza di un anno 0,68/ora. Gli effetti collaterali riportati durante il test di prova includevano vomito in 5 pazienti e prurito in 3 che furono trattati rispettivamente con antiemetici ed antistaminici. Dopo limpianto della pompa si verificò nausea solo in tre pazienti. In un caso si verificò infezione della ferita che richiese terapia antibiotica, in un altro paziente si verificò ritardo della guarigione della ferita. In due pazienti la dislocazione del catetere richiese un nuovo reinserimento. A nessun paziente fu necessario somministrare terapia analgesica aggiuntiva.Discussione
Si stima che la severità dell’osteoporosi e le sue conseguenze cliniche quali le fratture patologiche aumenteranno nei prossimi 50 anni di circa 4 volte a causa dell’aumento della popolazione mondiale e della sua longevità. La maggior parte dei pazienti con fratture vertebrali rispondono favorevolmente ai trattamenti tradizionali; vi sono comunque alcuni pazienti che a causa del fallimento della terapia conservativa soffrono di dolore persistente ed immobilizzazione. Il dolore cronico dovuto a frattura vertebrale osteoporotica ha effetti economici e sociali fortemente negativi. La somministrazione intratecale di oppioidi rappresenta una terapia alternativa con oppioidi ragionevole, anche se costosa, nei casi che non rispondono alla terapia tradizionale ed ha il vantaggio, rispetto allassunzione sistemica, di richiedere dosaggi inferiori e presentare minori effetti collaterali. La somministrazione intratecale di morfina comporta una minore incidenza di dipendenza, tolleranza ed effetti collaterali rispetto alla somministrazione sistemica. Molti recenti studi hanno riportato che in più del 90% dei casi di fratture vertebrali osteoporotiche la vertebroplastica percutanea (PVP) apporta una significativa riduzione del dolore. Sebbene il fallimento della terapia conservativa sia un’indicazione a questa procedura lintervallo di tempo utile tra la frattura e la vertebroplastica percutanea varia da due settimane a parecchi mesi. Alcuni Autori hanno suggerito che la vertebroplastica è efficace nel ridurre il dolore, ma questo effetto è ridotto nei pazienti con fratture di vecchia data. I pazienti arruolati nel nostro studio presentavano segni radiologici di fratture osteoporotiche di vecchia data, situazione considerata una controindicazione alla vertebroplastica La cifoplastica viene suggerita da molti autori poichè sembra migliorare sia l’altezza dei corpi vertebrali sia il dolore in pazienti con recenti fratture vertebrali. Alcuni studi sulla cifoplasrtica mostrano un immediato significativo miglioramento del dolore ma non un miglioramento della qualità di vita dopo 2 anni. Una recente rassegna sugli effetti collaterali della cifoplastica ha rilevato che tale metodica è gravata da un gran numero di complicanze severe. I questo studio la variazione del dosaggio intratecale si basava sul dolore riferito dai pazienti. In genere la dose media di morfina durante il test preliminare fu di 11.28 mg/die. Al momento dell’impianto della pompa di infusione il dosaggio medio di morfina era 7.92 mg/die e dopo un anno 16,32 mg/die. Nella maggior parte dei nostri pazienti il dosaggio della morfina richiese un incremento per mantenere un adeguato controllo del dolore. In questo studio la media percentuale di sollievo dal dolore fu del 68%. Le complicanze dellinfusione intratecale si presentarono per lo più immediatamente ma furono risolte nella maggior parte dei casi con i presidi medici standard entro tre mesi. La complicanza più persistente fu la nausea, verificatasi nel 12% dei nostri pazienti; nei più giovani, contrariamente a quanto riportato in letteratura, non si verificarono disturbi sulla sfera sessuale quali perdita della libido od amenorrea. I risultati confermano quelli precedenti dimostrando che la morfina può essere somministrata per via intratecale a lungo termine senza complicanze farmacologiche importanti. I rilievi indicano che il punteggio funzionale del test relativo alla qualità di vita (QUALEFFO) migliora dopo l’inizio della terapia intratecale e tale miglioramento si conserva almeno per 12 mesi. Infine, in termini di sicurezza, i dati prededenti inerenti a somministrazione cronica di farmaci mediante sistemi di infusione totalmente impiantati sono stati generalmente buoni e l’incidenza delle complicanze verificatesi durante il nostro studio è risultata simile a quella degli altri precedenti studi. La maggior parte delle complicanze risultarono associate al catetere intratecale impiantato, specialmente il suo dislocamento dallo spazio intratecale e la dispersione di liquor. In un caso si sviluppò infezione della ferita chirurgica trattata con successo con antibiotici endovena senza necessità di rimuovere la pompa. In tutti i pazienti vi fu controllo del dolore con l’esclusivo uso della terapia intratecale.Conclusioni
Questo studio dimostra che la terapia intratecale offre ai pazienti sollievo dal dolore e recupero di una buona qualità di vita. Le complicanze e gli effetti collaterali verificatisi nel corso di un anno correlati ad una pompa impiantata ad infusione continua furono minimi e transitori. Gli Autori concludono che basandosi sul loro studio la somministrazione intratecale di oppioidi dovrebbe essere considerata come unulteriore risorsa nel trattamento del dolore correlato a fratture vertebrali osteoporotiche quando tutti i trattamenti tradizionali falliscono o risultano inadeguati.Rilevanza per la Medicina Generale
Le fratture osteoporotiche vertebrali sono di comune riscontro nella nostra pratica professionale e sono destinate ad aumentare progressivamente a causa dellinvecchiamento della popolazione.. Oltre al dolore possono causare aumento della morbilità generale, diminuzione delle capacità psicomotorie, disabilità, perdita di autonomia funzionale ed importante peggioramento della qualità di vita. Il trattamento del dolore con oppioidi orali o transdermici determina un rapido miglioramento del dolore ma il 20% dei pazienti presenta effetti avversi per lo più costituiti da nausea, vomito e vertigini od interazioni farmacologiche: in questi pazienti, ed in quelli che non rispondono efficacemente alla terapia orale o trnsdermica,con oppioidi, è opportuno che il Medico di Medicina Generale valuti questa ulteriore opzione terapeutica.Commento del Revisore
In questo studio condotto in Italia vengono esaminati gli effetti dellinfusione intratecale continua di morfina in pazienti affetti da dolore cronico da fratture vertebrali osteoporotiche che non tollerano la terapia sistemica con oppioidi a causa di severi effetti collaterali ed in cui la vertebroplastica non è indicata. I risultati, anche se provenienti da un numero limitato di pazienti, indicano che tale metodica risulta idonea non solo nel ridurre il dolore ma migliora anche significativamente la qualità di vita dei pazienti anche a distanza di un anno, senza presentare importanti complicanze ed effetti collaterali.
